前颞叶切除术与颞下入路选择性海马杏仁核切除术治疗颞叶内侧癫痫疗效对比*

2022-04-16杨子茵高安亮李佳宇黄军李宁倪艳

西部医学 2022年4期

杨子茵高安亮李佳宇黄军李宁倪艳

(成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院神经外科，四川成都 610052)

颞叶癫痫是临床常见药物难治性癫痫，约80%为颞叶内侧型，其频繁发作可严重损害患者神经功能，影响其正常生活，并增加患者意外风险，故应积极治疗[1]。当前颞叶内侧癫痫治疗首选切除性手术，其核心在于切除原发病变，处理致痫灶，其中以前颞叶切除术(Anterior temporal lobectomy，ATL)与选择性海马杏仁核切除术(Selective amygdalohippocampectomy，SAH)在临床应用最为广泛[2]。相比之下，ATL术开展更早、应用更广泛，其控制癫痫发作疗效已得到认可，但由于术中手术切除范围大，可能增加神经功能损失风险，故该术式一直存在争议。有学者认为，鉴于颞叶内侧癫痫多因颞叶内侧海马、杏仁核等结构病变引起，行SAH术可在切除致病灶同时缩小切除范围，对患者创伤更小，理论上有利于减少神经功能损失[3]。但目前关于ATL与SAH在颞叶内侧癫痫治疗中的选择仍无定论，二者对比分析仍值得临床进一步探讨[4]。皮层脑电图是一种实时监测大脑皮层电活动的技术，在异常放电早期阶段记录到颅内电信号，且可避免头皮、颅骨等伪差干扰及躯体肌电活动影响，是目前定位致痫灶的金标准，对提高癫痫切除性手术有效性及安全性具有重要意义[5]。基于上述背景，本研究对比了皮层脑电图监测下ATL术及SAH术对颞叶内侧癫痫控制效果及对术后并发症、神经心理学影响，以便为临床该类患者手术选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2010年1月～2019年6月我院98例颞叶内侧癫痫患者临床资料。纳入标准：经疾病史(癫痫发作史)，典型症状(先兆期胃部不适、头晕，强直期突发意识丧失、倒地、肢体僵直等，阵挛期肌肉节律性抽动、口吐白沫等)，脑电图(单侧或双侧颞区尖慢、尖波、棘慢等痫样波)，影像学检查(头颅MRI提示海马硬化、体积变小、信号异常等病变)明确单侧颞叶内侧癫痫诊断；经规范抗癫痫药物治疗2年以上，每月发作次数仍≧4次；手术年龄≧12岁；自愿接受手术治疗；获得1年及以上随访。排除标准：合并海绵状血管瘤、颅内占位性病变等其他颅内病变；双侧颞叶内侧起源癫痫或存在颞叶内侧以外病变；存在重要脏器功能不全、免疫系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤；酒精或毒品滥用史；精神病史；临床资料不全。98例患者经术前评估均可行ATL术或SAH术，主治医师向患者介绍不同术式主要差异后，根据患者意愿选取术式，最终根据手术方式不同，分为ATL组53例与SAH组45例。

1.2 方法

1.2.1 ATL组采取扩大翼点入路，全麻下行额颞部开颅，开颅时尽量做大骨瓣，使致痫灶及周围皮层充分暴露；硬脑膜打开后，行皮层脑电图监测，将痫性放电部位标记，于深部电极监测下观察颞叶内侧结构，将额叶、颞叶沿大脑侧裂分开，切除范围：优势半球颞尖后4.5 cm，不超过中央前沟；非优势侧颞尖后6.0 cm，不超过下吻合静脉；将前颞叶、杏仁核、海马旁回及海马沟回一并切除；切除后再次利用皮层电极描记，若在额叶、额后皮层仍见棘波，可行小功率皮层热灼[6]。

1.2.2 SAH组行锁孔颞下入路SAH术，患者全麻后处仰卧位，将躯干上倾15°，垫高患侧肩部，保持头顶下斜30°；行环耳廓C形头皮切开，前端、后端分别达颧弓上1 cm、乳突中部后缘；将头皮-颞肌-骨膜瓣翻开到外耳门，分别在乳突上嵴、外耳门前上方钻一小孔，将两孔间骨质磨开，铣开2 cm×2.5 cm骨瓣；将外耳道外段上壁磨平后，剪开硬脑膜(术中行皮层脑电图监测)，使得颞下回端显露；将颞下沟、枕颞沟表面蛛网膜切开，释放脑脊液，轻抬颞叶底部，让颞底池开放，再次释放脑脊液，松弛脑组织；采用吸引器、双极电凝颞切开暴露的梭状回，于侧副隆起外侧部进入侧脑室颞角，将杏仁核与钩回分块切除，并整块切除海马-海马旁回簇前1/3送病检，后2/3予以分块切除；将硬脑膜缝合、骨瓣置回，以骨屑进行骨缺损填充；分层将颞肌头皮缝合[7]。

1.2.3 皮层脑电图监测在硬脑膜切开、术野及周围脑皮质充分显露后，在麻醉、监测配合下，选择栅状或条状电极置于脑皮质表面，逐个自病灶向外周监测，对有痫性波如棘波、棘慢波活动区进行标记，根据结果绘制出痫灶区域图，必要时结合深部电极描计；按相应手术步骤处理致痫灶，痫性波消失后，表示致痫灶完全切除。

1.2.4 术后处理术后当日开始，予以抗癫痫药物丙戊酸钠24 h持续静脉泵注，必要时联合苯巴比妥肌注；患者恢复进食后，逐步予以抗癫痫药口服，难控制者联合应用抗癫痫药物，一般规律服用6个月以上。

1.3 观察指标 ①围术期指标：记录两组手术时间、术中失血比例、术后住院时间及术后用药情况，其中术中失血比例=术中出血量/有效血容量×100%，有效血容量为体重×n(男性、女性n值对应为80 mL/kg、75 mL/kg)。②术后并发症：记录两组术后并发症发生率，包括颅内出血、感染、轻偏瘫、精神症状、暂时语言困难等。③癫痫控制效果：术后通过电话及门诊随访1年，评价患者癫痫控制情况，参照Engel’s分级表[8]。Ⅰ级：除术后前几周癫痫发作外，癫痫发作完全消失或仅有单纯部分发作；Ⅱ级：癫痫发作极少(≦2次/年)或减少90%以上；Ⅲ级：值得的癫痫发作频率减少75%～90%；Ⅳ级：不值得的改善，癫痫发作频率减少50%～74%，或发作明显减少，但仍存在致残性发作；总有效率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)/总例数×100%。④神经心理学：分别于术前、术后1年采用韦氏成人智力量表(WAIS-RC)[9]、韦氏记忆量表(WMS)[10]进行神经心理学测试，其中WAIS-RC评估内容包括操作智商(PIQ)、言语智商(VIQ)、全量表智商(FIQ)，WMS评估内容包括记忆商(MQ)、视觉记忆能力(VM)。WAIS-RC与WMS量表均由同一名专业心理测量技师进行测评、计分。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组一般资料对比差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between ATL group and SAH group

2.2 两组围术期指标比较两组手术时间、术中失血比例、术后住院时间、出院时用药情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组围术期指标比较Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

2.3 两组术后并发症比较两组术后颅内出血、感染、轻偏瘫、精神症状、暂时语言困难各并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但ALT组并发症总发生率明显高于SAH组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[n(×10-2)]Table 3 Comparison of incidence rates of postoperative complications between the two groups

2.4 两组术后1年癫痫控制情况比较术后1年，2组癫痫控制Engel’s分级及总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后1年癫痫控制情况比较[n(×10-2)]Table 4 Comparison of epilepsy control in the two groups at 1 year after surgery

2.5 两组手术前后神经心理学评分比较术前，两组WAIS-RC评估中PIQ、VIQ、FIQ及WMS评估中MQ、VM比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后1年，ALT组PIQ、VIQ、FIQ及MQ、VM与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，SAH组VIQ、MQ明显高于术前，且VIQ、MQ明显高于同时间点ALT组(均P<0.05)，见表5。

表5 两组手术前后WAIS-RC及WMS评分比较分)Table 5 Comparison of scores of WAIS-RC and WMS before and after surgery between the two groups

3 讨论

癫痫是涉及多种病因的一种皮层刺激症状，包括先天性疾病、围产期疾病、颅脑损伤、脑血管病、精神刺激、发热等等，其频繁发生可严重损害患者健康，降低其生活质量[11-12]。文献[13]显示，我国有900多万癫痫患者，约25%为药物难治性癫痫，其中以颞叶内侧癫痫多见，长期癫痫药物无法治愈颞叶内侧癫痫，而经手术治疗后，患者癫痫发作及神经功能均可得到明显改善。手术治疗颞叶癫痫的主要目的在于控制癫痫发作，术中需进行原发病变及致痫灶处理，但二者并不完全重叠，因此切除原发病变后往往仍需处理致痫灶，其中皮层脑电图监测是目前被广泛认可的致痫灶辅助定位技术，故本研究手术均在皮层脑电图监测下完成[14-15]。

ATL术主要包括三个手术过程，即颅骨切开、颞叶外层结构切除、颞叶内层结构切除，其治疗关键在于切除海马、杏仁核和海马旁回等与癫痫有关结构，该术中重视先充分切开外侧颞叶，便于颞叶内侧结构充分显露，进而安全切除海马、杏仁核和海马旁回等，因此存在切除范围过大的争议[16-17]。基于此，有学者提出SAH术，该术式理论认为癫痫发作与颞叶外侧结构无关，若术前确定癫痫起源于颞叶内侧结构，可在术中只进行大部分海马、杏仁核和海马旁回切除，最终能保留颞叶外侧皮质，故可一定程度上降低手术对颞叶正常功能影响[18-19]。SAH术中通常有颞下入路、经皮质入路与经侧裂入路，本研究选择的经锁孔颞下入路SAH具有切口小、损伤小、对颞叶内侧结构范围外影响小特点[20]。本研究对比了皮层脑电图监测下ATL术与SAH术在颞叶内侧癫痫治疗中的应用，结果显示，两组手术时间、术中失血比例、术后住院时间均无明显差异，提示ATL术与SAH术在手术难易度及手术创伤方面相当，这可能与两种术式均发展较为成熟有关。ATL组术后短期并发症总发生率较SAH组高，提示ATL术可增加颞叶内侧癫痫患者手术风险，这可能与ATL术中颞叶外层结构切除、语言皮质损伤等有一定关系。但既往也有研究[21]认为，ATL术与SAH术治疗颞叶癫痫后并发症发生率并无明显差别。考虑到影响术后并发症发生原因较多，后期可扩大样本，分析影响患者并发症因素，对相关因素进行匹配后，进一步分析两种术式对并发症的影响。本文显示，术后1年，两组癫痫控制Engel’s分级及总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示ATL术与SAH术对颞叶内侧癫痫治疗效果相当，主要原因在于两种手术治疗目的一致且主要手术区域差异不大。但有研究[22]认为，ATL术较SAH术对患者术后癫痫控制效果更好，可能因为颞叶癫痫网络为一个整体，其病变累及部分并不完全局限于海马区域，颞叶内侧结构以外部分也可参与癫痫发生发展，因此适当切除颞叶前外侧结构可能更好控制术后癫痫发作。

颞叶内侧癫痫术后除关注患者发作频率及程度外，患者神经认知功能也是观察重点。研究[23]认为，癫痫发作能导致脑功能及行为异常，影响认知功能，控制癫痫发作能一定程度上改善认知功能。但颞叶内侧结构同长期记忆的编码、储存等功能关联紧密，行颞叶内侧癫痫手术患者无论是左颞部还是右颞部手术后，都可能发生各种语言、记忆等认知功能损害，而癫痫术后认知功能因素主要与术前患侧颞叶内侧结构尚存的功能相关，限制手术病灶及非功能性组织度降低手术导致的认知障碍有积极意义[24]。本文结果显示，术后1年，SAH组VIQ、MQ明显高于术前及对照组，提示SAH术更利于患者言语智商、记忆商方面神经心理功能恢复，可能因其术中避免了与癫痫无关组织结构切除，尽可能减少了神经功能损伤，故对神经心理功能保护有一定优势与王承雄等[25]研究结果一致。不过影响癫痫患者神经心理功能因素众多，外科手术是否能作为独立影响因素仍有待进一步分析。