基于门诊随访模式下不同胎龄早产儿矫正1岁内神经行为发育回顾性研究

李开东，周文智，田 萍，宋 葳，吴群英

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院康复科，四川 成都 611731)

早产儿是指胎龄(GA)<37周(或259 d)的新生儿[1]，随着近年来围生医学、新生儿重症医学的不断发展，肠道外营养支持、呼吸机等辅助治疗技术的不断进步，早产儿(尤其是超早产儿)的存活率明显提高。国内外研究发现，早产儿具有机体功能、生长发育障碍或精神发育障碍潜在危险，需要积极做好神经行为发育监测及早期干预，这对促进早产儿智力发展、心理发展有着重要意义[2]。临床的长期随访也观察到，正常发育儿童在各方面的表现是平行的、相互关系并彼此重叠的，而早产儿的发育往往参差不齐、相差显著[3]。

早产儿发育迟缓普遍存在，因此早产儿的健康发育已经逐渐成为一种社会问题。如果能早期发现早产儿神经发育异常，通过早期随访干预，可充分挖掘大脑潜能，有效促进其心理、智能发育，使其尽可能回归正常儿童发育水平[4]，无疑具有重大的社会价值。本研究通过回顾性分析在定期门诊随访模式下不同GA早产儿矫正1岁内神经行为发育特征，为规范早产儿随访提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1对象 收集2019年1月至2020年12月在本科进行高危儿门诊随访的219例早产儿为研究对象。纳入标准：(1)出生GA<37周(或259 d)；(2)相关矫正月龄 Gesell发育量表资料完善者。排除标准：(1)遗传代谢性疾病；(2)先天性神经系统畸形；(3)新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、胆红素脑病等影响神经发育的疾病；(4)Gesell发育量表资料不全者。将219例早产儿按出生GA及是否定期来本科随访分为以下几组：GA为35～36+6周组，其中观察组38例(男20例，女18例，平均GA 35+6周)，对照组32例(男15例，女17例，平均GA 36+1周)；GA为32～34+6周组，其中观察组40例(男22例，女18例，平均GA 33+5周)，对照组30例(男16例，女14例，平均GA 33+2周)；GA<32周组，其中观察组44例(男20例，女24例，平均GA 29+6周)，对照组35例(男19例，女16例，平均GA 30+2周)。不同GA组中对照组与观察组性别构成和GA比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1随访及资料收集 从本科高危儿门诊随访病例中收集早产儿相关信息主要包括GA、出生体重、分娩方式、新生儿主要并发症、母孕期疾病、随访次数、早期干预情况及Gesell发育量表评估等。观察组为新生儿科出院后每月龄定期来本科随访，每次随访后均予早期干预指导，并分别于矫正年龄3、6、9、12个月有Gesell发育量表评估资料者。对照组为不定期来本科门诊随访，期间失访次数>6次，但需有矫正年龄3、12个月Gesell发育量表评估资料者。

1.2.2Gesell发育量表[5-6]评估 包括适应性、大运动、精细动作、语言、个人社交5个能区，通过计算可以得出各能区发育商(DQ)，DQ=发育年龄/矫正年龄×100(DQ>85为正常，75

1.2.3Gesell评估质量控制[5]参与评估的3名测试者均接受培训，并取得Gesell培训合格证；且测试室房间独立、环境安静、布置一致，达到测试环境标准；测试时要求患儿情绪稳定，对于状态欠佳者3 d内重复测试，取2次测量平均值。

2 结 果

2.1不同GA早产儿2组门诊随访前后Gesell各能区DQ比较 3月龄时2组间不同GA早产儿神经行为发育比较差异无统计学意义(P>0.05)；12月龄时不同GA早产儿神经行为发育观察组均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1～3。

表1 GA为35～36+6周组Gesell发育量表各能区DQ比较

续表1 GA为35～36+6周组Gesell发育量表各能区DQ比较

2.2不同GA早产儿矫正1岁内Gesell各能区DQ均值趋势线图 在定期门诊随访模式下不同GA早产儿Gesell各能区DQ均值趋势呈上升趋势，35～36+6周组上升趋势最为明显，其次为32～34+6周组，而GA<32周组上升速度平缓，即GA越大上升幅度越明显，GA越小上升趋势越缓慢，见图1。

表2 GA为32～34+6周组Gesell发育量表各能区DQ比较

A.适应性；B.大运动；C.精细动作；D.语言；E.个人社交。

表3 GA<32周组Gesell发育量表各能区DQ比较

3 讨 论

3.1定期门诊随访模式、早期干预在早产儿随访中的必要性 随着我国围生期保健技术及新生儿救治医学的进一步发展，国内早产儿存活率明显升高，但由于早产儿错过了妊娠最后3个月大脑快速增长的关键期，神经细胞增殖数量减少，树突分支、突触形成和皮质增厚等途径中断[7]，从而导致髓鞘形成受限，神经系统发育不完善，其神经行为发育与足月儿相比存在明显的差距[8-9]。同时，GA越小的早产儿发生神经行为障碍风险越高，其神经行为障碍表现多种多样，患精神疾病(焦虑、抑郁等)的概率会大大增加[10-11]，可能对生活质量和学习成绩造成严重影响[12]。

胎儿出生后2岁内是大脑发育旺盛时期，年龄越小大脑可塑性和代偿能力越强，大脑的这种可塑性意味着早期训练干预可能对大脑发育产生积极影响。例如，在针对运动障碍早期干预的猫科动物模型研究表明，在皮质脊髓束发育的早期进行干预可能获得更好的运动功能改善效果[13]。此外，有效的早期干预能为早产儿大脑提供良好的刺激，在大脑发育的关键时期促进脑细胞间建立复杂网络，通过突触连接，造就丰富的神经回路，使其潜在能力得到最大程度的发挥[14-16]。研究已证实，有效的早期干预对早产儿认知和运动发育均有积极影响，且对认知的益处可持续到学龄前[17-18]。

因此，为动态监测早产儿神经行为发育水平，提供针对性早期干预指导，定期门诊随访尤为重要。本研究显示，定期门诊随访并予早期干预指导后的早产儿在1岁内的神经行为发育水平明显优于非定期门诊随访的早产儿，差异有统计学意义(P<0.05)，这与王雪茵等[19]和李海霞等[20]的研究结果一致。此外，本研究还显示GA<32周组早产儿经定期门诊随访，并予早期干预后神经行为发育优势更明显，矫正1岁时Gesell发育量表中各能区DQ观察组均大于75分(发育临界状态)、对照组均小于75分(轻度发育落后)。由此可见，对于早产儿(尤其是GA<32周的极早产儿)新生儿科出院后应每月龄定期来门诊随访，并予早期干预指导，这样更有利于其神经行为发育，降低发育障碍的风险，降低致残率及病死率，对提高早产儿的生存质量、减轻家庭及社会负担有积极作用。

3.2定期门诊随访模式下早产儿1岁内神经行为发育趋势 本研究从均值趋势线图发现，不同GA早产儿在定期门诊随访模式下Gesell发育量表中各能区DQ均呈上升趋势，GA越大上升幅度越明显，GA越小上升趋势越缓慢，特别是GA<32周组早产儿相对更为缓慢，且矫正1岁时Gesell发育量表中各能区DQ均低于80分(发育临界状态)。由此可见，早产儿1岁内各能区发育水平与出生时GA有关，即出生时GA越大，各能区发育越好，反之，GA越小的早产儿运动发育(大运动及精细运动)、适应性、语言、个人社交能力越差，发育迟滞率越高，与张梅等[21]和黎江等[22]研究结果一致。

同时有研究表明，极早产儿的智力、运动及视觉认知发育的负面影响较其他早产儿更为明显[23]，运动发育、活力得分更低[24]。因此，对于GA<32周早产儿在临床上需给予重视，更应积极进行定期门诊随访并进行早期康复干预，必要时行康复训练，从而减少神经行为障碍的发生。

综上所述，本研究通过回顾性研究证实了定期门诊随访模式下早期干预指导对不同GA早产儿的临床价值，鉴于早产儿可能面临的各种发育问题，早产儿可用的早期干预措施存在很大差异，对这些干预手段的有效性进行评估筛选是未来研究的重点。本研究尚存在一些不足，即样本量较小、观察时间较短等，仍需作进一步的研究。