基于超声指导下的预见性护理在重症患者肺实变及肺不张中的应用

赵春花，张晓静,王 洁，陈清蓉

(上海市第五人民医院创伤急救危重医学中心，上海 200240)

重症患者肺脏受累的常见表现为呼吸困难，由于长期的机械通气、镇痛及镇静，常发生肺部感染、肺实变、肺不张等并发症，导致撤机时间、住院时间延长，从而使呼吸机相关性肺炎发生率、病死率增加，严重影响患者预后及治疗效果[1]。因此，早期识别和处理肺实变、肺不张等并发症具有重要意义。目前肺部超声检查是诊断肺实变、肺不张的“金标准”，超声是一种无创、可重复的检查技术，用于诊断气胸、肺水肿、肺不张和肺实变等肺部疾病[2]。预见性护理又称为预前护理或超前护理，是指护士综合分析患者的具体病情，采取针对性的预防措施，以降低并发症的发生率，提高临床治疗效果[3]。而采取基于超声指导下的预见性护理，可有效预防肺部并发症的发生，提高治疗效果及生活质量，促进患者早日康复。因此，本文探讨基于超声指导下的预见性护理在重症患者肺实变及肺不张中的应用效果，以期为临床护理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2018年6月至2019年7月本院收治的112例呼吸衰竭患者分为观察组与对照组，各56例。纳入标准：(1)符合呼吸衰竭诊断标准，各种原因引起的肺通气或换气功能障碍；(2)海平面大气压下、静息条件下呼吸室内空气时，血氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或伴有血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg；(3)年龄≥18岁；(4)患者及其家属知情同意。排除标准：(1)存在生命体征、血流动力学不稳定等情况，影响外出检查；(2)因胸廓畸形、皮下气肿、伤口敷料等无法进行肺部超声检查；(3)胸部肿瘤患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加，并签署知情同意书。观察组中男33例，女23例；年龄56～80岁，平均(64.51±10.23)岁；急性生理与慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)评分15～20分，平均(14.28±1.51)分；重症肺炎25例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)20例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)11例。对照组中男32例，女24例；年龄54～78岁，平均(63.78±9.54)岁；APACHEⅡ评分16～21分，平均(14.43±1.52)分；重症肺炎22例，ARDS 18例，COPD 16例。2组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组血气分压、血氧饱和度比较

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1护理方法

1.2.1.1对照组 采取常规护理方法，主要以雾化吸痰、翻身拍背、体位引流为主，给予患者合理饮食、心理疏导、运动锻炼、正确用药及监测并发症等指导，并对患者进行疾病知识宣教，病房内定期消毒，保持安静整洁，确保舒适的休息环境。

1.2.1.2观察组 在常规护理基础上，实施在超声指导下的预见性护理干预，具体措施如下。(1)呼吸道管理：通过超声了解患者肺部情况，包括肺实变、肺不张、肺炎、胸水等病变。患者取仰卧位，以腋前线、腋后线为界将肺脏分为前、侧、后3个区域，以乳头平面作为上下界线。患者取坐位或侧卧位时，从后胸部沿脊椎旁线，从肩胛线到腋后线进行扫查，用于胸水的观察与监测。在了解患者病情的情况下，帮助患者翻身、拍背促进痰液排出。两手手指并拢，手背隆起，手指关节微屈，利用腕关节用力，由上至上，由外至内，规律地叩击患者背部，持续5～10 min。年纪较大、咳嗽反应差者，可在胸骨切迹上方用手指稍用力按压，使其产生刺激性咳嗽，排出痰液。痰液黏稠者可雾化吸入或机械辅助排痰；对痰液位置较深、咳嗽无力者用纤维支气管镜吸痰。(2)肺功能锻炼：根据超声的检查结果明确患者康复程度，循序渐进，进行肺功能锻炼。通过深呼吸、吹气球或呼吸训练器锻炼呼吸功能，每天5～7次。鼓励患者早期采用腹式呼吸：取半卧位，鼻腔深呼吸时，腹部隆起，屏气1～2 s，缩唇呼气，腹部回收，缓缓吹气4～6 s，呼吸深而缓。协助患者练习咳嗽排痰，深呼吸2次，屏气2～3 s，深咳3次，每天3～4次，促进肺复张。(3)病情监测及预防并发症：动态监测患者血压、体温、心率、血氧饱和度、血气指标和呼吸节律变化，超声引导下观察肺部情况，观察患者口唇是否有发绀及呼吸困难情况。若患者有发生意识模糊或呼吸困难情况，及时告知医生并配合医生处理。注重患者的口腔、鼻腔清洁，每天用生理盐水漱口，减少口腔感染，避免食物或异物堵塞，保持呼吸通畅。勤换衣物和被褥，保持皮肤清洁，勤翻身。密切做好病情观察，降低并发症的发生。(4)环境和心理护理：耐心向患者普及疾病相关知识，积极鼓励与帮助患者，使其树立信心，正确对待疾病，并及时疏导负面情绪，保持心情舒畅。根据患者的不同心理需求制定个性化的心理干预，采用聊天、听音乐、深呼吸等放松身心，保持良好的心理状态。保持室内温、湿度适宜，病房内安静、整洁、通风换气。在对患者进行治疗护理时严格按照无菌操作规程，病房定时消毒，严格控制探视人数、时间与陪护人数。(5)作息与饮食指导：叮嘱患者规律作息，保证睡眠质量，鼓励其积极锻炼，提高身体免疫力。能下床活动者，平时做适量活动，避免过度劳累；卧床不起者，指导家属协助患者被动肢体锻炼。指导患者科学饮食，多进食高纤维、高维生素、高蛋白、清淡易消化的饮食，多饮水、多食新鲜蔬果，避免油腻、辛辣刺激性食物，忌烟酒。

1.2.2观察指标 (1)观察2组患者护理前后PaO2、PaCO2、血氧饱和度(SaO2)等血气指标变化；(2)比较2组肺实变及肺不张的发生率、机械通气时间及ICU住院时间；(3)比较2组护理满意度。采用本院自制的满意度调查表，包括专业能力、服务质量、服务态度及护理效果等内容，总分100分，≥80分为非常满意，60～80分为满意，<60分为不满意。满意率=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组动脉血气指标比较 2组患者护理前PaO2、PaCO2、SaO2等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；经护理后2组PaO2、PaCO2、SaO2指标均较护理前明显改善，且观察组显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.22组肺实变及肺不张发生率、机械通气时间及ICU住院时间比较 护理后观察组肺实变、肺不张发生率分别为12.50%(7/56)、28.57%(16/56)，对照组分别为32.14%(18/56)、60.71%(34/56)，观察组肺实变、肺不张发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的机械通气时间、ICU住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组肺实变及肺不张发生率、机械通气时间、ICU住院时间比较

2.32组护理满意度比较 护理干预后，观察组总满意度[92.86%(52/56)]明显高于对照组[76.79%(43/56)]，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组护理满意度比较 [n(%)]

3 讨 论

重症患者发生呼吸衰竭主要使用呼吸机辅助通气，肺实变、肺不张是患者呼吸衰竭的常见原因，也可使部分患者撤机困难[4-5]。肺实变及肺不张导致患者呼吸困难、氧合障碍等症状，严重者可进展为肺炎。因此，在临床诊疗中早期发现肺实变、肺不张尤为重要。近年来，肺部超声的应用越来越广泛，其在评估气胸、肺实变、肺不张及肺水肿等肺部疾病中具有较高的诊断价值[6]。再配合相应的护理干预，可提高治疗效果。目前，预见性护理是现代护理发展的新观念，该护理以患者为中心，根据患者的实际情况、护理风险做出综合评估和提前预测，以疾病特点、科学化护理模式为依据，给予患者针对性、全面性的护理[7-8]。本研究旨在基于超声指导下的预见性护理，将护理工作由被动变为主动，减少并发症发生率，提高治疗效果，优化护理服务，提升护理满意度，改善患者生活质量，促进患者康复[9]。本研究结果显示，护理前2组患者的PaO2、PaCO2、SaO2等动脉血气指标差异无显著性(P>0.05)；2组护理后上述各血气指标较护理前均有所改善，且观察组的PaO2、SaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示运用预见性护理动态监测患者的生命体征和血气指标，能够实时观察病情，及早做好抢救准备，可提高治疗和护理效果，防止肺实变、肺不张发生。与文献[10-11]报道结果一致。观察组肺实变及肺不张的发生率分别为12.50%、28.57%，低于对照组的32.14%、60.71%，差异均有统计学意义(P<0.05)。可见，基于超声引导下的预见性护理用于重症患者中能够有效提高治疗效果，降低肺实变及肺不张发生率。说明采用预见性护理干预，护理人员能够重视并发症护理干预，可预先评估患者可能会出现的并发症，并采取相应的干预措施，从而降低并发症发生率，提高患者的生存质量。这与文献[12-13]的研究一致。观察组的机械通气及ICU住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明给予超声指导下的预见性护理干预可缩短重症患者的机械通气时间和住院时间，减少并发症发生，减轻患者的痛苦和经济负担。这与文献[14]的报道相似。观察组的护理满意度为92.86%，明显高于对照组的76.79%，差异有统计学意义(P<0.05)。表明通过应用超声指导下的预见性护理干预，综合分析患者病情特点，总结护理风险，有利于制定针对性的护理干预方案，提升护理效果。同时强化心理护理干预，缓解患者不良情绪，提高患者的依从性，进一步提高患者对护理工作的认可度。与文献[15]研究结果相近。超声具有无创性、无辐射等特点，对各种肺部疾病包括肺炎、肺实变、肺部肿瘤及胸腔积液等具有很好的诊断价值。超声可以为护理工作提供更多的、更详细的指导，可以协助护理人员快速接近患者病情的本质，并结合预见性护理干预给予患者更全面的护理措施。本研究结合无创性的超声与预见性护理干预，最大限度地为危重呼吸疾病患者排除痰液，增加肺脏的顺应性，有效改善患者的生活质量。同时，护理人员可以全面认识肺部疾病的病理生理学相关知识，提高知识面，并在临床实践中操作得更加得心应手。本研究在临床上具有重要的应用价值。 综上所述，通过基于超声指导下的预见性护理措施能够有效地降低重症患者肺实变、肺不张的发生率，提升血气指标，缩短机械通气时间及ICU住院时间，提高护理满意度和护理质量，促进患者早日康复，具有一定的临床推广应用价值。