弧形切割吻合器在直肠癌保肛手术中的应用研究

包鑫禹 阜新市第二人民医院 （辽宁 阜新 123000）

内容提要： 目的：探讨弧形切割吻合器在直肠癌保肛手术中的应用研究。方法：跟踪分析本院2019年1月～2020年1月收治的50例行直肠癌保肛手术的患者当作研究对象，将其均分为分析组（弧形切割吻合器）与参照组（未使用），每组各25例，对所有患者临床资料展开分析。结果：所有患者术后并发症发生率为10%，手术死亡率为0%。通过1年随访发现，所有患者都会发生局部复发。所有患者中25例使用弧形切割吻合器，25例则未使用，对比两组患者手术时间、术中出血量等指标没有发现显著差异，具备统计学意义（P＞0.05）；比较两组吻合口瘘前者以及后者发生率没有发生明显差异（P＞0.05）。结论：直肠癌术中采用弧形切割吻合器，不但手术时间较短，综合并发症低等显著优势。

直肠癌属于我国临床多见性的恶性肿瘤，中低位直肠癌大概占据80%。临床研究结果显示，中低位直肠癌的手术操作在相对狭窄的骨盆空间内实施。如果一旦操作出现问题，在一定程度上对患者的保肛产生影响。弧形切割闭合器可一次性完成直肠远侧断端的闭合以及切割，降低对于切缘的牵拉以及吻合，最大程度的防止手术操作对患者保肛的影响，另外更好地缩减手术时间[1]。近年来，我国结直肠癌患病率不断递增，开始位居恶性肿瘤的前几位，更有甚者在一些城市恶性肿瘤的发生率已然上升到疾病发生率的第2名，占百分之七的直肠癌发生率比例不小，值得恶性肿瘤研究者重视，而低位直肠癌大概占据我国直肠癌的72%左右。常规的手术方式（Miles）给患者心理和生活都造成很大影响[2]。最近几年人民对直肠癌预防和认知水平有所提高，手术的医疗器械也不断更新改良，在充分保障手术效果的基础上，加大了低位直肠癌患者保肛适用范畴，最终达到了改善患者生活水平的目的。从治疗以及生活质量等方面作为切入点，低位前切除术（LAR）更加超过超低位前切除术（ULAR），已开始不断成为低位直肠癌患者的第一方式。为了能够更好地探讨弧形切割吻合器在直肠癌保肛手术中的应用研究。跟踪分析本院2019年1月～2020年1月收治的50例行直肠癌保肛手术的患者当作研究对象，将其均分为分析组与参照组，每组各25例，对所有患者临床资料展开分析。具体如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

跟踪分析本院2019年1月～2020年1月收治的50例行直肠癌保肛手术的患者当作研究对象，将其均分为分析组与参照组，每组各25例，对所有患者临床资料展开分析。其中分析组男女比例为13:12，年龄28～82岁，平均（57.9±1.2）岁；其中肿瘤距肛缘的中位距离为7（4～12）cm。TNM分期：0期2例，Ⅰ期3例，Ⅱ期4例，Ⅲ期4例，Ⅳ期2例。参照组男女比例为14:11，年龄30～83岁，平均（58.9±1.6）岁；其中肿瘤距肛缘的中位距离为8（4～13）cm。TNM分期：0期2例，Ⅰ期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例[3]。纳入标准：①患者确诊为直肠癌，符合手术指征；②患者肿瘤无转移；③患者既往无腹部及肛周手术史。排除标准：①患者存在其他肛门、肛周疾病；②患者存在凝血功能障碍；③患者存在其他胃肠疾病；④患者既往有激素、免疫抑制剂、抗凝剂等服药史。

1.2 方法

所有患者都必须进行术前清洁肠道准备，保留导尿，不置胃管，在全身麻醉基础下，选取下腹正中绕脐切口，保护切口，检查肝脏、结肠及腹主动脉周边情况，和肿块区域、同盆腔壁相互的关联性；明确切除后，依据无瘤技术进行操作，在肠系膜下动脉根部游离切断肠系膜下动脉，和周边淋巴结，脂肪组织，同平面切断肠系膜下静脉，在肿瘤近端结扎结肠。手术操作依据全直肠系膜切除原则实施。采取全身麻醉，选择截石位，进行传统探查后。游离乙状结肠系膜两边，按照直肠系膜以及盆腔壁层腹膜相互的解剖间隙向下游离，可以更好地保护盆腔自主神经。同时清扫肠系膜下血管以及直肠上血管淋巴结。切除肿瘤近侧肠管15cm以上，切除肿瘤远侧肠管至2cm[4]。直肠系膜切除范畴就是肿瘤下缘远侧5cm以上以及盆底。在预定肠管切断放入弧形切割闭合器。闭合同时不断直肠远端，采取圆形吻合器实施行肠，结肠端侧吻合。手术医生用手指检查远端闭合口是否完整，假如出现不完整的情况，必须进行修补，通过肛门插入吻合器，在吻合器闭合钉后，进行旋转伸出穿刺针，把抵钉座套人穿刺针，清理吻合器可能嵌入的软组织，特别就是阴道后壁，旋紧吻合器到指针指示到安全区域，再次检查是不是周边组织嵌入吻合器，移去保险，击发闭合吻合器，完成乙状结肠直肠吻合，从吻合器上取出肠壁组织，详细检查切割圈是不是非常完整，同时送病理检查，通过肛门检查吻合口是不是出血，运用手指轻微触摸吻合口是不是完整，假如吻合口出现出血现象，以及破口现象，必须尽早运用可吸收线缝合修补，吻合口周边喷洒生物蛋白胶封盖，在盆底放置适当的血浆引流管，使得引流管从右下腹以及左下腹引出[5]。

1.3 统计学分析

本研究所有数据均导入SPSS19.0中分析处理，计数资料一概应用百分数（%）形式表示，接受卡方（χ2）检测，计量资料则使用±s表示，采用t检测，当检测后的P＜0.05时，则表示为组间对比结果具备统计学意义[6]。

2.结果

所有患者术后并发症发生率为10%，手术死亡率为0%。通过1年随访发现，所有患者都会发生局部复发。所有患者中25例使用弧形切割吻合器，25例则未使用，对比两组患者手术时间、术中出血量等指标没有发现显著差异，具备统计学意义（P＞0.05）；比较两组吻合口瘘前者以及后者发生率没有发生明显差异（P＞0.05）。具体见表1。

表1.两组患者临床指标对比

3.讨论

直肠癌保肛术需要尊重的准则，首先就是肿瘤彻底清理的根治性，也就是TME原则。上个世纪80年代中期，有医学专家提出了TME，同时在1998年报道了400多例TME，术后5～6年局部复发率只有不到3.0%左右，因此可充分看出，TME良好的临床成效。其次就是保存生理功能，提升生活质量水平[7]。近年来，随着人们对直肠癌的解剖、和生物学特征的熟悉，特别对于淋巴结转移规律的不断加深分析，能够看出，直肠癌的淋巴扩散大部分都是向上，特别就是腹膜以上的癌肿很少向侧方和下方进行扩散，返折以下癌肿大部分淋巴引流方向也是向上的，同时可有侧方引流，不过没有向下引流，只有有肛管的淋巴引流，不但具有向上和侧方，又引流向下到淋巴。只有高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管，才有受到癌栓堵塞的可能性，才会出现逆行扩散向下，同时扩散的范围很多没有达到2.5cm[8]。

在上个世纪90年代，因为双吻合器的运用，保留肛门的手术在直肠癌根治术中运用比重不断提升。不过依旧一些学者和专家提出疑问，这种手术对于远期疗效具有明显的影响，很难实现彻底治愈疾病的目标。运用双吻合器法有效实现直肠癌保肛手术的重点就是确保切缘以及肿瘤安全距离的基础，就是有效切实闭合直肠远端。不过对于偏肥胖患者由于腹腔内脂肪偏多，总体操作空间狭小，需要远端游离更长的肠管才可更好的吻合，因此使一些患者无法保肛。而男性患者自身骨盆狭窄，常规吻合器很难进入深部，使得保肛率降低。所以在直肠低位前切除中，该怎样进入盆腔更低的位置，最大程度地保留肛门，也是其中非常重要的问题和难点。弧形切割吻合器的目的在于更好地协助狭窄骨盆条件下实施直肠癌保留肛门手术，设计中把闭合以及切割操作进行有效融合，从基础理论上来看，能够更加节约时间，递增保肛几率[9,10]。相关专家学者研究发现，对低位直肠癌患者实施全直肠系膜切除以及侧方淋巴结清扫的基础上，运用弧形切割吻合器对直肠残端实施切割以及闭合。另外运用管型吻合器实施超低位结肠以及直肠（肛管）吻合术，其中并没有观察出切割失败以及闭合不全的病例，吻合口瘘发生率较低[11,12]。

通过上文的试验结果可知，所有患者术后并发症发生率为10%，手术死亡率为0%。通过1年随访发现，所有患者都会发生局部复发。所有患者中25例使用弧形切割吻合器，25例则未使用，对比两组患者手术时间、术中出血量等指标没有发现显著差异，具备统计学意义（P＞0.05）；比较两组吻合口瘘前者以及后者发生率没有发生明显差异（P＞0.05）。因此可得出相关结论，直肠癌术中采用弧形切割吻合器，不但手术时间较短，综合并发症低等显著优势，可在临床推广运用[13,14]。

弧形切割吻合器目的是更好地协助狭窄骨盆条件下，开展直肠癌保留肛门手术。设计过程中把闭合以及切割操作作为主体，从理论方面能够更好地节约时间、递增保肛机会。有专家提出，在对一些低位直肠癌患者，开展全直肠系膜切除和侧方淋巴结清扫的前提上，运用弧形切割吻合器对直肠（肛管）残端开展切割、闭合。运用吻合器开展超低位结肠，直肠（肛管）吻合术，不过其中没有看出切割失败和闭合不全的病例。在运用弧形切割吻合器阶段中，必须注重下面几个需要注重的细节，首先需完全游离直肠系膜到预定切缘以及盆底；其次直肠系膜肥厚者，在闭合后必须注重出现系膜局部皱褶情况，击发后注重残端有没有闭合完全；然后必须在预定切断水平分离直肠系膜到肠壁，降低对系膜的闭合，防止系膜断端出血以及闭合不确定。临床研究结果显示，弧形切割吻合器在腹腔镜手术中的运用也需注重以上的相关问题和不足。因此可看出弧形切割吻合器，在一定程度上更加有利于局部骨盆狭窄的患者在直肠癌手术中实践运用。不过手术操作阶段中必须注重相关的操作技巧。对于一些高危患者，必须运用有效的手段譬如回肠造瘘以及吻合口加固等手段，缩减吻合口瘘，更好地改良患者预后效果。我们认为弧形切割吻合器有助于部分骨盆狭窄的患者在直肠癌手术中使用。但手术操作过程中需注意操作技巧。随着经济的快速进步和发展，人们生活水平的提升，对肿瘤的诊治不再只是传统意义的根治，其更加需要要求保证生活质量。不过也需注意，只是为了保肛，忽视了根治。根治才能够更好地治愈肿瘤。本组资料证实，直肠癌保留肛门存在一定的可行性，弧形切割吻合器在直肠癌保肛手术中，总体安全性较高[15]。