内镜下黏膜剥离术诊治食管早癌及癌前病变的临床价值

李雪梅，张 超，程兆令，贺迎春，吴卫东

（菏泽市立医院消化内科，山东菏泽 274000）

伴随近几年内镜技术的持续发展以及内镜器械的更新完善，临床食管癌的诊断方式也得到丰富与完善。食管早癌（early esophageal cancer,EEC）及癌前病变患者病情轻，治疗效果好，但 EEC 临床表现缺乏特异性，因此不断提升其诊断效果成为临床研究的重点[1]。内镜下黏膜剥离术 (ESD) 是近几年应用较为广泛的胃、食管肿瘤整体切除术之一，其能够一次性将较大范围的病变组织清除，既能有效提升肿瘤治疗有效率，同时也可有效评估病变组织[2]。另外，ESD 作为一种新兴微创技术比传统外科手术的应用优势更加明显，此种方式能有效保留患者正常食管解剖结构与生理功能，同时也可改善远期疗效，现已成为 EEC 及癌前病变的重要治疗手段之一[3]。基于此，为进一步研究ESD在EEC及癌前病变诊治中的应用价值，本次研究回顾性分析60例EEC及癌前病变患者行ESD治疗的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月菏泽市立医院收治的60例EEC及癌前病变患者为研究对象，对其临床、病理、随访数据进行回顾分析。此次纳入患者中，男性41例、女性19例，患者年龄45~75岁，平均年龄（63.25±7.78）岁，体质量指数18.98~23.68 kg/cm2，平均体质量指数（21.25±0.81）kg/cm2，病程1~12个月，平均病程（6.87±1.23）个月。此次研究获得菏泽市立医院医学伦理委员会核批。纳入标准：①术前胃镜、活检下确诊，并行窄带成像放大内镜技术、超声内镜检查发现存在黏膜层及黏膜下层浅层病变，符合《中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识(2015年,北京)》食管早癌及癌前病变诊断标准[4]；②术前检测中完善肝功、血常规、凝血及心电图检查，无手术禁忌证；③经胸腹部 CT 扫描，无远处或局部转移。排除标准：①临床资料有缺失者；②无法配合术后随访及复查者。

1.2 治疗与随访方法 ESD实施中需为所有患者行气管插管麻醉，并指导其调整体位到左侧卧位，手术流程如下述：①经普通白光镜明确病变位置，进而切换窄带成像（NBI）及碘染色，对病变边界进行明确。②对病灶周围进行标记：使用:Dual刀（KD-650L）/氩离子凝固器（APC）沿病变外缘0.2 cm间隔进行标记，确定靶病变周长。③黏膜下液体垫：完成退镜后，安装透明帽到内镜前端，进镜至标记病变处，将混合液—玻璃酸钠+靛胭脂混合液+甘油果糖+肾上腺素在黏膜下注射，同时采用多点重复注射方式，注射到黏膜抬举为理想情况。④切开边缘：外缘沿着标记点，以Dual刀/钩刀切开，切开位置至黏膜下层。⑤黏膜剥离：以Dual刀/钩刀经黏膜切口处进行剥离，此过程中需反复黏膜下注射，并需及时进行夹闭血管止血，夹闭中使用电热止血钳钳夹/APC/金属夹。⑥针对术后人工溃疡需细致检查创面，进而以电热止血钳针对存在出血风险的病灶使用电凝方式止血，预防延迟出血；对于剥离较深创面，应使用金属夹进行夹闭，预防术后穿孔。⑦术后需以网兜取出标本，测量标本大小，以碘染明确切除的完整性，此后将其浸入甲醛溶液（40%）中送检病理。术后规律随访，术后3个月予以碘染色+窄带成像结合放大内镜 (NBI-ME) 检查，确定术后溃疡愈合情况，同时观察肿瘤是否存留；针对残留者需结合实际情况进行内镜下干预或追加治疗。术后4与8个月分别再次实施内镜检查，以确认是否出现复发情况，若无异常则后续每年实施内镜复查，以明确病情，排除病灶。同时还需以内镜超声及计算机断层 CT 扫描等形式评估是否有淋巴结或远处转移。

1.3 观察指标与病理诊断 ①记录术中患者并发症发生率，包括出血、穿孔、高热、术后狭窄、胸腔积液并肺部感染等。②治疗效果及随访参考《中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（2015，北京）》[4]进行评估，评估内容包含整块切除率、完全切除率、治愈性切除率、复发及远处转移。③早期食管癌 (EEC) 及癌前病变病理诊断[4]：将食管鳞状上皮内异型增生分为3种：轻、中、重度；上皮内瘤变过程与肿瘤演进过程基本一致，可结合其瘤变程度分为低/高级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neo-plasia,LGIN；high-GIN,HGIN)，前者与轻/中度异型增生相仿，后者则与原位癌及重度异型增生相仿。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数数据以[例（%）]表示，使用χ2检验；一致性对比以Kappa检验；P＜0.05 表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况及随访结果观察 经 ESD 治疗后，所有 60 例患者均手术成功，成功率100%。术中患者无出血、穿孔等并发症发生，出现高热 2 例、术后狭窄 1 例、胸腔积液并肺部感染 1 例；并发症总发生率为 6.67%。所有患者均实现 ESD 整块切除；完全切除率、治愈性切除率均为 93.33%，见表 1。术后 8 个月随访，所有患者均未出现复发、远处转移。

表1 治疗情况及随访结果观察（n=60）

2.2 术前活检与术后病理对比一致性 ESD 术后病理评估与术前病理诊断结果一致率为66.12%，见表2。对比术前及术后病理Kappa一致性检验显示存在统计学意义 (Kappa=0.218，P＜0.05)，具一致性。

表2 术前活检与术后病理一致性对比（例）

3 讨论

EEC主要指局限于黏膜/黏膜下层的一类食管癌，该类病症一般需予以内窥镜手术干预，通过将病变黏膜或黏膜下层组织切除即可实现根治效果。常见内窥镜手术方案包含 ESD 与内镜下黏膜切除术两 种， 但EMR 适用于＜2 cm 的病灶EEC治疗，针对较大病变组织则需分段切除，存在标本边缘评估困难及淋巴 结转移的风险[5-6]。ESD则能够一次性整块切除病灶，不计大小，故根治性切除率较为理想[7]。在本研究中，针对入院患者实施了 ESD 干预，术后整块切除率为100%，完全及治愈性切除率均为93.33%；经术后8个月的跟踪随访未见复发及转移患者。在丁莹红等[8]的研究中：以150例消化道早癌及癌前病变患者为例分析，观察组采用内镜黏膜下剥离术治疗，术后病灶完整切除率为100.00%，这一结果同本文的 93.33%高度一致，说明ESD在EEC及癌前病变治疗中具有较高的临床应用价值。

此外，本次研究显示术前活检与术后病理结果一致率为 66.12%，Kappa 一致性系数为 0.218，这显示术前活检与术后结果存在一致性，但整体一致性并不理想。从中可以看出，不能单一将术前活检病理作为食管病变良恶性判断的唯一标准，还需结合其他病灶表现进行综合评估，分析原因可能与术前活检取材部位存在局限性、病变分布不均等有关[9-10]。另外，ESD术后标本可提供完整的病理也是提升术后诊断阳性率的重要原因；因而在内镜下出现HGIN或早癌，但胃镜活检显示为LGIN的情况下，可考虑进行诊断性ESD干预，以获得准确评估，降低漏误诊几率；同时将病灶完整切除，为EEC及癌前病变的早期诊治提供参考。

综上所述，内镜下黏膜剥离术诊治食管早癌及癌前病变具有一定临床价值，此种手段治疗效果理想，但在诊断上单独使用需要关注患者的病变情况，以准确鉴别患者病情。