复杂鹿角型肾结石采用斜仰卧截石位经皮肾镜联用逆行输尿管软镜的效果评价

迟庆龙，张守利

（吉林市中心医院 泌尿外科，吉林 吉林 132001）

0 引言

鹿角形肾结石又称为铸型肾结石，临床治疗方法主要是手术，但难度较大。随着微创理念在临床上的应用，微创手术在治疗鹿角形肾结石中得到广泛的应用。在临床上，复杂鹿角形肾结石单纯给予经皮肾镜取石术（PCNL）效果较差[1]，术后并发症也较多。为此，我院积极探索此类患者的临床干预方案，近年来应用斜仰卧截石位经皮肾镜并逆行输尿管软镜（RIRS）对复杂鹿角型肾结石患者进行治疗，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究纳入患者群体均为我院2016年3月-2018年2月确诊并收治的166例完全性鹿角形肾结石患者。所有患者均经专科查体、超声检查、静脉肾盂造影检查及CT检查确诊，同时排除脏器功能不全、严重感染、凝血功能障碍、合并其他泌尿系结石、恶性肿瘤等不适宜纳入研究的类型。将全部患者分为研究组和对照组，每组83例。对照组中男47例，女36例，年龄在41～70岁，平均（53.4±6.6）岁；结石直径在3.2～6.5cm，平均（4.5±1.1）cm；STONE评分在8～12分，平均（10.3±1.2）分；其中19例系左肾结石，在本组中占比22.9%；22例系右肾结石，在本组中占比26.5%；42例系双肾结石，在本组中占比50.6%。观察组中男49例，女34例，年龄在42～69岁，平均（53.1±6.4）岁；结石直径在3.3～6.4cm，平均（4.4±1.0）cm；STONE评分在8～11分，平均（10.2±1.0）分；其中18例系左肾结石，在本组中占比21.7%；22例系右肾结石，在本组中占比26.5%；43例系双肾结石，在本组中占比51.8%。两组一般资料对比无显著差异（P＞0.05），故具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究组

本组患者给予斜仰卧截石位经皮肾镜联用逆行输尿管软镜进行治疗。本组患者术前2w即实施双J管预留置，以实施输尿管被动扩张。为患者实施全麻后，取将患者摆置健侧斜仰卧截石位，先将预留置的双J管以输尿管硬镜取出，而后在输尿管内插入COOK导丝，并沿插入的导丝将F12/14 输尿管导引鞘置入，而后经由导引鞘内芯将冲洗液关注到肾盂内，制造人工肾积水。而后即可在超声引导下选用18G穿刺针对靶肾盏实施穿刺，穿刺完成后置入斑马导丝，而后实施逐层通道扩张至F24，即可将标准肾镜置入，并将导引鞘内芯拔除，同时置入输尿管软镜。先经由肾镜以EMS超声碎石清石系统对术野内可见结石进行清除，而后辅以输尿管软镜细致查找上下盏/平行盏内残存结石，体积大的结石先以COOK网篮套取至肾盂内由肾镜清除，体积较小的实施钬激光碎石，使其碎裂为最大径低于4mm的微小结石，最后留置肾造瘘管及F6/F7双J 管，手术即告完成。

1.2.2 对照组

本组采用俯卧位标准通道PCNL术治疗。为患者实施全麻。而后将其摆置截石位，在膀胱镜下将F5输尿管导管逆行插入其患侧输尿管内，而后实施冲洗液导管灌注制造人工肾积水。而后留置尿管，并将输尿管导管固定。而后即可将其体位改变为俯卧位。经超声引导下B超引导下选用18G穿刺针对靶肾盏实施穿刺，穿刺完成后置入斑马导丝，而后实施逐层通道扩张至F24，即可将标准肾镜置入，使用EMS超声碎石清石系统，若清除不彻底则再次给予穿刺，以进行多通道碎石。完成碎石后留置肾造瘘管及F6/F7双J管，手术即告完成。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗概况

对比两组手术时间、术后住院时间、首日清石率、2w清石率。

1.3.2 术式损伤指标

对比两组血红蛋白下降幅度、输血率、尿路感染率、术后血清降钙素原（PCT）水平。

1.4 统计学分析

本次研究获取临床数据均应用SPSS 21.0统计学软件实施处理，计量资料以均数±标准差表示，并进行t检验，计数资料以比率表示，采用卡方检验，则差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 两组治疗概况对比

两组手术时间无显著差异（P＞0.05），研究组术后住院时间、首日清石率及2w清石率显著优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗概况对比

2.2 两组术式损伤指标对比

研究组术后血红蛋白下降幅度、输血率、尿路感染率及术后PCT均显著优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗概况对比

3 讨论

肾结石是尿液中一些可成石的成分在某些因素的作用下浓度增加或溶解度降低，进而析出，在肾脏局部聚积。尿液中常见的可成石成分包括钙、草酸、尿酸、胱氨酸等，结石的成分也可以反映出患者体内代谢异常的情况[2]。肾结石在泌尿外科临床非常常见。我国肾结石发病率较高，尤其在30～50岁的男性当中具有较高的发病率。据调查，我国南方的肾结石发病率高于北方，夏季肾结石的发生率高于春秋冬季。这可能是因为，温度高可导致体内的水分随着排汗和呼吸而丢失，进而使尿液中水的含量降低，可成石的成分饱和、析出；而且较长时间的日照会使人体内合成较多的1，25-双羟维生素D，进而增加体内钙的含量，导致尿液中钙的含量增多，进而易形成结石。肾结石的形成与患者日常生活饮食习惯有一定的关系。患者平时摄入的水分不足可导致尿液中水的含量低，可成石的成分饱和、析出，摄入过量的动物蛋白、钠、钙及摄入过低的镁、维生素A、维生素B6或长期饮用未净化的水也会增加肾结石的发生风险。还有一部分患者发生肾结石的原因是患有其他尿路疾病。尿路梗阻、尿路感染、尿路异物等尿路疾病均可导致肾结石的发生，而肾结石作为一种尿路异物又会加重尿路感染和尿路梗阻[3]。此外，还有1%～2%的患者因为长期服用药物而发生肾结石，如维生素C、维生素D、氨苯蝶啶、茚地那韦等。肾结石在临床上的表现包括腰腹部疼痛、血尿、烦躁不安、腹胀、恶心呕吐等，若合并有尿路感染，还可发生发热、畏寒的症状。其中腰腹部疼痛可根据结石的大小表现出不同的疼痛症状。疼痛的原因主要是结石移动。若结石较大，则移动较小，临床表现为钝痛或隐痛，甚至无痛。若结石较小，则一顿个较大，让你引发比较严重的肾绞痛。肾绞痛的疼程度重，发作时间主要在深夜至凌晨，疼痛范围可从腰腹部放射到膀胱。

肾结石根据发生的位置不同，可分为肾盂结石、肾上盏结石、肾中盏结石、肾下盏结石。复杂性鹿角型肾结石的位置在肾盂、其分支进入肾盏，是临床上比较特殊的一种肾结石[4-6]。肾脏内的管道系统有多个分支，结石沿着这些管道生长，就会成为鹿角状。临床治疗复杂鹿角型肾结石时主要使用手术，其中利用经皮肾镜、输尿管镜进行的微创手术在临床比较常用。输尿管硬镜在治疗复发鹿角型肾结石临床操作时无法达到肾盂、肾盏，对诊断和治疗上尿路疾病存在缺陷。输尿管软镜也被称为软性输尿管肾镜，近几年在泌尿外科常用于进行诊断和手术。输尿管软镜的镜体纤细（直径仅为2mm）、柔软，而且镜体头端可以弯曲，在诊断和治疗上尿路疾病时可以轻松通过输尿管，达到肾脏，并利用镜体头端的灵活性对上尿路进行观察和处理[7]。在临床上，复杂性鹿角型肾结石手术难度极大，传统PCNL术式术后并发症高，清石率差，很多患者甚至被迫二次手术。而单纯输尿管软镜碎石钬激光碎石功率不够，会增加手术时间漫长相关并发症的发生风险。为此，我院尝试同期实施这两组术式同期进行，在应用标准通道PCNL迅速粉碎清除结石的同时应用RIRS来转移肾盏内PCNL难以触及的残余结石至肾盂内，使得PCNL能够发挥其治疗作用，这样不但能够充分清除死角结石，还能够避免单纯给予PCNL产生的肾镜大幅度摆动，这样才能使得两组术式联用的临床治疗优势最大化，在获得良好的治疗效果的同时显著减轻手术创伤，减少并发症的发生风险。

复杂鹿角型肾结石患者其结石负荷大，术后多残留大量结石，后续治疗难，且可能诱发继发性结石。因而我科室果断弃用小通道，而是采用24F标准通道，虽然增加了出血，但是能促进结石清除，减轻肾盂内压力，间接降低感染风险[8]。而双镜联合碎石，能够同时完成探查和挪移死角结石两个任务，故不会显著延长手术时间。

本次研究中，两组手术时间无显著差异，研究组术后住院时间、首日清石率及2w清石率显著更优，且术后血红蛋白下降幅度、输血率、尿路感染率及术后PCT均更优。因而，复杂鹿角型肾结石采用斜仰卧截石位经皮肾镜联用逆行输尿管软镜在不会显著增加手术复杂度的情况下可显著减轻创伤，促进结石清除，降低术后并发症发生风险。