Flow-through股前外侧穿支皮瓣修复断肢再植创面的围手术期护理

文淑君，陈月琴，王强，巨积辉

（苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 215104）

随着现代社会的高速发展，工业、交通及建筑业的进步，意外事故引起的高能量肢体创伤逐年增多，除肢体损伤严重外，常伴有合并伤，临床处理比较棘手，再植术中及术后常遗留创面，临床报道的修复方法较多[1-3]。2016年8月-2018年8月，我院行Flow-through股前外侧穿支皮瓣修复断肢再植遗留创面9例，给予科学而全面的围手术期护理，效果显著，再植肢体及皮瓣均成活，现将围手术期护理经验做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男7例，女2例：年龄18～50岁，平均40岁。致伤原因：机器绞伤2例，机器轧伤1例，挤轧伤1例，交通事故伤5例。修复部位：前臂2例，肘部1例，踝部3例，小腿3例。创面内肌腱与骨质外露。创面大小：13.0 cm×7.0 cm～25.0 cm×12.0 cm。其中3例断肢再植术中急诊行Flow-through股前外侧穿支皮瓣修复；6例断肢再植术后遗留创面，二期行Flow-through股前外侧穿支皮瓣修复，二期修复时间2～5周。

1.2 围手术期护理

1.2.1 术前护理

⑴心理护理：由于患者创伤严重，常有严重的精神紧张，易对手术的效果产生忧虑。该组患者是家庭主要劳动力，对功能恢复有着强烈愿望，并对伤后就业、家庭问题等有心理负担。护理人员需在充分理解患者心情之后，运用有效的沟通技巧，倾听患者的陈述，使患者的负面情绪得到宣泄。正确引导患者调节情绪，告知拟行的手术、麻醉方式，通过一些相似病例的成功案例来缓解患者的不良情绪，并获得患者及家属的信赖，建立良好的护患关系。常与家属沟通，共同做好患者的心理护理。

⑵术前评估及处理：高能量损伤致四肢离断患者，除肢体损伤严重外，常因血容量不足引起休克，甚至伴有其他部位如胸腹部、头颅等重要器官的损伤。此类患者急诊就诊时，立即开通绿色通道，直接进入急救流程环节，缩短挂号、检查时间，以最快的速度救治患者。护士在接诊时，应根据患者的意识、面色、血压、脉搏、呼吸、出血量、肢体末梢等情况迅速评估伤情[4]，并立即给予氧气吸入、心电监测、血氧饱和度监测，开放静脉通路；积极配合医生采集血标本、包扎止血，评估患者生命体征平稳后紧急送入手术室，进行手术治疗。本组有6例行择期手术治疗，切取皮瓣会造成二次创伤，因此在术前应注意做好各项检查，备血以预防低血容量。

⑶术前准备：本组行Flow-through股前外侧穿支皮瓣修复创面时，为了皮瓣的顺利切取，缩短手术时间，术前将超声多普勒穿支点定位作为常规检查，并明确供受区的备皮范围及皮肤状况。择期手术的前1周对供受区皮肤早晚用温水彻底清洗，每次按摩10 min，促进血液循环，改善皮肤及血管条件[5]。

1.2.2 术中护理

⑴提供良好的手术环境：手术室配有温湿度计，随时评估室内的温湿度并进行调节，满足患者身体舒适的需要。手术室温度以保持22℃～24℃为佳，湿度以50%～60%为宜。保持手术室的无菌环境，减少人员的进出，手术间的门保持关闭状态。手术过程中，护士应尽量为患者创造安静舒适的环境。

⑵病情观察：Flow-through股前外侧穿支皮瓣手术是复杂而又精细的显微外科手术，手术时间较长，配合医生使用止血带。护士密切观察患者的生命体征变化及肢体的末梢血液循环情况，出血量较多的患者，根据医嘱进行输血治疗，完善输血治疗记录单，观察有无输血反应。

⑶营造温馨舒适的心理环境：在进行技术操作前，耐心向患者解释，运用语言技巧，帮助患者正确认识手术，热情沉着、严肃认真的工作态度可使患者产生安全感、信赖感，保障手术顺利完成。

1.2.3 术后护理

⑴一般护理：病房应保持安静、舒适、空气新鲜，室内温度保持在20℃～25℃，抬高患肢30°～45°[6]，以促进血液的回流。为了利于观察血液循环和局部保温，用40 W的烤灯持续对局部进行照射一周，距离一般在30～40 cm，告知患者及家属不可随意调节灯烤距离及位置，过近有致灼伤的危险，严禁寒冷刺激。需卧床制动一周，使用气垫床，协助患者使用坐便器。切忌患者及他人在室内吸烟，以免引起血管痉挛，诱发血管危象。

⑵监测全身状况：密切观察生命体征，术后予心电、血氧饱和度监测及积极补液等对症支持治疗。评估患者创伤及术中出血量，即使术前、术中已补充血容量，因手术创伤失血可使有效循环血量减少，因此仍要密切监测及补充血容量[7]。对患者护理时需要严密观察意识状态，面、甲床、口唇的颜色、敷料包扎的术区渗血情况。大量输血的患者注意输血的并发症，及时查看检验报告单，发现异常及时报告床位医生。应在床边进行交接班，详细交代患者的病情及异常情况，并做好记录。

⑶观察再植肢体及皮瓣血运：再植肢体及皮瓣术后48 h最易发生动脉供血不足或静脉回流不畅，因此遵医嘱每0.5～1小时观察一次。正常情况下皮瓣皮色红润，皮温较健侧稍高，毛细血管回流试验良好，切口有鲜红色的血液流出。如发现皮肤苍白、皮温降低、毛细血管回流消失、切口无流血，则反映动脉血管出现危象，常是由于血管痉挛或血管吻合口出现栓塞所致。应立即报告医生，遵医嘱使用抗痉挛药物，解开敷料，解除压迫。如血液循环仍未好转，则行动脉危象探查。若皮瓣由红润变成暗红色，皮肤张力高，毛细血管回流消失，皮温逐渐降低，切口流出的血是暗红色的，则反映静脉血管危象，影响皮瓣的成活，解除压迫，必要时行手术探查。本组1例及时发现术后皮瓣静脉回流不畅，予皮瓣切口放血，用生理盐水稀释的肝素钠棉球湿敷，密切观察，术后皮瓣顺利成活。

⑷用药护理：①观察抗感染、抗凝、抗血管痉挛药物的疗效及不良反应。肢体离断时，污染较重，加之Flow-through股前外侧穿支皮瓣手术时间长，应使用抗生素，预防感染。使用前详细了解患者有无过敏史，执行皮试医嘱，注意观察皮试结果。因患肢及对侧供区下肢均需局部制动，创伤术后也易出现促凝状态，医生使用低分子量肝素联合阿司匹林口服行抗凝治疗，应注意观察有无黏膜、牙龈出血及胃肠道反应，注意查看凝血检验报告单，如果患者出现出血反应，立即报告医生；②Flow-through股前外侧穿支皮瓣修复断肢再植创面手术时间长，疼痛给患者身心带来了焦虑，也会促进儿茶酚胺和其他应激激素释放，引起血管痉挛。使用自控镇痛泵，在达到有效镇痛作用的前提下，也可保持血管扩张，防止血管痉挛。需观察患者有无出现头晕、恶心等药物反应，还要做好对镇痛泵导管的维护，保持通畅。

⑸下肢深静脉血栓的预防：本组患者创伤重，植皮面积大，供区肢体制动，加上需卧床一周左右，经caprini评分均属于DVT高危人群。根据有关报道[8]，术后早期活动已成为快速康复理念中的一个重要干预环节，护士应尽早协助术后患者进行功能康复训练以预防下肢深静脉血栓形成。健侧肢体术后即可进行屈膝、抬腿运动，预防深静脉血栓的形成，又可促进全身的血液循环，利于伤口愈合。协助患者床上翻身，每2小时一次协助患者进行从下至上、由外到内的拍背，预防坠积性肺炎。麻醉清醒后即可进行股四头肌静力收缩运动及踝泵运动，训练次数以不疲劳为宜[9]。术后麻醉期过后1～2 d即指导患者行健侧肢体股四头肌等长收缩训练，10～20次/组，每日3组[10]。功能训练循序渐进，由逐渐被动活动到主动活动。手术后的早期活动可使肢体功能快速康复，促进血液循环，避免深静脉血栓形成的这一严重并发症。

⑹卧床排便训练：因Flow-through股前外侧穿支皮瓣修复创面的手术需要，术后需绝对卧床一周，可能导致患者难以在床上解出大便，术前需训练患者卧床排便。指导患者多进食清淡易消化的食物，保持大便通畅。

2 结果

本组9例再植肢体及皮瓣均成活。1例因术后发现皮瓣静脉回流不畅，予皮瓣切口放血及湿敷处理，皮瓣顺利成活。9例随访6～24个月，平均12个月，经超声多普勒检查血管远近端吻合口均通畅，血流正常，再植肢体及皮瓣血运良好，皮瓣质地良好；2例外形臃肿，术后1年行皮瓣修整术；7例外形满意。大腿供区遗留线性瘢痕，无红肿、破溃，下肢功能正常。

3 讨论

断肢再植术中为尽量保留肢体长度，难免会遗留伴主干血管缺损的创面[11]。我院利用Flow-through股前外侧穿支皮瓣修复以上创面。在修复创面的同时，通过皮瓣携带的源血管与受区主干血管吻合，恢复了断肢血供，同时予皮瓣覆盖创面。该手术不仅考验医生的显微外科技术，科学而全面的围手术期护理也是保证Flow-through股前外侧穿支皮瓣修复术成功的重要部分。除了要根据手术特点完善好术前准备、加强心理护理、严密监测患者的生命体征、保证患者的生命安全外，还应做好专科护理。如观察再植肢体及皮瓣血运情况并及时记录，降低血管危象发生，对使用药物的不良反应做好健康宣教及处理，早期指导患者进行被动及主动的功能训练，不仅可减少患者的并发症，还可促进患者早日康复。

3.1 积极的抗休克护理

高能量损伤致肢体离断，首先要对患者进行严密的全身检查，不应因肢体离断而忽略了危及生命的损伤。如患者出现面色苍白、肢体湿冷、出冷汗、脉搏加快、脉压差减小、烦躁不安等休克的表现，应迅速进行抢救。立即建立静脉通路，遵循先晶后胶、先盐后糖的原则快速输注液体，补充血容量。配合医生有效止血，局部加压包扎，如局部加压包扎不能止血时，可使用止血带止血，需记录使用时间，每小时放松一次。经评估可耐受麻醉手术后再实施手术治疗，积极做好术前准备。术后处理时，应密切观察患者的生命体征，静脉通路、尿管等是否通畅在位，有无低血容量的表现，关注实验室检查结果。伤口处的敷料包扎松紧度是否适宜，过松易出血，过紧易影响再植及皮瓣的血运。

3.2 做好专科护理

定期观察再植肢体及皮瓣血液循环的变化，掌握动、静脉危象的表现，及时发现血运的变化报告医生，尽早采取措施，是再植肢体及皮瓣成活的关键。发生动脉危象时，遵医嘱使用抗痉挛药物，解开敷料，解除压迫，如若血液循环未好转，则行动脉危象探查，做好急诊手术的术前准备，并给予患者心理指导。发生静脉血管危象时，影响皮瓣的成活，解除压迫，必要时行手术探查。本组1例及时发现术后皮瓣静脉回流不畅，予皮瓣切口放血，用生理盐水稀释的肝素钠棉球湿敷，密切观察，术后皮瓣顺利成活。对医嘱需要湿敷的患者，将肝素钠稀释后浸湿的棉球，分成与切口大小适宜，干湿度以不拧出液体为宜放置于切口上。棉球太干，起不到湿敷的作用，棉球太湿会将切口表皮浸泡变色，影响血运的观察。动作宜轻柔，以免增加患者的疼痛不适，尤其是夜间操作时，患者处于睡眠休息状态，要做到“四轻”，即走路轻、关门轻、动作轻、说话轻。注意无菌操作，专人专盘，避免交叉感染，注明好患者的姓名及床号，注明无菌盘的铺盘时间及失效时间。无菌盘的有效时间是4 h，注意及时更换。

3.3 术后并发症的预防

由于患者因创伤行手术治疗，注意力全部集中在手术是否成功，术后只关心伤口的愈合和功能的预后情况，对于手术后可能出现的严重并发症认识不够，容易放松警惕。因此术后应对患者行健康宣教，重视并发症，并告知处理方法。⑴行再植及皮瓣移植患者，需卧床制动一周，协助患者每2小时翻身一次，使用气垫床，预防压疮的发生；⑵接受手术再植及皮瓣的患者在术中的失血量较多、受到的创伤较大，术后需要长时间的卧床，因此其较易并发血栓栓塞性疾病。告知患者功能训练的重要性，卧床期间，需配合护理人员进行早期的功能训练，健侧肢体需伸屈活动时，以不牵动伤口疼痛为宜，制动肢体可行肌肉的收缩训练，设计完成计划的工作量表，记录每日完成的次数及时间。应及时提醒患者进行功能训练，并配合机械气压治疗，积极预防深静脉血栓的形成。下床活动前，常规行下肢血管彩超检查，判断有无血栓形成。如发现血栓形成，则配合医生行溶栓治疗。下床后，活动应循序渐进，促进肢体尽早恢复功能，早日回归社会；⑶遵医嘱使用预防感染、抗凝、抗痉挛、止痛药物时注意观察药物的不良反应及效果，及时汇报医生，避免产生严重的并发症。

总之，本组采用Flow-through股前外侧穿支皮瓣修复断肢再植遗留创面的9例患者再植肢体及皮瓣均成活，除了要求术者必须具备娴熟的显微外科技术外，做好充分的术前准备、密切观察全身状况、定期观察再植肢体及皮瓣血液循环的变化、及时发现和处理血管危象、防治可能发生的并发症亦是手术成功的关键。