超声引导硬膜外穿刺不同置管长度用于分娩镇痛的效果

王广龙，张运淳

(蚌埠医学院第一附属医院麻醉科，安徽 蚌埠 233030)

分娩疼痛可能是母亲一生中经历的最剧烈的疼痛，并且在妊娠妇女中通常是严重和持续的[1]，这种体验虽然是每个妈妈的心愿，但漫长的产程及宫缩痛让产妇承担了由此带来的痛苦和风险[2]，但分娩镇痛的出现为众多产妇带来了福音。随着分娩镇痛科普知识的大力推广及人民生活质量的不断提升，孕妇对于分娩镇痛的需求越来越强烈，其中首选的椎管内麻醉止痛方式就是硬膜外麻醉分娩镇痛，其能有效降低产妇在产程中的焦虑、恐惧心理，同时充分提升产妇分娩信心、保证顺利分娩。硬膜外麻醉分娩镇痛是通过在硬膜外间隙放置硬膜外导管，固定于后背并将其与镇痛泵连接起来进行自控镇痛，硬膜外导管长度能够显著地影响麻醉效果[3]。既往硬膜外腔留置的导管长度是通过皮肤外硬膜外导管的刻度减去硬膜外针穿刺的深度，临床上盲目置管过程中往往置管的长度要比所需要的更长，然后通过退管的方式来获得所需要的长度。过长的硬膜外导管，在硬膜外腔中扭结、卷曲、盘绕、打结和打圈[4]，而导管的纽结、卷曲、盘绕、打结和打圈会导致硬膜外腔导管的实际长度短于所需的长度。超声的出现为置管操作带来了可视性、便捷性，其不但可以识别出硬膜外腔的深度，还可实时推进硬膜外导管的放置，从而确定其所在位置[5]。超声能够确认导管硬膜外腔的位置，也能识别出硬膜外腔中线及两侧的位置[6]，在超声的实时引导下尽量使得导管在硬膜外腔正中走行，减少盘绕、扭曲，增加硬膜外导管在硬膜外腔的实际长度。以往有学者研究不同置管长度对麻醉效果的影响，但超声引导下硬膜外不同置管长度对分娩镇痛影响的研究较少，本研究拟观察超声实时引导硬膜外穿刺不同置管长度用于分娩镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年12月至2020年11月在本院产科分娩的100例产妇作为本次研究对象。采取随机数字分组的方法，分为A、B、C、D 4组，每组25例。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，均为单胎产妇，经阴道分娩、胎位正常、胎儿足月产妇。排除标准：有严重脏器疾病不宜进行硬膜外分娩镇痛的患者；多胎、早产、胎位异常者；合并恶性肿瘤、凝血功能障碍、穿刺部位感染或有脊柱结构异常的患者。孕妇及授权法定监护人签署麻醉无痛分娩知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1置管方法 A组常规穿刺置管4 cm；B组超声引导穿刺置管5 cm；C组超声引导穿刺置管4 cm；D组超声引导穿刺置管3 cm。超声引导穿刺组：将耦合剂涂于患者腰部，探头放在棘突旁1～2 cm处，探头标志指向头侧(旁正中矢状扫描)保持相同的方向，向尾部扫描识别出骶骨，骶骨与L5椎板之间为L5/S1椎间隙,L2/L3椎间隙通过向上计数确定。超声探头最终定位在L2/L3间隙上方，调整探头方向标识稍指向脊柱侧，保证超声波通过椎板最宽间隙进入椎管，使得硬膜外腔实时地显示在图像的中心，在超声探头的尾侧(指向臀部侧)2 cm处及予以2%利多卡因局麻后硬膜外针穿刺，在竖脊肌中优化进针角度，推针至硬膜外腔后，并实时观察图像分别置管[7]。

1.2.2镇痛方法 所有产妇在宫口扩张2～3 cm时左侧卧位进行L2～3穿刺，头侧置管，4组置入导管后，予以1%利多卡因3 mL，观察无明显异常后硬膜外导管固定贴敷贴，连接PCEA泵，所有PCEA泵的配药方式、背景负荷量及泵药速度一样。4组PCEA泵的配药方式均为0.1%的罗哌卡因和0.5 μg/mL枸橼酸舒芬太尼的混合液100 mL，负荷量6 mL，速度8 mL/h，自控量5 mL,锁定时间15 min，极量25 mL。分娩镇痛前对产妇进行血压、心电图、氧饱和度、胎心率实时动态监护。开放外周静脉，同时给予鼻氧导管进行吸氧(5 L/min)。

1.2.3观察指标及评价标准 (1)阻滞平面和上升节段数：观察各组硬膜外注药后15 min的最高冷感觉消失平面，用生理盐水纱布冷感觉法测试冷感觉消失平面，记下与消失点最接近的平面，以穿刺点头侧锥体为起始点来计算冷感觉消失平面上升的节段数。(2)各组产程时长：记录各组产妇第一、二、三产程时长。(3)镇痛的效果：采用VAS评分进行镇痛效果评价。0分为无痛，10分为剧痛。3分以下可以忍受；4～6分明显疼痛且影响睡眠质量；7～10分强烈剧痛患者难以忍受。记录硬膜外注药前(t0),PCEA泵运行后10 min(t1)、20 min(t2)、1 h(t3)的VAS评分。(4)折痕与异感：各组硬膜外导管置管过程中出现异感和拔出硬膜外导管后发现折痕的发生率。(5)新生儿评分：婴儿娩出后由产科医生按Apgar评分标准进行1、3 min评分。Apgar评分依据新生儿的心率、呼吸、肌张力、皮肤颜色、神经反射5项体征评分，每项0～2分。8～10分属正常新生儿；4～7分轻度窒息；0～3分缺氧、严重中毒窒息，立刻进行紧急抢救。(6)产妇不良反应发生情况：记录产妇发生恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。

2 结 果

2.1一般资料 各组产妇基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4组产妇一般资料比较

2.2阻滞平面及上升节段数 4组产妇硬膜外注药后15 min最高冷感觉消失平面中，与A组比较，B组和C组的最高冷感觉消失平面明显增高，且B组高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；D组的最高冷感觉消失平面低于A、B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。D组平面上升的节段数低于A、B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 产妇镇痛给药后15 min最高感觉阻滞平面和平面上升的节段数比较

2.3产程时长 B、C、D组产妇第一、二产程时长短于A组，D组第一、二产程时长短于A、B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。4组产妇第三产程时长比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组产妇产程时长比较

2.4镇痛效果 泵运行后各时点VAS评分低于注药前，且泵运行后A组产妇10、20 min,1 h VAS评分显著高于B、C、D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。泵运行后B、C、D组10、20 min,1 h VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 4组产妇不同时间点的VAS评分分)

2.5折痕与异感 A组的异感和折痕发生率高于B、C、D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。B、C、D组异感和折痕发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。在这3组中，随着置管长度的降低，异感和折痕发生率也在降低。见表5。

2.6产妇不良反应发生情况 B组恶心呕吐和呼吸抑制的发生率均为16.0%，进行对症处理后好转，4组产妇中以D组的恶心呕吐和呼吸抑制发生率最低，分别为4.0%和0。4组产妇的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 4组产妇异感和折痕及不良反应发生情况比较[n(%)]

2.7新生儿评分 4组新生儿出生后1、3 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 4组新生儿1、3 min Apgar评分比较分)

3 讨 论

引起分娩痛的主要因素有3种：(1)子宫规律地收缩和肌纤维强烈地撕拉；(2)胎儿压迫产道，尤其子宫下部和子宫颈，也会引起牵拉和疼痛；(3)产妇的焦虑和恐惧放大了疼痛程度[8]。第一产程的疼痛主要因宫颈扩张引起，通过内脏传入纤维传递到T10到L1脊髓阶段，随着产程进展和胎儿在产道中的下降，阴道和会阴的扩张也会产生疼痛，通过阴部神经的躯体传入纤维传递到S2～4脊髓节段。基于疼痛传至的脊髓阶段，就要求分娩镇痛的阻滞平面至少要达至T10。有研究表明，通过硬膜外腔注射10 mL的局麻药，麻醉的阻滞平面最大能上升6个节段[9]。本研究实验量和负荷量的局麻药接近10 mL,综合阻滞平面的要求和阻滞平面上升节段跨度，我们选择L2～3间隙进行硬膜外穿刺。持续的硬膜外输注可在分娩期间提供全程止痛，麻醉医生通过放置在硬膜外腔中的导管与镇痛泵连接，在分娩的过程中产妇通过按压止痛键进行自控止痛。硬膜外腔中导管位置的正确放置和硬膜外腔中局麻药能否充分地扩散是硬膜外镇痛成功起效的2个最重要因素[10]。研究表明，使用传统技术进行硬膜外置管的失败率大概在12%[11]。在当前麻醉实践中，关于硬膜外导管留置的长度存在争议，适合的导管长度能够提供充分的镇痛，过短会导致导管脱出，过长的硬膜外导管，在硬膜外腔中扭结、卷曲、盘绕、打结和打圈或截留在肌肉、韧带、关节或骨组织中[4]。适合的导管长度不但能给患者提供良好的镇痛效果，还可以避免导管因产妇分娩过程中移动导致的脱落，减少因导管过长带来的并发症。

超声成像于1980年被首次报道[12]，超声可以实时硬膜外导管插入，可以看见硬膜外针头和硬膜外导管的位置[13]。研究表明，穿刺前超声评估可以准确显示椎间隙位置、最佳插入点和进针倾斜角度、硬膜外深度和脊柱的任何解剖异常，从而提高成功率和减少盲法带来的并发症[14]。超声成像可以为成功的硬膜外麻醉提供重要的临床信息，可以提供如最宽的硬膜外间隙，从皮肤到硬膜外的深度及准确的脊柱等信息[15]。本研究硬膜外置管的长度选择中，考虑孕妇和婴儿的安全，我们采用教科书《临床麻醉学》4版中硬膜外留置3～5 cm的长度范围进行放置。在超声的选择方面，过高的频率能探测更深的组织结构，但所采图像不清晰，质量不好；过低的频率能采得高质量的图像，但其所能穿透的深度有限。为了综合两者的优点我们选择了5～7 MHz的凸面超声探头。

本研究结果显示，4组产妇的麻醉平面测试中，随着硬膜外置管长度的延长，麻醉平面和上升的节段数也逐渐升高。这一研究结论和邓胜利等[16]研究结果是一致的，同时在相同的置管深度中，B组的感觉测试阻滞平面和以穿刺点头侧锥体为起始点上升的节段数均比A组高，且差异有统计学意义(P<0.05)。这是因为超声能够确认的导管硬膜外腔的位置，也能识别出硬膜外腔中线及两侧的位置[6]，在置管的过程中使导管尽量保持在正中的位置能减少导管的盘绕。因此在同样的置管深度中，常规组和超声组相比，超声组的硬膜外腔中实际导管长度长于常规组，致使感觉测试的平面及上升节段数都高于常规组。本研究还显示，在4组产妇最高感觉测试麻醉平面和上升的节段数中以D组的感觉麻醉平面和上升节段数最低。

本研究结果还显示，4组产妇的产程时长中，超声引导的B、C、D组产妇第一、二产程时长短于A组，导致出现这种结果的原因可能有以下2种：(1)超声能够实时引导导管在硬膜外腔，取得确切的镇痛效果，使产程加快。宫缩起始于双侧输卵管附着部，以椭圆形波长从两侧向中央汇合到正中线后向子宫下部蠕动状地迅速发展，两侧的宫缩起始发展是规律性和对称性的。(2)超声可以引导硬膜外导管在硬膜外腔中的放置[17]，并尽量使得导管在硬膜外腔的中线位置，保持局麻药扩散均匀，阻滞完善，而常规组中，导管可能偏于一侧，引起单侧阻滞，从而导致宫缩不再有对称性，延长了产程的时长。而在超声组中以D组的第一、二产程时长最短，可能与其阻滞的平面高度有关。在分娩镇痛前，各组产妇的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛后，VAS评分明显降低，并随着时间的延长，评分逐渐降低。在镇痛给药后的各个时间点中，超声组的VAS评分均要低于常规组，超声引导下的硬膜外镇痛，效果更确切，止痛更充足。

产妇硬膜外导管在置入的过程中会受到膨胀硬膜外腔静脉、脂肪组织、回流的淋巴的阻碍前进，因此导管会发生变形、盘绕，从而导致不能到达实际的预期水平。同时也有研究报道，使用平片和CT的报告显示，有58%～85%的患者导管偏向硬膜外腔的左侧或右侧[18]，偏于一侧的硬膜外导管在从硬膜外腔拔出时必然导致有折痕。偏于一侧的导管并不能按照硬膜外腔中线的位置走行，与在中线前进的导管相比，偏离中线的导管可能更倾向插管位于椎间孔的硬膜外静脉或引起感觉异常，在导管的置入过程中异感发生率高达20%～40%[19]。本研究显示，通过超声实时引导硬膜外置管和拔管的过程中，异感和折痕发生率低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，且在超声组中，置管长度降低，异感和折痕发生率也在相应地降低。但D组的折痕发生率是4组中最低的，探其可能的原因：(1)超声能够清晰地识别出硬膜外腔的各组织结构，尽可能地降低插管的潜在危险；(2)超声引导下能够保证导管尽量在硬膜外腔的正中位置前行；(3)超声穿刺的定位精准保证穿刺针进针的方向，角度适宜，避免导管偏向椎旁。

综合上述可知，超声引导下置管为3 cm分娩镇痛，麻醉平面适宜，局麻药扩散均匀，能显著减轻产程疼痛，大大降低产程时长，还可使放置硬膜外导管过程中孕妇异感及折痕发生率降低，母婴结局无不良影响，孕妇呼吸循环平稳。