青少年型开角型青光眼滤过手术的长期临床疗效

黄洁蕾，陈翔熙，钟毅敏，徐晓宇，任丽蓉，方 蕾，刘 杏

（1.中山大学中山眼科中心眼科学国家重点实验室//广东省眼科视觉科学重点实验室，广东广州 510060；2.中山爱尔眼科医院，广东中山 528403；3.武汉大学附属爱尔眼科医院，湖北武汉 430000；4.深圳市人民医院，广东深圳 518000）

儿童青光眼是儿童最常见致盲性眼病之一，严重危害患儿的视力和视觉发育。青少年型开角型青光眼是儿童青光眼的一种类型，发病年龄在3 岁以后［1］。它以发病年龄早、眼压显著增高为特点，并主要是常染色体显性遗传。青少年型开角型青光眼与迟发型原发性婴幼儿型青光眼及其他儿童期青光眼不同，不表现为眼球的增大、角膜直径的增大、角膜Haab’s 线或其他眼前节的异常［2-4］。青少年型开角型青光眼的治疗与原发性开角型青光眼的相似，但青少年型开角型青光眼对药物反应比原发性开角型青光眼差，文献报道约83%的青少年型开角型青光眼患者需行手术治疗［2，5］。滤过手术是治疗青少年型开角型青光眼的主要手术方式。本研究对青少年型开角型青光眼行小梁切除术联合MMC，并对其疗效进行了较长期的观察。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2000 年1 月至2014 年5 月在中山大学中山眼科中心青光眼区由同一教授确诊并行手术治疗的青少年型开角型青光眼患者。本研究经患者知情同意，并获得本院伦理委员会批准实施。

1.1.1 纳入标准 ①符合青少年型开角型青光眼诊断标准：发病年龄在4～30 岁之间，眼压升高大于21 mmHg 并出现青光眼特征性眼底视神经损害或视野损害，房角开放，排除任何可能引起以上变化的其他原因；②使用最大量降眼压药物眼压无法控制者；③18 岁以内（包括18 岁）于我院首次接受手术治疗；④随访时间＞1年；

1.1.2 排除标准 ①既往行任何眼内手术或激光治疗者；②随访时间＜1年。

1.2 手术方法

所有患者均行小梁切除术，所有手术均由同一教授施行。

小梁切除术：以角膜缘为基底作结膜瓣，剪开球结膜；在12：00方位作一约4 mm×3 mm 大小、1/2厚度的长方形巩膜瓣；瓣下根据筋膜囊厚度放置MMC（丝裂霉素C），浓度为2 mg/7 mL～2 mg/6 mL，时间3 min；用大量BBS 液冲洗后，做前房穿刺口，在深层巩膜床上做两个相距2 mm 放射状垂直巩膜切口，切除2 mm×1 mm 角膜小梁组织；切除周边虹膜；间断缝合巩膜瓣及结膜瓣。放置或不放置调整缝线。术后常规应用泰利必妥眼液、百力特眼液滴眼每天4 次，持续1 个月，根据眼压、滤过泡情况拆除可调整缝线。

术后第1 个月内每周复查1 次，1 个月后每个月复查2次，3个月后每1～2个月复查1次，1年后每半年随访1次。

1.3 检查项目

术前检查及术后复查项目包括视力，眼压，眼前段情况，滤过泡形态及是否渗漏，杯/盘比，眼轴，视野，屈光度；记录是否有手术并发症；是否需要用局部降眼压药物及其数量；是否需要行再次手术治疗及手术类型。

1.4 手术疗效判定方法

不用或仅用局部抗青光眼药物且不用再次手术，眼压≤21 mmHg，且未出现严重并发症（无光感、视网膜脱离、眼内炎、眼球萎缩）作为手术成功标准。其中不需用局部抗青光眼药物者为完全成功，需加用局部抗青光眼药物者为条件成功。

1.5 统计学方法

采用SPSS（SPSS for Windows，version 20.0，SPSS，Chicago，IL，USA）统计学软件进行统计分析。采用Kaplan-Meier 生存分析法分析患者手术成功率，Log-Rank 检验法比较不同手术年龄之间的手术成功率。采用配对t检验或配对秩和检验比较术前术后眼压、杯/盘比、眼轴、视野、视力及屈光度差异。采用卡方检验比较不同手术年龄术后患者需用降眼压药物数目及出现手术并发症眼数。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

31 例（55 眼）青少年型开角型青光眼患者中，男14例25眼，女17例30眼。发病年龄［10.65±4.33（4～18）］岁。

55 眼全部行小梁切除术。手术年龄［12.58±4.43（4～18）］岁。术后随访时间［50.33±39.80（12～169）］个月。6 岁以内（包括6 岁）行手术者有3例6 眼，7 岁～12 岁行手术者有12 例22 眼，13 岁～18岁（包括18岁）行手术治者有16例27眼。

2.2 手术成功率

2.2.1 手术前后眼压比较 所有患者术前眼压为［37.04±11.43（21～67）］mmHg，术后末次随访眼压为［15.97±6.68（7～37）］mmHg，术后眼压比术前明显降低（t=12.254，P＜0.001）。6 岁以内（包括6 岁，6 眼）行手术者术前眼压为［34.37±8.55（22～46.6）］mmHg，术后末次随访眼压为［16.01±5.75（7～36）］mmHg，术后眼压比术前明显降低（t=2.973，P=0.031）。7 岁～12 岁（22 眼）行手术者术前眼压为［37.28±10.69（23～61）］mmHg，术后末次随访平均眼压为［16.91±6.91（9～37）］mmHg，术后眼压比术前明显降低（t=6.774，P＜0.001）。12 岁以上（27 眼）行手术者术前眼压为［35.11±12.22（21～67）］mmHg，术后末次随访眼压为［17.11±7.43（7～37）］mmHg，术后眼压比术前明显降低（t=6.353，P＜0.001）。

2.2.2 手术成功率分析 通过Kaplan-Meier 生存分析得出所有患者术后第1、3、6 年手术完全成功率分别为92.7%（55 眼）、70.4%（24 眼）、42.6%（11眼）（图1）。术后第1、3、6 年手术条件成功率分别为92.7%（55 眼）、81.0%（24 眼）、81.0%（11 眼）（图2）。在手术成功眼中，需要局部用降眼压药物的有16 眼，其中用1 种药物13 眼，用3 种药物3 眼。加药时间中位数为术后10（0.67～84）个月。

图1 青少年型开角型青光眼患者手术完全成功率K-M生存分析曲线图Fig.1 K-M survival analysis curve of complete success rates of surgery in juvenile open angle glaucoma

图2 青少年型开角型青光眼患者手术条件成功率K-M生存分析曲线图Fig.2 K-M survival analysis curve of conditional success rates of surgery in juvenile open angle glaucoma

将不同手术年龄行手术治疗的青少年型开角型青光眼手术条件成功率用Log-Rank 检验比较（图3），结果显示手术年龄≤6 岁患者手术条件成功率比手术年龄（7～12）岁及手术年龄（13～18）岁者低，差异有统计学意义（χ2=14.972，P＜0.001；χ2=12.873，P＜0.001）。

图3 青少年型开角型青光眼不同手术年龄手术条件成功率K-M生存分析曲线图Fig.3 K-M survival analysis curve of conditional success rates of surgery at different ages in juvenile open angle glaucoma

2.2.3 手术前后相关参数比较 将青少年型开角型青光眼手术前后C/D值、眼轴长度、视野MD值进行比较，结果显示手术前后C/D 值、眼轴长度、视野无明显改变（表1）。

表1 总体手术前后C/D值、眼轴、视野MD值比较Table 1 Comparison of overall preoperative and postoperative C/D ratio，axial length，MD value of visual field

2.2.4 手术前后视力与屈光度比较 手术前后配合视力检查的共55 眼，将视力进行LogMar 视力换算，平均裸眼视力术前为0.20（0.025～0.70），术后为0.10（0.005～0.50），两者比较差异无统计学意义（Z=-0.606，P=0.545）。

手术前后配合屈光度检查的共40 眼，平均屈光度术前为-3.25（-8.69～-0.50）D，术后为-3.75（-9.13～-1.43）D，两者比较差异无统计学意义（Z=-0.332，P=0.740）。

2.2.5 手术并发症分析 所有患者未出现滤过泡炎、眼球萎缩等严重并发症。其他并发症见表2。

表2 术后并发症Table 2 Postoperative complications ［n（%）］

3 讨论

小梁切除术是青少年型开角型青光眼的主要手术方式，在既往的文献报道中成功率在50%-83.7%［5-7］。Pathania 等［7］回顾分析了41 例（60 眼）10～35 岁青少年型开角型青光眼行单纯小梁切除术手术疗效，术后第1、3、5 年手术完全成功率分别为92%、89%、80%，条件成功率分别为100%、98%、96%。Nash 等［8］的研究中报道了平均年龄7.20±6.20 岁的儿童及青少年青光眼患儿行小梁切除术联合MMC 手术疗效，术后18 个月手术条件成功率为38.1%，术后36 个月为33.3%。本研究对31 例（55 眼）4～18 岁的青少年型开角型青光眼行小梁切除术联合MMC 手术疗效进行分析，术后第1、3、6年完全成功率分别为92.7%、70.4%、42.6%，条件成功率为92.7%（55 眼）、81.0%（24 眼）、81.0%（11眼），术后成功率随时间降低，略低于Pathania 等［7］的成功率，但高于Nash等［8］报道的成功率。成功率低于Pathania 等的原因主要与本研究中的研究对象年龄更小有关，而Nash 等［8］的研究中还纳入了3岁以下的儿童青光眼，导致其手术成功率进一步下降。滤过手术失败的原因大部分归因于伤口的修复与滤过泡的疤痕化，而年龄越小的患者有着比年龄大的患者更强的修复能力。本研究中患者年龄均在18 岁以下，且12 岁以下患者超过一半，而Pathania［7］报道患者年龄均在10岁以上。本研究的患者大部分年龄较小，且有6 岁以下的，术后滤过泡的维护非常困难，这可能是导致本研究中完全成功率较低的主要原因。此外，我们对不同年龄的青少年型开角型青光眼手术成功率进行分析，发现手术年龄≤6 岁者手术成功率低于年龄＞6 岁者。这说明在青少年型开角型青光眼患者中，手术年龄、发病年龄越小，小梁切除术手术成功率越低。虽然本组患者的完全成功率较其他学者的低，但6 年的条件成功率仍达到81%，说明小梁切除联合术中MMC的应用适用于青少年型青光眼。

滤过手术中抗纤维化药物的使用在儿童患者上是否利大于弊仍存在争议。Yalvac等［9］比较了小梁切除术联合MMC 与单纯小梁切除术的疗效，发现15～40 岁的青少年型青光眼患者（24 眼）行单纯小梁切除术完全成功率为75%，而应用了MMC 的患者（20眼）手术成功率提升到90%，且两组间手术并发症没有明显统计学差异，因此Yalvac认为小梁切除术联合MMC 手术疗效更佳。而Tsai 等［4］的研究却认为小梁切除术联合MMC 与单纯小梁切除术手术效果无差异，他们对10～30 岁的青少年型开角型青光眼患者进行研究，其中行小梁切除术联合MMC 的15 眼术后3 年累积成功率为73%，行单纯小梁切除术的29眼术后3年累积成功率为68%，两者比较差异无统计学意义，而小梁切除术联合MMC 的患者术后更容易出现低眼压性黄斑病变，因此Tsai 认为青少年型青光眼行单纯小梁切除术的效果优于行小梁切除术联合MMC。Yalvac 等［9］与Tsai 等［4］的研究都是回顾性分析，仍然不能很好证明小梁切除术联合MMC 与单纯小梁切除术哪种手术疗效更好。我们的研究中所有患者均行小梁切除术联合MMC，术后眼压明显下降，C/D 未见明显增大，眼轴未明显增长，术后第一年完全及条件成功率均为92.7%，手术成功率较高。术后主要的并发症为一过性浅前房，但通过散瞳、抗炎、滤枕加压等保守治疗可自行恢复。术后有1 眼出现滤过泡渗漏，行滤过泡修补术后可恢复，未出现眼内炎、低眼压性黄斑病变等并发症。我们认为，通过恰当的术后处理，可以减少小梁切除联合MMC 术后并发症的发生及并发症对患者视功能的影响，减少手术失败率。

本研究结果表明小梁切除联合丝裂霉素C 是治疗青少年型开角型青光眼一种较为安全、手术疗效较高的手术方式。但本研究是回顾性研究，未与单纯小梁切除术进行随机对照研究，存在一定的缺陷。究竟MMC 对青少年型青光眼施小梁切除术是否能提高手术成功率有待于前瞻性、大样本、随机对照研究。