MDCT在鉴别胰腺实性型浆液性囊腺瘤与富血供神经内分泌肿瘤中的价值

王晴柔 陈克敏 朱 兰 陈 楠 柴维敏

胰腺浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）占所有胰腺肿瘤的1%～2%［1］，SCN按大体分型分为微囊型、大囊型、混合型和实性型，其中实性型浆液性囊腺瘤（solid serous cystadenoma，sSCA）占3%～5%［2］。sSCA在影像学上表现为胰腺富血供实性占位，术前常易与胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNET）相混淆［2］。sSCA无恶性倾向，病灶一般大小稳定或生长缓慢，患者预后良好，临床处置以随访为首选方案［3-5］。而pNET作为一组具有恶性倾向的实性肿瘤，临床处置首选外科手术［6］。因此，术前对sSCA与pNET鉴别诊断对临床选择合理的治疗方案极为重要。本研究旨在通过分析比较sSCA与pNET的CT征象，探讨MDCT在鉴别sSCA与pNET中的价值。

方 法

1. 研究对象

在本院病理系统中检索2014年1月至2020年2月手术病理诊断为“胰腺浆液性囊腺瘤”的患者共400例，对照病理大体记录排除微囊型和混合型269例、大囊型118例，最终入组大体表现为实性者13例（实性成分占肿瘤整体的90%以上），其中男性6例、女性7例，年龄31～74岁，平均（55±14）岁。患者术前均行上腹部CT增强扫描。

另在本院病理系统中检索2014年1月至2020年2月手术病理诊断为“胰腺神经内分泌肿瘤”的患者并排除以下情况：①患者术前未行上腹部CT增强检查；②经病理证实或术前影像学检查提示胰腺神经内分泌肿瘤病灶为多发；③经病理证实或术前影像学检查提示合并肝转移患者。然后由1名具有5年影像诊断工作经验的放射科医师对患者术前上腹部CT图像进行评估，选出动脉期病灶强化高于胰腺实质的富血供病例，根据肿瘤大小进行配对、随机选取26例患者入组（G1者15例，G2者10例，G3者1例），其中男性10例、女性16例，年龄26～69岁，平均（53±10）岁。

2.CT检查方法

39例入组患者术前均行上腹部CT平扫+双期增强扫描，检查前禁食禁水8 h，扫描采用CT机型号包括美国GE Discovery CT750 HD（4例）、LightSpeed VCT（2例）、LightSpeed16（1例）；荷兰Philips iCT 256（23例）、IQon-Spectral CT（8例）；德国Siemens SOMATOM Definition Flash（1例）。扫描范围自膈顶至双肾下缘水平，管电压120 kV，管电流采用自动mA调制技术，重建层厚、层距3～5 mm。对比剂为非离子型对比剂碘海醇（350 mgI/mL，Bayer公司），采用机械注射器（Ulrich，GmbH&Co.KG，德国）经肘正中静脉团注，造影剂总量为450 mgI/kg，30 s内注射完毕。增强动脉期延迟35 s开始扫描，门脉期延迟65 s开始扫描。

3.CT图像分析与测量

所有患者CT图像均导入PACS系统，由2名分别具有5年、2年影像诊断工作经验的放射科医师在不知道临床、病理结果的情况下完成测量评估。定量参数测量由2名放射科医师独立完整，定性参数评估由2人共同协商完成。

CT定性参数包括肿瘤部位、形态、边界、钙化、坏死/囊变、出血、蜂窝征、胰管扩张、胰腺萎缩、胰周脂肪侵润（定义为胰周脂肪间隙密度相对皮下脂肪密度增高）、胰周血管侵犯（定义为胰腺病灶接触/包绕胰周大动脉或静脉，伴血管管腔狭窄/闭塞）、胰周淋巴结肿大（定义为胰周淋巴结横径≥1.0 cm）［7］，以及病灶平扫密度、动脉期密度、门脉期密度（以胰腺实质作为参照）。

CT定量参数包括病灶大小、平扫CT值（CTun）、增强动脉期CT值（CTap）及门脉期CT值（CTpp）。病灶大小测量选取肿瘤最大层面，测量病灶长径3次后取平均值。测量CTap时选取动脉期肿瘤明显强化的最大层面，将感兴趣区（ROI）放置在肿瘤明显强化的实性区并取其面积的1/2～2/3进行测量，CTun、CTpp测量时ROI的放置参考动脉期选取层面、ROI放置尽可能与动脉期保持一致。每个ROI重复测量3次后取平均值。此外，计算病灶动脉期强化率［CTap%=（CTap-CTun）/CTun×100%］、门脉期强化率［CTpp%=（CTpp-CTun）/CTun×100%］。

4. 统计学分析

采用SPSS 22.0与Medcalc 17.9软件进行统计分析。采用χ2检验比较2组患者定性参数（性别、病灶部位、大小等）。采用两独立样本t检验比较2组患者定量参数（病灶大小、CTun、CTap等），并计算组内相关系数（ICC）以评估2名医师测量数据的一致性。对定量参数中差异有统计学意义者绘制ROC曲线并比较曲线下面积（AUC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

胰腺sSCA和pNET患者在性别、年龄、肿瘤标志物方面差异无统计学意义（表1）。

表1 实性型浆液性囊腺瘤（sSCA）和胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）患者临床特征比较

比较2组患者的CT定性、定量参数（表2、3）。各项定性参数中，仅病灶平扫密度差异有统计学意义（P＜0.05），sSCA中92.3%（12/13）病例呈低密度，而pNET中50.0%（13/26）病例呈相对等高密度（图1、2）。定量参数中，2名医师测量数据的一致性较好，病灶大小、CTun、CTap、CTpp的ICC值分别为0.976、0.947、0.984、0.949。sSCA的CTun显著低于pNET，sSCA的CTap%及CTpp%高于pNET、CTpp低于pNET，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 实性型浆液性囊腺瘤（sSCA）和胰腺神经内分泌肿瘤（p NET）CT定性参数比较例（%）

对前述CT定量参数中差异有统计学意义者绘制ROC曲线并比较其AUC值，CTun诊断sSCA所对应的AUC值（0.959）高于CTap%（0.781）、CTpp（0.750），差异有统计学意义（P＜0.05），CTun≤36.8 HU诊断sSCA的灵敏度、特异度分别为100%、92.3%（表4，图3、4）。

表4 实性型浆液性囊腺瘤（sSCA）和胰腺神经内分泌肿瘤（p NET）CT定量参数的ROC分析

讨 论

1.病灶平扫密度与增强强化特征

本研究中，sSCA平扫相较pNET多呈相对低密度改变，与既往文献报道一致［8-9］。本研究显示CTun在所有CT定量参数中诊断sSCA效能最高，平扫CT值≤36.8 HU诊断sSCA的灵敏度、特异度分别达100%、92.3%。既往文献研究发现sSCA由大量腺管状或微小囊腔状排列的单层立方上皮构成，肿瘤细胞含量丰富、占肿瘤整体的70%以上，肿瘤细胞胞质丰富［9-10］。因此认为sSCA的这种组织成分特点导致病灶含水量高于其他胰腺实性肿瘤，故而在CT平扫呈现出低密度的特点。

表3 实性型浆液性囊腺瘤（sSCA）和胰腺神经内分泌肿瘤（p NET）CT定量参数比较

既往文献报道sSCA在CT增强扫描表现为动脉期富血供强化，与pNET相仿，但未对两者的增强CT值进行定量分析［8-9］。在本研究中，sSCA与pNET的CT动脉期密度、门脉期密度及CTap差异无统计学意义，但sSCA的CTap%及CTpp%均显著高于pNET、尤以动脉期为著。既往研究发现sSCA的富血供强化与肿瘤间质内富含毛细血管成分有关［9，11］，结合本研究结果，推测sSCA的肿瘤间质血管成分应比pNET更丰富。

2.病灶形态学特征

本研究中，病灶大小、部位、形态、钙化、蜂窝征等CT参数的差异均无统计学意义。既往研究认为蜂窝征诊断SCN特异性高、但在sSCA中出现概率低［11］，而pNET约48.5%可出现不同程度囊变［7］，两者征象存在交叉重叠。本研究中sSCA与pNET均有少部分病例出现局部蜂窝样改变，因此认为蜂窝征对两者鉴别诊断无意义。

3. 间接征象

既往文献报道显示SCN出现侵袭性表现罕见，一般发生于病灶大小在10cm以上者，认为此类侵袭表现与肿瘤体积过大继发炎症粘连有关［12］。而pNET虽属恶性实性肿瘤，但其侵袭性、胰周淋巴结转移概率与病理分级相关［7，13］。本研究采用大小配对，入组sSCA与pNET体积偏小、pNET以G1及G2级为主，两者出现胰管扩张、胰腺萎缩、胰周侵润及胰周淋巴结转移概率均较低，与文献相符。结合文献及本研究结果认为上述间接征象对sSCA与pNET鉴别诊断价值不高。

4. 研究的局限性

①由于sSCA为罕见病，本研究入组病例少，需待进一步扩大样本量完善研究；②本研究为回顾性，神经元特异性烯醇化酶作为pNET的特异性肿瘤标志物未能纳入研究；③既往文献研究认为sSCA对比剂廓清快于pNET［14-15］，MR T2W联合ADC值鉴别诊断sSCA可能具有较高效能［8］，由于本研究为回顾性，CT增强未行延迟期扫描且缺少充足sSCA的MR资料纳入研究，有待于进一步扩大样本量并完善sSCA患者的CT、MR检查，联合多参数进行分析比较。

综上所述，MDCT对于鉴别诊断胰腺sSCA与pNET具有一定价值，CTun诊断sSCA具有较高效能。