宫腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效及并发症发生率分析

黎玉华 刘芳

1 江西省万安县皮肤病医院 （江西 吉安 343800）

2 江西省万安县人民医院妇产科 （江西 吉安 343800）

内容提要： 目的：探究对剖宫产瘢痕妊娠（CSP）患者施以宫腹腔镜联合治疗的实际效果及其并发症发生状况。方法：纳入本院于2019年1月～2021年1月接收的60例剖宫产瘢痕妊娠患者，随机抽取完成分组。抽取30例为对照组（行宫腔镜治疗），抽取30例为观察组（给予宫腹腔镜联合治疗）。统计两组手术指标、并发症发生情况、瘢痕形态与类型、残余肌层指标并进行组间统计学对比。结果：观察组手术各指标如术中出血量、手术操作耗时以及住院时长等高于对照组（P＜0.05）；观察组入组患者并发症发生率经统计显示为3.33%，与对照组的20.00%相比较，前者明显更低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组瘢痕长度、宽度与深度测量数据均较对照组低，残余肌层厚度与比例相较对照组居于更高水平，差异显著（P＜0.05）。观察组大瘢痕憩室例数少于对照组，完整瘢痕多于对照组，差异显著，P＜0.05。结论：对剖宫产瘢痕妊娠患者施以宫腹腔镜联合治疗临床疗效确切，病灶切除更彻底，有利于患者的恢复，而且还能有效预防并发症。

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是特殊类型的异位妊娠，为妊娠病灶于前次剖宫产瘢痕区域种植的一种情况，仅局限于妊娠早期。CSP的发生与内膜与肌层组织缺陷、子宫下段切口愈合不良或是局部微环境出现改变等因素相关[1]。近些年来国内的剖宫产率逐年增加，这也给许多女性再次怀孕埋下了隐患。特别是现如今国家放宽生育政策，越来越多的妇女二次妊娠，这也使得CSP的女性越来越多。当受精卵于收缩功能欠缺的纤维结缔组织中着床，因开放血窦的闭合难度增加，一旦出现流产或发生穿透浸润肌层组织，将会诱发系列极为凶险的并发症，如子宫穿孔、大出血等，导致患者必须切除子宫，造成对其机体的严重危害，甚至存在生命安全威胁[2,3]。对该病的诊疗强调早诊断、早终止、早清除，以使患者的损伤尽可能降低，使之生育功能得以保留。伴随腔镜技术的发展、成熟，相关研究称，应用宫腹腔镜联合手术，对CSP具有突出疗效[4,5]。本研究随机选择本院接收的60例CSP患者作为研究基础，考察对其实施宫腹腔镜联合治疗的实际疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

随机选择CSP患者60例，均为本院于2019年1月～2021年1月接收，按住院顺序排列随机分组。入组病例均为育龄期女性且有过剖宫产史并表现为停经或不规则流血者，均知情同意研究；排除不愿配合者或伴有严重的精神疾病者。纳入30例为观察组，年龄23～35岁，平均（27.15±1.56）岁，本次妊娠距离上次剖宫产时间为：11个月～6年，平均（4.12±1.94）年；剖宫产史有1次的26例，2次的4例；停经时间50～79d，平均（61.21±2.47）d；孕囊直径3～8cm，平均（4.83±1.01）cm。纳入30例为对照组，年龄23～34岁，平均（27.97±1.49）岁；本次妊娠距离上次剖宫产时间为：10个月～6年，平均（4.52±1.64）年；剖宫产史有1次的24例，2次的6例；停经时间50～80d，平均（61.95±2.21）d；孕囊直径3～8cm，平均（4.47±1.05）cm。两组基线资料具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法

观察组行宫腹腔镜联合治疗。详细步骤：在宫颈有效扩张后，置入宫腔镜。全面观察宫腔的形状，病变状况和周围状况，为后续的病灶切除提供参考依据。然后取出宫腔镜并置入腹腔镜放置，对瘢痕周围的病变状况、周围组织等进行细致观察。再将膀胱腹膜切开并向下推，并从子宫下段切开。首先，将病灶中的妊娠组织和血块完全清除，然后修复瘢痕组织。修复完毕后用可吸收的缝合线缝合切口。取出腹腔镜，再次放置宫腔镜，检查缝合状况；若发现缝合不完全，则取出宫腔镜并置入腹腔镜后实施缝合。最后取出妊娠组织和血块，彻底清洗腹腔。伤口没有活动性出血，手术完成。

对照组行宫腔镜治疗。在宫颈有效扩张后，置入宫腔镜。全面观察宫腔的形状，病变状况和周围状况；通过环形电切刀切除病灶，在此过程中若有出血现象，则使用电凝来止血。切除完全后伤口没有活动性出血，手术完成。

1.3 观察指标与判定标准

统计两组手术指标和并发症发生情况并进行组间统计学对比。手术指标包括操作耗时、出血量、住院时长、月经复常时间、阴道流血时间、HCG转阴时间等；不良反应主要包括感染、大出血等[2]。此外，对患者进行6个月随访，就子宫内膜恢复效果展开对比，以宫腔超声造影针对瘢痕长度、宽度、高度、残余肌层厚度进行检测，计算残余肌层比例，计算公式为：残余肌层厚度/相邻肌层厚度×100.00%，随后依据此结果进行剖宫产瘢痕划分类别：残余肌层比例在50%及以下，划归大瘢痕憩室；残余肌层比例在50%以上则为小瘢痕憩室；瘢痕处肌层无明显变薄，则指完整瘢痕。残余肌层比例越高，提示瘢痕愈合情况越理想。

1.4 统计学分析

实验数据均在SPSS22.0中录入展开统计处理，组间计量资料症状恢复时间采用±s表示，施以t检验，计数资料总有效率应用%表示，施以χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 手术指标对比

观察组手术各指标如出血量、操作耗时、住院时长相较于对照组均呈更高的数据显示，月经复常时间、阴道流血时间、HCG转阴时间则相较对照组呈更低显示，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1.手术指标对比(±s)

表1.手术指标对比(±s)

组别 例数 手术操作耗时(min)术中出血量(mL) 住院时长(d) 月经复常时间(d) 阴道流血时间(d)HCG转阴时间(d)观察组 30 126.55±8.56 130.21±16.34 9.75±1.54 25.38±2.49 8.79±2.15 21.28±3.54对照组 30 65.93±5.66 85.68±12.13 6.76±1.33 29.19±3.63 10.38±2.84 24.98±4.26 t 32.355 11.985 8.048 4.741 2.445 3.659 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 并发症发生率比较

观察组入组患者并发症发生率为3.33%，与对照组的20.00%相比，前者明显更低，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2.并发症发生率比较[n(%)]

2.3 术后残余肌层、瘢痕形态比较

观察组瘢痕长度、宽度与深度测量数据均较对照组低，残余肌层厚度与比例相较对照组居于更高水平，差异显著（P＜0.05），见表3。

表3.术后残余肌层、瘢痕形态比较(±s)

表3.术后残余肌层、瘢痕形态比较(±s)

组别 例数 瘢痕长度(mm) 瘢痕宽度(mm) 瘢痕深度(mm) 残余肌层厚度(mm) 残余肌层比例(%)观察组 30 6.48±1.21 5.21±1.12 4.13±1.10 4.25±0.39 51.34±8.21对照组 30 9.32±1.09 8.79±2.14 5.35±1.12 2.89±0.14 38.92±7.54 t 9.552 8.118 4.257 17.977 6.103 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 瘢痕类型比较

观察组大瘢痕憩室例数少于对照组，完整瘢痕多于对照组，差异显著，P＜0.05，见表4。

3.讨论

CSP是剖宫产手术后的一种远期并发症，其可能是由于剖宫产术后子宫切口没有完全愈合导致的。CSP患者早期没有典型的症状，伴有少量的阴道流血或下腹轻微疼痛，如不及时治疗可能会导致大出血或子宫破裂，从而危及患者生命安全[6,7]。以往临床上采用宫腔镜手术切除病灶，但其是在直视视野下，能对侧向病灶有良好的视野，但是对于底部病变，在切除时往往会因担心切除太深引起子宫窗而导致切除不彻底，使得患者恢复缓慢[8,9]。

临床在对剖宫产瘢痕妊娠进行治疗时，现阶段标准尚未统一，包括阴道对瘢痕妊娠物清除、甲氨蝶呤MTX联合诊刮、宫腔镜手术、子宫造影或与高能聚焦超声联合等。但上述方案均有优势和不足，需结合患者个体状况，对适合的手段进行选择。依据经阴道途径，可将子宫瘢痕修补术、妊娠物清除术完成，但对于手术操作者经阴道手术技能娴熟水平有较高要求。且因为阴道操作有较小的空间，故对于妊娠在10周以上或妊娠囊直径经监测在6cm以上者，不宜采用经阴道手术的方式进行治疗。对于Ⅱ级以上的剖宫产瘢痕妊娠，通常有膀胱组织植入与粘连伴发，单纯利用宫腔镜展开治疗，有较大的发生膀胱损伤的概率，且易有妊娠组织残留的问题存在。若仅运用高能聚焦超声，则较难将妊娠组织清除，且无法对病理进行明确。宫腹腔镜为现阶段已渐趋完善的一种微创手术，运用此项手术其优势较为明显，具体包括：可在腹腔镜下取垂体后叶素运用，因而使术中出血量明显降低，手术成功概率显著提升；在腹腔镜监视下开展吸宫操作，可防范子宫穿孔诱导的膀胱损伤，进而使周围脏器受损几率显著降低；实施宫腔镜检查，可对胚胎着床的位置以及具体大小进行明确，在腹腔镜监视下实施宫腔镜定位，可对剖宫产瘢痕深度、宽度、大小进行明确。另外，在腹腔镜下将病灶切除，可对子宫瘢痕修补工作完成。在腹腔镜下切除病变，虽然会导致手术操作时间变长，血流量增多，但切除效果明显更好，而且在切除手术完成后创面比较齐整，预后效果良好。此外还能在腹腔镜下完成对子宫瘢痕的修复，有助于患者恢复。本研究中，观察组入组病例手术各指标如出血量、操作耗时等相较于对照组均呈高的数据显示，但并发症发生率明显居更低水平，而且，瘢痕长度、宽度与深度测量数据均较对照组低，残余肌层厚度与比例、完整瘢痕例数相较对照组居于更高水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，宫腹腔镜联合治疗CSP患者有较高的临床应用价值，患者术后并发症较少，安全度高，可促进瘢痕恢复。