OSCE在新建三级医院化疗护士岗位准入中的应用研究

龚木云 李晶 付菊芳 程晔

深圳大学总医院是由深圳市人民政府全额投资兴建的三级综合医院，规划总床位2 000 张，作为深圳大学第一所直属附属医院，承担着教学任务。医院于2018年6 月27 日正式运营，2018 年7 月护理部开始接收全日制应届本科毕业生进行规范化培训。在肿瘤诊疗技术日益更新的现实面前，对化疗护士提出了更高要求，需要化疗护士掌握更高的专业知识、技能和核心能力[1-3]，为肿瘤化疗患者提供专业、安全的护理，具有很强的专科性，而在肿瘤专科工作的护士在校学习、岗前培训中较少涉及到化疗药物及护理相关知识的培训[4]。OSCE[5]模式又称客观结构化临床技能考试，这种模式可以利用多个不模拟场景对护理人员进行专业技能考核，并选择多个站点保证护理人员的技能水平得到综合提高[6-9]。现将研究成果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年10 月—2021 年3 月，选取我院经过两年规范化培训（2018 年8 月—2020 年7 月）后于2020 年8月定科在呼吸、消化、血液、肿瘤、普外、肝胆、胸心外、泌尿外、妇科等9 个收治肿瘤学科患者病区的2018级应届本科毕业生中的38 名女护士。在开展OSCE 模式考核之前，即2020 年10 月针对38 名护士进行一次患者满意度调查、理论考核、操作考核。

1.2 研究方法

1.2.1 病历设计

根据化疗护士工作岗位及肿瘤专科护理工作特点，同时采用德尔菲法[10]对院内资深肿瘤及危重症专科且经过系统OSCE 培训的护士长进行访谈，确定考核知识点，设计案例，要求为肿瘤化疗常见案例，且难度适中，经过2 轮讨论确定最终病历。

1.2.2 SP 的选取

由我院具有化疗专科工作经验6 年及以上的护理老师承担SP，对模拟SP 的老师进行统一培训，确保SP 的同质化，SP 模拟患者在住院期间进行化疗过程的场景。

1.2.3 制定考核标准

根据访谈内容并查阅相关文献制定评分标准、考核方案，并与访谈护士长进行集中讨论和修改，最终确定评分标准及考核方案。

1.2.4 站点设置

站点设置见表1。所有站点均设置标准化病人，考站内所有无创性操作通过标准化病人完成，侵入性操作在模拟人身上进行，每个站点考核均为100 分。第一站，被考核人员通过对SP 进行健康史采集、身体心理评估，提出首优护理问题，列出主要护理措施。考核关键点为健康评估能力、交谈技巧、案例分析能力、病情观察能力、应变及问题处理能力等。第二站，化疗药物的使用与观察。根据医嘱开具的化疗方案内容判定药物相应的刺激性种类（普通药物、强刺激剂、发泡剂）、配伍禁忌、出现副作用如何进行护理、使用过程中应重点观察的内容，及如何做好职业防护[11-13]。主要考核知识点为观察被考核人员对化疗药物知识的掌握程度。第三站，输液工具的选择与运用。在判断出化疗药物的刺激性种类后，被考核对象需作出判断，使用何种输液工具，及根据SP身上输液工具出现相应的并发症或问题进行处理。第四站，输液仪器操作与使用。根据医嘱、患者的病情变化合理选择输液仪器（输液泵、注射泵、便携式化疗泵等）调节输液速度、总量等，关键考核点为对输液泵、注射泵、便携式化疗泵的各种情况下的使用技巧掌握情况及突发情况的处理，便携式化疗泵连接技巧、延长管固定方法，使用期间注意事项等。第五站，健康教育。主要考核点为观察被考核人员对化疗期间、化疗后的饮食、运动、输液工具维护与观察及其它等注意事项及健康教育内容的掌握。

表1 站点设置

1.2.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计处理。计量资料以（）表示，计数资料以例（%）表示；采用单样本t检验比较培训前、培训后规培护士的理论成绩、操作考核成绩、满意度调查的差异，采用卡方检验比较培训前及培训后PICC 堵管发生率、导管相关血流感染发生率、发泡剂化疗药物外渗发生率、其他类化疗药物外渗发生率之间的差异,水准为α=0.05，以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

各站点考核成绩及分布情况见表2。表2 表明，被考核人员的平均得分为81.51 分，达到良好以上；考核分数变异的标准差为6.40 分，对被考核人员综合能力有一定的区分度，表明本次OSCE 模式考核能较好地反映被考核人员综合能力的真实情况。

表2 表明，所设置的5 个站点中，每个考核站点的被考核人员成绩基本呈正态分布，说明本次考试设计较为合理。

表2 各站点考核成绩分布

5 个站点系统培训考核3 个月后再进行一次理论考核（知识点相同，题目不同）、操作考核（项目与之前相同）及患者满意度调查（只针对38 位被考核人员的满意度调查），将两次考核成绩及满意度调查结果进行前后对比（见表3），发现系统培训后的理论、操作考核成绩、满意度调查分数均明显较培训之前的高。同时将化疗专科护理质量指标进行培训前后对比，见表4。

表3 OSCE 考核前后理论、操作技能、满意度进行比较（分，）

表3 OSCE 考核前后理论、操作技能、满意度进行比较（分，）

表4 化疗专科护理质量指标前后对比

3 讨论

3.1 新建公立三级医院护理团队建设面临的挑战

在新建公立三级综合医院中，面临着种种现实问题，如护理队伍年轻，缺少传帮带和文化传承[14-15]；因学科建设需要不断新开护理单元，护理人员会被临时借调支援导致不能立马回归专业；有护理工作经验的人员招聘困难；护理人员层级建立与使用困难；成熟教学培训体系的建立过程漫长；护理质控体系建立周期长；工作流程需要不断磨合和调整；信息系统不稳定等。任何一项挑战都会阻碍护理工作质量的提升，对确保患者安全造成一定影响，因此开展岗位准入很有必要。

3.2 化学治疗护士职业素养的重要性

化学性治疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一，在临床应用广泛。化学性药物是一种细胞毒性药物，具有一定的毒性、致畸性、致癌性，在杀死肿瘤细胞的同时，对正常细胞也有一定程度的损伤，造成患者发生各种各样的不良反应[16]。护士的业务水平和能力直接影响到患者的安危[17]，如果因输液工具选择错误、护士操作不当或者其它意外等导致化疗药物尤其是发泡剂类化疗药物外渗等突发状况，将会给患者造成极大地痛苦，增加患者的就医经济、心理负担。化疗患者需要更加细心、专业、精致的护理，而且具有很强的专科性，在肿瘤专科工作的护士在校学习、岗前培训中较少涉及到化疗药物相关知识的培训[4]，护士处理不好工作流程、不按规范操作、不熟悉仪器设备的操作使用技巧、对静脉导管维护操作不掌握或不按规范进行、不懂得化疗药物给药顺序、没有按要求给患者进行健康教育等将给患者带来不好的就医体验，甚至可能对化疗患者造成化疗药物外渗、身体功能脏器损伤等不可逆的影响，增加患者经济负担或心理压力，加剧护患矛盾。

3.3 传统培训考核模式弊端

传统岗位准入考核模式主要是对着模拟假人进行操作训练，没有与患者互动环节，存在注重形式、轻实效等现象，不能有效激发护士对岗位的知识、技能学习的主动性和积极性，不能与临床实践有机结合，而培训结束后在临床进行实操的过程中患者病情或护士遇到的各种临床突发状况不可能按照培训时假定的情况发展，在这种情况下护士就可能会不知所措，而且护士在主动发现问题、分析问题及解决问题的能力上有较大的欠缺。

3.4 OSCE 模式考核效果

OSCE 考核能客观体现被考核人员临床护理能力的现状与不足，具有准确性、客观性和高效性[18]，能有效避免传统考核方式的局限性。将OSCE 应用在化疗护士岗位准入培训考核中，通过标准化病人评估和训练被考核人员的病情评估能力、临床操作能力、临床思维能力、评判性思维能力及应变能力。分析本研究结果表2 发现，健康评估考核70 分以下8 名，占21.05%，化疗药物的使用与观察70 分以下7 名，占18.42%，护士对病情评估、应急处置能力、化疗药物知识使用与观察能力还有待进一步提高，输液工具的选择与运用、输液仪器设备操作与使用及健康教育都能达到60 分以上，70 分以上占2/3 以上。这与目前我院多数科室岗位准入施行传统考核模式有关。观察表3 发现，进行OSCE 考核模式后，38 名被考核人员的理论知识、操作技能、满意度都较考核前显著提高，侧面说明被考核对象对于化疗护士应掌握的专科知识、专科操作技能及其他专科核心能力都较干预前明显提升和提高。表4中PICC 堵管率、PICC 导管相关血流感染发生率、发泡剂类化疗药物外渗发生率、其他类化疗药物外渗发生率四项化疗专科护理质量指标P＜0.05，差异有统计学意义，说明培训后都较培训前明显改善，化疗患者的护理质量有非常明显的提升。

综上说明OSCE 模式在新建三级公立医院化疗护士岗位准入考核中效果明显，可以在全院岗位培训考核中作为首选方案进行大力推广。

本研究的研究对象为刚毕业规培2 年的护士，对临床护理工作经验积累还不够，短时间内对化疗方案的掌握有相当的难度，故此次研究没有设定化疗方案判断与选择的考核站点，后续在新入职护士范围内开展化疗护士岗位准入的时候将考虑纳入。