富血小板凝胶在经腹腹腔镜腹股沟疝修补术中的应用效果*

伍志辉，潘润华，严伟华

(广州中医药大学顺德医院普通外科，广东 佛山 528300)

腹股沟疝是普通外科的常见病和多发病，其发生率随着人口老龄化而逐渐升高，已对人们的生活质量造成影响。腹腔镜腹股沟疝修补术主要采用经腹腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)及全腹膜外的腹腔镜腹股沟疝修补术(TEP)[1]，然而，随着各大医院的普遍开展，其并发症的报道也纷纷涌现，主要包括血清肿、慢性疼痛、补片感染、补片移位、复发等[2]，其中有些甚为复杂，处理极为棘手，会给患者带来长时间的困扰，严重者危及生命，其治疗方法主要是中药外敷、穿刺引流、止痛、抗感染、二次手术等，但以上治疗措施存在防治上的缺陷问题，均为在出现并发症情况下的补救措施，且已为时已晚，对患者造成一定的生理和心理创伤。本团队初步研究发现，早期应用富血小板凝胶(PRP)在腹腔镜腹股沟疝修补术中具有多种功效，制作方法安全简单。本研究将制备自体PRP，术中喷洒于术野，通过疗效分析，观察其效果，阐明其机制，完善其方法，为提高腹腔镜腹股沟疝修补术的疗效，降低术后并发症发生率提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年6月于本院行TAPP的60例患者，将其随机分为治疗组、对照组，各30例。治疗组中男28例，女2例；年龄24～68岁，平均(40.37±1.03)岁；类型：斜疝27例，直疝3例。对照组中男29例，女1例；年龄22～68岁，平均(40.35±1.01)岁；类型：斜疝28例，直疝2例。60例患者均顺利出院，住院时间3～6 d，平均4 d。采用全身麻醉方式，所有手术均由作者同一手术组完成。术前均已签署好手术同意书及知情同意书，并获得医院医学伦理委员会的审批通过。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级：1～2级或无心肺重要脏器功能不全。排除标准：(1)复发性疝、二次手术病例；(2)出血性疾病(如过敏性紫癜、血友病等)、白血病及败血症等。

1.2仪器与试剂 PRP制血用套装(山东威高)，疝修补补片(常州康蒂娜)，腔镜用医用胶(福爱乐)，高速离心机(山东威高)。

1.3方法 2组均行TAPP，规范进行术前宣教、术前检查及手术治疗方案。治疗组PRP制作方法：术前应用PRP套装，采集自身外周静脉血50 mL，经威高离心机二次离心，分离后得到富血小板血浆，再将其按一定比例与凝血酶-钙剂混合后得到凝胶状物质即可，量2～3 mL，过程均无菌操作。按2017年版《腹腔镜疝手术指南》行TAPP，分离疝囊、放置生物补片后，将PRP喷洒于术野，使补片与组织粘连牢固。关闭腹膜、腹部微创切口，结束手术。对照组：按2017年版《腹腔镜疝手术指南》行TAPP，分离疝囊、放置生物补片后，应用北京福爱乐腔镜型医用胶(1.0 mL/支)，术中喷洒于术野，使补片与组织粘连牢固。关闭腹膜、腹部微创切口，结束手术。

1.4观察指标 (1)术后血清肿的发生率：对所有患者均于术后48 h及术后2个月进行B超复查了解血清肿发生率及分级。(2)慢性疼痛的发生率：所有患者均于术后3、6个月及1年内进行回访，评估其疼痛发生率。(3)补片感染的发生率：所有患者均于术后1周内进行回访，评估补片感染发生率。(4)费用支出差异：对所有出院患者出院费用差异进行统计。

2 结 果

2.12组术后血清肿发生率比较 治疗组、对照组术后血清肿发生率分别为6.67%、26.67%，差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.038)，见表1。

表1 2组术后血清肿发生率比较[n(%)]

2.22组术后慢性疼痛发生率比较 治疗组、对照组术后慢性疼痛发生率分别为0、6.67%(2/30)，2组比较，差异无统计学意义(χ2=2.069，P=0.150)。对照组术后3、6个月慢性疼痛发生率均为3.33%(1/30)，术后1年无慢性疼痛发生。

2.32组术后补片感染发生率 2组术后均未发生补片感染。

2.42组术后费用支出比较 治疗组、对照组术后费用支出分别为(12 940±594)、(13 350±606)元，差异有统计学意义(t=2.641，P=0.011)。

3 讨 论

TAPP是一种安全可靠、微创美观、效果更好的手术方式，随着其在临床的广泛开展，有关其并发症的报道也纷纷涌现。(1)术后血清肿是腹腔镜腹股沟疝修补术后最常见并发症，其发生率高达0.5%～78.0%[3]，主要成因是补片与前腹壁之间出现的血清样积液，其治疗方法为Ⅰ～Ⅱ型以中药外敷，Ⅲ～Ⅳ型以穿刺引流为主[3]，此治疗方案不能加速补片与腹膜、腹壁之间粘合，减少无效腔的形成，仅为术后的缓解措施。(2)术后慢性疼痛是腹腔镜腹股沟疝修补术后常见并发症，其发生率高达1%～2%[4]，主要与术中损伤神经及使用补片固定材料钉合神经相关，其治疗方法以对症止痛为主，若持续疼痛不能缓解，则需要通过手术探查松解钉合材料，此治疗方法不能针对病因减少补片固定材料的使用，仅为术后对症处理。(3)补片感染是腹腔镜腹股沟疝修补术中严重的并发症，其发生率高达7.6%[5]，其致病菌主要为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌[6-8]，主要与自身抵抗力因素、术中无菌操作不严格、引流不恰当等相关，其治疗方案以抗感染、二次手术取出补片引流为主，此治疗方法因抗感染治疗很难有效杀灭病原菌，往往治疗失败，需要行补片取出引流术。(4)疝复发是衡量腹腔镜腹股沟疝修补术是否成功的标准，其发生率达0.24%～4.70%[9-10]，主要与补片大小、缝合固定不足、术后感染等因素相关，其治疗方法是行二次手术，此治疗方法不能减少疝复发病因，仅为术后补救方式。综上所有治疗措施均是术后出现并发症情况下的补救措施，均不能在根源上防范术后并发症的发生发展，没有真正意义地做到“防患于未然”，存在防治上的缺陷问题，最终对患者造成或多或少的生理和心理创伤。

PRP在软组织局部急性创伤、慢性难治性伤口、组织骨架工程加速治愈方面发挥着重大作用[11-13]，其作用主要表现在加速创面愈合，减轻创面疼痛，减少出血、减少分泌物渗出和抗菌作用[14-15]。因此，很多学者将其应用于手术伤口以促进创面愈合，均得到满意效果，究其机制如下。(1)制作简单安全：只要采集自身外周静脉血，经离心、分离后得到富血小板血浆，再将其按一定比例与凝血酶-钙剂混合后得到凝胶状物质即可。(2)富含大量生长因子、炎性因子、抗菌多肽等[16-17]活性物质，这些活性物质的作用机制如下：①生长因子包括血小板源性生长因子BB、转化生长因子β1、血管内皮生长因子等[18]，具有促进血管和神经生成，促进细胞增殖和组织再生的生物活性，在血管内皮细胞增殖、分化和迁移过程中起重要的调控作用，促进创面快速愈合[16]；②炎性因子包括白细胞介素1、4、6等，具有促进纤维蛋白的生成从而促进伤口愈合的作用[16]，具有调控炎性反应发生、发展、重建和消退的重要作用，从而加速伤口的炎症粘连，减少组织渗出；③抗菌多肽包括血小板因子-4、趋化因子、结缔组织活性多肽、血小板碱性蛋白、胸腺素β-4、血纤维蛋白肽B、血纤维蛋白肽等，有学者研究表明，PRP对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等均具有抑制作用[17]，具有良好的抗菌作用。PRP拥有优越的治疗效果，因此，在临床上已广泛应用于骨科、烧伤整形外科、口腔科、内分泌科中的糖尿病足等创面的治疗[19-21]，均取得良好的防治效果，然而在疝外科中的研究尚少见，从理论上说，PRP所提供的安全性、黏附性、抗炎性、生长性、抗菌抑菌性恰恰正是疝外科手术所需求的。因此，PRP在疝外科中具有独特的优势。

本研究发现，PRP的一些优点及不足如下：(1)制作简便、安全，但必须注意制备过程的无菌操作。(2)术后血清肿发生率更低，与PRP的特性相关，其内大量的生长因子及一定的黏附性可促进腹膜、补片、腹壁快速愈合，相比化学医用胶，其具有生物学特性，更适合应用于术野。(3)术后慢性疼痛发生率更低，与其非化学性粘连有关，更适合应用于人体，不会产生过敏、排斥反应。PRP源于自体血浆，几乎无并发症，极少有报道因凝血酶的应用而导致凝血功能异常。(4)治疗费用相对较低，PRP费用约450元，而医用胶约750元。(5)医用胶应用方便，但PRP离体制作步骤略多，且存在污染可能。(6)术后均无复发、补片感染发生，可能与纳入病例数目不足有关，需更进一步深入研究对比。

综上所述，PRP的制作来源于自体血，具备安全可靠性，其成品呈凝胶状，可黏附于腹膜、补片和腹壁之间，起到粘合固定作用，其内的大量活性物质，可促使创面快速愈合，抑制炎性反应，减少渗出，同时具有强效抑菌抗菌作用，有利于疝术后的早期组织修复和补片粘连固定，可提高腹腔镜腹股沟疝修补术的疗效，从而减少术后并发症的发生，具有广阔的临床应用前景。