胎盘植入的产前超声诊断及其影响因素分析

冯亚新 天津市津南医院超声科 （天津 300350）

内容提要： 目的：分析胎盘植入的产前超声诊断及其影响因素。方法：采用医学随机数字表法，选择本院2020年9月～2021年6月80例胎盘植入孕妇为分析对象，全部采用产前超声诊断，在确定怀孕后，在停经6周左右做第一次产前超声检查，在7～10d再次行产前超声检查，复查确认。按照产前超声诊断环节是否进行影响因素管理，分为对照组和观察组，就两组的相关诊断结果进行对比分析。结果：观察组和对照组在诊断符合率上对比为97.50%（39/40）和67.50%（27/40），有统计学意义（P＜0.05）。胎盘植入受医生经验、植入深度、胎盘位置影响，在解决对策上，强化提升医师技能、加强对孕妇进行产前诊断、合理胎盘位置分析，可收到更高的诊断效果。结论：产前超声诊断胎盘植入的临床价值有限，强化对孕妇进行管理，尤其通过提升医师技能、加强对孕妇进行产前诊断、合理胎盘位置分析，是提升诊断效果的关键。

胎盘植入是多发于既往剖宫产史者、人工流产≥2次的女性、分娩次数≥2次女性、既往有胎盘粘连病史者等人群的常见病。孕妇临床伴有反复无痛性阴道流血，孕妇可并发产后大出血、胎盘残留、感染等症状[1]。通过影像学辅助手段进行产前诊断，以超声检查诊断胎盘植入状况，并及时采取相关治疗干预措施是降低胎盘植入孕妇危险的重要措施。比围产期检查，更能实现优生优育。此次实验为探讨产前超声诊断胎盘植入及其影响因素，特筛查本院2020年9月～2021年6月80例胎盘植入孕妇为分析对象，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

采用医学随机数字表法，筛查本院2020年9月～2021年6月80例胎盘植入孕妇进行研究，纳入研究范畴的全部孕妇符合《对FIGO胎盘植入疾病诊治指南（2018）》[《Guidelines for the diagnosis and treatment of FIGO Placenta Implantation Diseases （2018）》]的诊断情况[2]；按照产前超声诊断环节是否进行防范性管理，等比例分为病例数相同的对照组和观察组。纳入研究范围的所有孕妇均经本院医学伦理学会证实，已经由孕妇和家属签署知情同意书，无中途退出实验研究者；主要包括粘连型（如子宫切除标本，在胎盘与粘连的子宫壁多处取材，才能发现蜕膜缺损，绒毛直接接触子宫肌层）、植入型（绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层）、穿透型孕妇（绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常可造成子宫破裂）等。孕妇年龄22～36岁，平均（25.90±1.07）岁；所有孕妇的资料在年龄上相差较小，此次实验样本的临床资料对比差异有可比性。

1.2 方法

按照产前超声诊断环节是否进行影响因素管理，分为对照组和观察组，就两组的相关诊断结果进行对比分析。

所有实验对象在确定怀孕后，在停经6周左右做第一次产前超声检查。超声型号：GE医疗超声诊断仪LOGIQ V3（腹部4C+浅表L6+腔内E8），孕妇采用仰卧位，保持膀胱充盈，先对胎儿全身进行产科常规检查，然后对胎盘及胎盘周围进行详细检查。注意观察胎盘是否存在回声异常、胎盘与子宫肌层界限、胎盘实质内部血流、宫壁肌层血流情况、胎盘与宫壁肌层厚度等。胎盘植入超声诊断标准：胎盘后方子宫肌层低回声带；子宫肌层变薄；胎盘与子宫肌层间界线不清晰胎盘；周边血管分布明显增加且呈不规则现象。

对照组：常规口头指导。口头叮嘱孕妇定期按照检查指导单指导。

实验组：针对性宣教，以微信平台及其短信提示和定期随访管理等对孕妇予以产前健康宣教。

1.3 统计学分析

运用流行病学统计程序EPINFO 2000版统计软件包对数据进行分析处理，采用±s表示计量资料，采用%表示计数资料，t和χ2分别检验，P＜0.05为有统计学意义。

2.结果

2.1 所有孕妇诊断准确率情况

观察组和对照组在诊断符合率上对比为97.50%（39/40）和67.50%（27/40），有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1.所有孕妇诊断准确率情况比较[n(%)]

2.2 影响胎盘植入的相关因素情况

胎盘植入受医生经验、植入深度、胎盘位置影响，在解决对策上，强化提升医师技能、加强对孕妇进行产前诊断、合理胎盘位置分析，可收到更高的诊断效果，见表2。

表2.影响胎盘植入的相关因素情况比较(%)

3.讨论

胎盘植入是正常胎盘组织已深入子宫肌层，与子宫肌层不容易剥离。胎盘植入多数来讲是在妊娠后期做超声检查或MRI，排除胎盘植入的可能。胎盘植入主要发生在有剖宫产史、曾有子宫肌瘤核除史、有子宫手术、多次流产的孕妇。孕中晚期胎盘组织植入是妊娠期孕妇的常见不良情况，发病机制受孕妇特殊妊娠时期大量血液供应受蜕膜发育不良、肌层不规则收缩等引发的胎盘局部血供不足，引发胎盘组织缺血、坏死等状况，对母婴健康造成极大损害。产前超声诊断胎盘植入，受多因素影响，尤其是医生经验、植入深度、胎盘位置等直接影响相关诊断效果；而预防管理措施对改善患者预后的效果突出。

本文表1和表2的研究中，观察组和对照组在诊断符合率上对比为97.50%（78/80）和67.50%（54/80），有统计学意义（P＜0.05）。胎盘植入受医生经验、植入深度、胎盘位置影响，在解决对策上，强化提升医师技能、加强对孕妇进行产前诊断、合理胎盘位置分析，可收到更高的诊断效果。表明了在产前，应用产前超声以诊断本病，将妊娠囊植入子宫下段临近剖宫产术瘢痕处。胎盘植入后，患者临床表现为胎盘腔隙、胎盘后低回声区消失、子宫-膀胱界面回声异常；可通过胎盘内部、胎盘基底部、相邻子宫肌层-膀胱壁高度血管化来达到较佳的诊断效果。而妊娠囊植入于子宫下段临近剖宫产术瘢痕处，受超声诊断技术影响，而植入型、穿透型孕妇的误诊和漏诊率极高。产前超声检查联合病史检查，更能提高患者识别PAS敏感度、区分粘连型、重型胎盘植入孕妇，也更能达到有利临床诊断和术前准备的效果。而受妇产科手术操作复杂、超声征象不明显影响，过度依赖病史评分，极可能造成极大的误诊和漏诊率。为进一步提升超声诊断检查的准确性，需在检查过程中仔细鉴别胎盘的各个部位，但受诊断指标涉及多、故准确性无法满足临床预期。基于此，对于有多项危险因素、妊娠相关疾病史复杂的孕妇，分析产前超声的诊断影响因素并通过技术手段加以管理。可为预防性检测本病提供有效依据。腹部超声检查环节，教育患者憋尿。判断妊娠是否在宫内、胚胎是否存活及胚胎数量。宫内妊娠囊中尚且未检查出胎芽或胎心搏动者，在7～10d再次行产前超声检查，复查确认；明确为宫内妊娠及存活胎芽后，选择在孕10周左右再次复查腹部超声，来判断胎芽发育的情况，同时也为后续的NT检查时间提供了依据。

有文献资料数据进一步佐证[3]，产前超声诊断胎盘植入受超声检查医生经验、植入深度、胎盘位置等导致确诊率较低；尤其表现在确诊率24.0%上。局部子宫肌层变薄、胎盘后间隙消失、胎盘内漩涡为孕妇的主要产前超声声像特征，且在不同要求下的检出率差异更具比较优势（P＜0.05）[4]。产前超声诊断中，受胎盘位置、合并产后出血、超声诊断经验等多因素影响，可严重影响胎盘植入检出率；在解决对策上分析期间存在的因素，以起到较好的诊断效果；在64例胎盘植入孕妇产前超声诊断中，超声诊断正确孕妇25例，诊断

出胎盘内漩涡、胎盘间隙部分/完全消失、子宫肌层壁变薄、胎盘增厚情况分别为40.00%、80.00%、32.00%、8.00%。64例前置胎盘检出率、产后出血检出率、前壁胎盘检出率分别为86.21%、75.00%、83.33%，总检出率为94.44%[5]。产前超声诊断效果受其植入环节的深度、附着位置及诊断人员的具体情况等影响，通过影响产前超声的诱因记忆管理，施用后得到诊断成效较高；突出表现在54例产妇中共有13例取得正确超声诊断结果，检出概率为24.1%。其余产妇分别出现后间隙消失、子宫肌层菲薄情况以及内漩涡形式等问题。超声诊断中，受当前医疗水平影响，胎盘植入受产前超声诊断检出率更高；在产前超声诊断中，60例患者准确检出胎盘植入者19例；影响因素与产妇是否出现产后出血、胎盘前置和前壁胎盘有直接关系，同时超声诊断环节，将提高操作人员的操作技能等作为关键也为后续提升诊断的准确性提供了有效临床依据[6]。

从诊断机理来讲，因胎盘植入指的是胎盘的绒毛组织，穿透入子宫肌壁间，属于胎盘异常的一种。引起胎盘植入的原因主要与子宫内膜基底层曾经受到过损伤，比如女性多次人流，刮宫，分娩史，女性有不良嗜好，如大量抽烟相关。产前超声对于前壁胎盘，发现胎盘植入情况，能显示出“瑞士奶酪征”或胎盘子宫肌层甚至膀胱间隙不明确。但对后壁胎盘，超声发现胎盘植入的概率低，原因与胎儿肢体遮挡彩超回声，看到胎盘后壁异常回声的几率低。胎盘植入可导致蜕膜发育不良，胎盘为汲取更多营养，促进胚胎正常生长发育，出现胎盘植入现象。在妊娠期，因大部分女性是没有任何临床表现的。超声检查可提示为胎盘与子宫壁有无明显的分界线，也可看到异常血流信号；对防范分娩时出现的胎盘剥离难，阴道大出血等不良预后上，诊断价值较高。胎盘植入多数检查方式是超声学检查和核磁检查，超声检查在孕期发现胎盘增厚及胎盘旋涡状改变，胎盘组织下子宫肌层比较菲薄，血运较丰富，超声一般可查到。胎盘植入孕期较罕见，也是较危重病例。基于此，强化通过分析胎盘植入的产前超声诊断及其影响因素，以此达到较佳的改善妊娠期妇女妊娠预后效果[7]。

然而，超声作为产前检查的首选方法，易受操作者技术、胎盘位置、羊水量以及孕妇腹壁脂肪组织较厚等影响，对后壁胎盘观察不清，因此存在一定的局限性。加之胎盘血管增粗，血供增多，故误判为胎盘植入。推测可能合并了前置胎盘血管扩张、血窦开放、血流丰富紊乱有关。前置胎盘是胎盘植入的一个独立危险因素。膀胱局部幕状增厚或结节状突起这一征象特异性不高[8]。无植入病例易可发现有膀胱幕状增厚改变，可能因膀胱充盈欠佳、尿液不足、膀胱壁自然皱褶引起误判，虽然在检查前常嘱咐孕妇适当憋尿，但因为孕期生理特点，往往不能达到预定要求。故此，孕妇为前置胎盘，而既往有剖宫产史、多次流产刮宫史、多产史等危险因素时，应高度警惕，及早行MRI检查判断有无胎盘植入及评估植入类型。

产前超声检查对胎盘植入检出率上，超声检查诊断胎盘植入环节，可量化反映膀胱侵犯及非正常子宫、胎盘血管状况；观察低流量、流速的末梢血管时具备明显优势；可清楚地显示胎盘内绒毛血管的立体成像及血管分支结构，同时还可从多个角度观察微小血管。前壁胎盘、妊娠期出血、前置胎盘均为影响超声检查诊断胎盘植入效果的因素。宫腔感染、过度刮宫，以及滋养叶细胞的穿透力较强导致部分子宫内膜生长不完全，进而使基底层的蜕膜缺乏。故而，在患者接受产前超声检查时，临床医护人员应严密监测子宫肌层与胎盘的关系，加强监视可能发生胎盘植入的人群。定期入院检查，对胎盘深度、位置等做出全面评估，做好随时进行手术治疗准备。而重复进行多次超声检查可明显提升检出率，对妊娠期阴道反复出血、前置胎盘等影响因素加以防范，故而收到了较佳的诊断效果。

综上所述，胎盘植入产前超声诊断的临床价值受多因素影响、结果不一，强化对孕妇进行管理，尤其通过提升医师技能、加强对孕妇进行产前诊断、合理胎盘位置分析，是提升诊断效果的关键，值得在该类孕妇的临床诊断中大力推广实施[9]。