胸腔镜下不同切除范围治疗老年早期非小细胞肺癌的临床研究

邱 亮，陈 明，齐 珏

（淮安市中医院外三科，江苏淮安 2230001）

肺癌是肿瘤科及胸外科常见的一种恶性肿瘤，该疾病的类型较为丰富，包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌，非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌等。非小细胞肺癌发病后会出现咳血、呼吸困难、食欲下降等一系列临床症状，会使患者产生剧烈疼痛，对患者的生活质量造成一定影响[1]。除此之外，该疾病无法治愈，早期症状易与其他疾病混淆，因此在疾病早期能够准确诊断并给予有效治疗极为关键。目前手术是较为有效的治疗非小细胞肺癌的方式，微创手术中胸腔镜肺叶切除术较为常用，具有病灶切除完整、预后好、术后恢复好、并发症少等优势，但因为肺叶切除术也会切除健康的肺组织，在身体机能较差的老年患者中并不完全适用。肺段切除术作为微创手术中的另一种方式，能够避免损伤健康的肺组织，同时治疗效果显著，在临床治疗中应用也较多[2]。故本次研究选取80例老年早期非小细胞肺癌患者开展前瞻性研究，旨在探讨胸腔镜下不同切除范围在治疗早期老年非小细胞肺癌中的临床疗效，为今后此类患者的治疗提供临床依据，现将研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择淮安市中医院2016年3月至2020年12月收治的80例早期非小细胞肺癌患者纳入研究，按照随机数字表法分为观察组（40例）和对照组（40例）。观察组中男、女患者分别为21、19例；年龄60~74岁，平均年龄（66.21±4.37）岁；病理类型：鳞癌8例，腺癌32例；病理分期：Ⅰa期19例，Ⅰb期13例，Ⅱa期8例；病变部位：左上叶10例，左下叶9例，右上叶10例，右中叶4例，右下叶7例；结节直径0.5~2 cm，平均结节直径（1.34±0.56）cm。对照组中男、女患者分别为23、17例；年龄62~73岁，平均年龄（66.81±4.36）岁；病理类型：鳞癌6例，腺癌34例；病理分期：Ⅰa期18例，Ⅰb期15例，Ⅱa期7例；病变部位：左上叶11例，左下叶8例，右上叶9例，右中叶3例，右下叶9例；结节直径0.7~3 cm，平均结节直径（1.41±0.62）cm。两组患者的一般资料经统计学分析未见显著差异（P＞0.05），可比。本研究经淮安市中医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。纳入标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》中非小细胞肺癌的诊断标准[3]；②经病理学检查确诊并分期为早期非小细胞肺癌；③预计生存期＞6个月。排除标准：①手术禁忌证者；②伴有严重内科疾病；③合并其它恶性肿瘤；④存在肺内或远处转移；⑤术前接受过其它治疗；⑥胸膜严重粘连；⑦术中转开胸者。

1.2 治疗方法 两组患者均采用双腔气管插管，单侧健肺通气，全身麻醉后取健侧卧位，手术采用三孔法操作，确定主操作孔、副操作孔及观察孔位置，将30°胸腔镜置入观察孔观察胸腔情况。①对照组患者行胸腔镜下肺叶切除术：探查病灶明确病变部位，解剖肺门，充分暴露肺叶动静脉和支气管，采用切割器处理切除肺叶，然后常规清扫肺门、纵膈淋巴结，标记送检，最后放置引流管。②观察组患者行胸腔镜下肺段切除术：根据不同肺段情况进行处理，先探查病灶并游离解剖相应肺段，充分暴露肺叶动静脉和支气管，在处理支气管前夹闭支气管，麻醉师鼓肺，确认切除肺段边界，用切割缝合器处理切除肺段，标记送检确保切缘阴性，手术结束后止血，放置引流管，逐层缝合。

1.3 观察指标 ①比较两组患者的围术期相关指标。围术期相关指标包括：手术时间、术中出血量、术后引流量、引流天数、住院天数。②比较两组患者手术前后的肿瘤标志物水平。抽取患者空腹静脉血5 mL，离心(速度：3 000 r/min，时间8 min)取血清，采用放射免疫法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血清癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）水平，试剂盒由北京福瑞润泽生物技术有限公司提供，取血时间点为患者入院后及术后6个月。③比较两组患者术后并发症的总发生率。并发症包括：肺部感染、皮下气肿、肺漏气、切口感染、肺栓塞。④比较两组患者术后1年的生存率。术后随访1年，采用电话随访或门诊随访的方式，记录两组患者的生存率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验；采取Kaplan-Meier法绘制生存曲线。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较 两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者手术时间显著长于对照组，术后引流量、引流天数、住院天数显著少于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较（ ）

表1 两组患者围术期相关指标比较（ ）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL） 引流天数（d） 住院天数（d）观察组 40 149.86±21.53 136.37±40.21 336.28±216.72 3.11±2.14 3.72±2.17对照组 40 135.52±20.44 140.34±39.45 794.53±306.13 4.28±2.34 5.16±2.39 t值 3.055 0.446 7.727 2.334 2.821 P值 0.003 0.657 0.000 0.022 0.006

2.2 两组患者手术前后肿瘤标志物比较 两组患者术前TNF-α、CEA、CYFRA21-1比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者TNF-α、CEA、CYFRA21-1显著低于术前，但两组间比较无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后肿瘤标志物比较（ng/mL， ）

表2 两组患者手术前后肿瘤标志物比较（ng/mL， ）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CEA：癌胚抗原；CYFRA21-1：细胞角蛋白19片段。

组别 例数 TNF-α CEA CYFRA21-1术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 40 1.71±0.37 0.80±0.25* 46.27±1.26 12.86±9.34* 30.49±22.26 2.42±1.41*对照组 40 1.68±0.43 0.84±0.28* 45.97±1.30 13.12±9.24* 30.78±22.68 2.55±1.53*t值 0.334 0.674 1.048 0.125 0.058 0.395 P值 0.739 0.502 0.298 0.901 0.954 0.694

2.3 两组患者术后并发症比较 两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[例（%）]

2.4 两组患者术后1年生存率比较 两组患者术后进行1年的随访，其中观察组失访2例，对照组失访1例，观察组患者1年生存率为92.11 %（35/38），对照组患者1年生存率为89.74 %（35/39），Kaplan-Meier生存分析显示两组患者术后1年生存率比较，差异无统计学意义（Log Rank=0.140，P=0.709），见图1。

图1 两组患者术后1年生存曲线

3 讨论

非小细胞肺癌是一种除小细胞肺癌以外的所有的其他类型的肺上皮癌，治疗非小细胞肺癌的常见方式包括手术、放疗、化疗等[4-5]。而手术治疗在切除肿瘤的同时也是给其它治疗方式提供必要条件；非小细胞肺癌相比小细胞肺癌对化疗和放疗不够敏感，因此也更适合选择手术治疗[6]。既往采取的手术方式主要为开胸手术，开胸手术由于可以对病灶进行直接接触，所以病灶切除较为完全，但手术创伤也较大，患者术后极易发生并发症[7-8]。

近年来，微创技术不断更新发展，胸腔镜下手术能够极大地减轻手术带来的创伤，减少术后并发症，因此在非小细胞肺癌的治疗中应用越来越广泛。胸腔镜手术可根据不同切除范围分为肺叶切除术和肺段切除术，肺叶切除术可以完整切除病灶，但也会切除健康的肺组织，需要患者有较好的肺功能和免疫功能；相比之下，肺段切除术可以保留健康的肺组织[9]。因此，本研究将两种手术用于老年早期非小细胞肺癌患者的治疗中，观察两种手术方式的优劣。

本研究结果显示，观察组手术时间显著长于对照组（P＜0.05），这是因为胸腔镜下肺段切除术相比肺叶切除术开展较晚，技术尚不完全成熟，有部分病例处于学习曲线阶段，而且需要术中等待出现段间平面，及充分暴露靶段、段门结构再行解剖，避免误断，因此手术时间更长[10]。而观察组术后引流量、引流天数、住院天数均显著少于对照组（P＜0.05），原因是肺段切除术后残腔更小，纵隔淋巴结也只需采样送检，而肺叶切除术需清扫纵隔淋巴结，创面更大，肺组织渗出液增多，导致术后引流量、引流天数相应增加[11]。另外，肺段切除术能够保留更多健康肺组织，可以减轻手术创伤，引流时间短也能减少疼痛，有利于术后咳嗽排痰，恢复肺复张，缩短住院天数。肺段切除术和肺叶切除术术中出血量无明显差异（P＞0.05），同时行肺段切除术的患者术后并发症总发生率虽较行肺叶切除术的患者低，但也无明显差异（P＞0.05），说明两种手术切除范围安全性均较好，术后并发症少。

肺段切除术和肺叶切除术均对患者肺部病变部位进行了切除，本研究术后检测结果显示两组TNF-α、CEA、CYFRA21-1均显著降低（P＜0.05），证实两种手术在老年早期非小细胞肺癌患者中的治疗效果较好，但两组间比较无明显差异（P＞0.05），表明胸腔镜下不同的切除范围并不会对手术效果产生影响。在对两组患者进行的1年随访中发现，肺段切除术后1年生存率为92.11 %，肺叶切除术后1年生存率为89.74 %，差异无统计学意义（P＞0.05），与戚胜波[12]等的研究结果基本一致，说明肺段切除术和肺叶切除术对老年早期非小细胞肺癌患者短期预后无显著影响。

综上所述，胸腔镜下肺段切除术和肺叶切除术的临床治疗效果和短期预后基本相当，安全性均较好，术后并发症少，而肺段切除术与肺叶切除术相比创伤更小，有利于患者的术后恢复。