恢复期血浆治疗快速进展重型新型冠状病毒肺炎二例并文献复习

吴迪 林芬 陈晓红 林友飞 黄明翔 陈力舟

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)以新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)作为病原体，在世界范围内造成了大规模流行。截止到2021年12月6日，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)[1]报道，COVID-19 已经传播到超过200个国家和地区，确诊患者达2.65亿，其中包括525万死亡病例。疫苗的广泛接种，以及小分子药物帕克洛维(paxlovid)和莫努匹韦(molnupiravir)的问世，给COVID-19疫情的控制带来了曙光，但是德尔塔等新变异株的出现，使得COVID-19疫情的结局出现新的不确定性[2]。一方面我们需要寄希望于更多有效新药的问世，另一方面我们也要充分利用好目前有限的治疗手段。我国《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案(试行第二版)》[3]、《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版 修订版)》[4]，以及世界卫生组织发布的《COVID-19临床管理指南(第七版)》[5]治疗方案中，均提及应用恢复期血浆(convalescent plasma，CP)治疗COVID-19患者。对于轻型、普通型的患者，目前的观点比较一致，不建议使用；但是对于重型和危重型患者，不同研究的结果不尽相同[6-22]，仍然存在一定争议。笔者回顾性分析福建省福州肺科医院收治的2例应用CP治疗快速进展重型COVID-19患者的临床资料、诊治经过及随访情况，并复习相关文献，以期为COVID-19患者应用CP治疗提供依据。

病例资料

病例1患者，女性，65岁，以“咳嗽、发热8 d”为主诉，于2020年3月19日入院。既往史：高血压病5年，糖尿病1年。有明确美国旅居史。2020年3月13日就诊于福州某区医院，考虑“病毒性肺炎”的可能，予以“洛匹那韦利托那韦、阿比多尔”抗病毒治疗。3月14日和3月17日，福州市疾病预防控制中心咽试子结果回报：“新型冠状病毒核酸检测阳性”，确诊为“新型冠状病毒肺炎”。2020年3月19日，患者转入我院，胸部CT扫描提示：“双肺感染性病变”，对比2020年3月17日胸部CT扫描结果，病灶明显进展，诊断为新型冠状病毒肺炎，重型。入院后予以“洛匹那韦利托那韦，2片/次，2次/d，口服+阿比多尔 0.2 g/次，2次/d，口服+重组人干扰素α2b喷雾剂，2喷/次，2次/d(20 ml∶200万国际单位，240喷/瓶)”抗病毒、吸氧(1～3 L/min，鼻导管)等对症治疗，未使用糖皮质激素。患者基础疾病多，核酸持续未能转阴，肺部病灶短期内快速进展，遵循省级专家组会诊意见，入院第3天(3月21日)输入CP 200 ml，过程顺利，未发生不良反应。输入CP后第3天(3月24日)，复查核酸虽未转阴，但体温降至正常，咳嗽症状较前改善，输入CP后第4天(3月25日)，复查胸部CT提示肺部病灶较前部分吸收。输入CP后第10天(3月31日)，复查胸部CT提示肺部病灶明显吸收，核酸检测连续呈阴性(间隔24 h以上)2次，办理出院。

图1～4 病例1胸部CT影像学变化过程 图1为恢复期血浆治疗前(2020年3月21日)胸部CT片，双肺可见多叶段磨玻璃样阴影，病灶分布多靠近胸膜下。图2～4分别为3月25日(输血后第4天)、3月31日(输血后第10天)、4月30日(输血后第40天)胸部CT片，提示双肺磨玻璃样阴影在短期内明显吸收，后遗留少许纤维条索影

图5～8 病例2胸部CT影像学变化过程 图5为恢复期血浆治疗前(3月19日)，胸部CT提示双肺多叶段磨玻璃样阴影。图6为恢复期血浆治疗前(3月21日)，胸部CT提示双肺磨玻璃样阴影较前增多，肺部病灶进展迅速。图7～8分别为3月28日(输血后第7天)、4月2日(输血后第12天)胸部CT片，提示双肺磨玻璃阴影较前吸收

病例2患者，男性，57岁，以“咳嗽、咳痰、发热5 d”为主诉，于2020年3月19日入院。既往史：高血压病、糖尿病、脑梗塞。有明确巴西旅居史。2020年3月16日、3月18日咽拭子送检福州市疾病预防控制中心，新型冠状病毒核酸检测呈阳性。2020年3月19日，福州晋安区医院胸部CT提示“双肺多发小斑片磨玻璃影，边界模糊，较2020年3月17日进展50%”，遂转入我院。入院诊断：新型冠状病毒肺炎，重型。入院后予以“阿比多尔，0.2 g/次，2次/d，口服+重组人干扰素α2b喷雾剂，2喷/次，2次/d(20 ml∶200万国际单位，240喷/瓶)”抗病毒、吸氧(1～3 L/min，鼻导管)等对症治疗，未使用糖皮质激素，患者基础疾病多，核酸持续未能转阴，肺部病灶短期内快速进展，遵循省级专家组会诊意见，入院第3天(3月21日)输入CP 200 ml，过程顺利，未发生不良反应。输入CP后第3天(3月24日)，复查核酸转阴，体温降至正常，咳嗽、咳痰症状较前明显改善，输入CP后第12天(4月2日)，复查胸部CT，提示肺部病灶较前明显吸收，核酸检测连续阴性(间隔24 h以上)2次，办理出院。

2例患者均确诊为重型COVID-19，短期内胸部CT提示肺部病灶快速进展，在常规抗病毒治疗的基础上，在未使用糖皮质激素的前提下，确诊后的早期(病例1，确诊第8天；病例2，确诊第5天)即使用1个治疗量(200 ml)的CP进行治疗。在输入CP治疗后3 d内，体温降至正常，咳嗽、咳痰等症状均获得改善，外周血白细胞计数和淋巴细胞计数上升，而炎症介质如C反应蛋白、白细胞介素(IL)-6下降(图9～12)；在输入CP治疗后5 d内核酸转阴(表1)；在输入CP治疗后7 d内，胸部CT提示肺部病灶较前吸收(图1～8)，临床治疗效果佳，未发现与CP相关的不良反应，预后良好。

表1 二例患者使用恢复期血浆治疗前后咽试子 新型冠状病毒肺炎核酸检测结果

文献复习

一、文献检索方法

以“convalescent plasma”和“SARS-CoV-2”或“COVID-19”为检索词对PubMed数据库进行检索，以“恢复期血浆”和“新冠病毒”或“新型冠状病毒肺炎”为检索词，对中国知网和万方医学网数据库中的中文文献进行检索，检索时间截止到2021年11月。

图9～12 患者输入恢复期血浆前后，2例患者实验室检查结果的对比情况 图9～10显示输入恢复期血浆治疗后，作为判断COVID-19预后重要指标的白细胞计数及淋巴细胞计数均有改善的趋势。图11～12显示炎症标志物C反应蛋白、白细胞介素6数值均较前降低

二、纳入标准及排除标准

纳入标准：涉及CP用于治疗重型、危重型COVID-19患者的临床研究，临床资料完整。排除标准：轻型及普通型COVID-19患者的临床研究，资料不完整的临床研究。

三、文献检索结果

经过筛选剔除，共获取相关文献52篇，其中中文文献17篇，英文文献35篇。删去重复的文献并剔除综述，共筛选出中文文献4篇，英文文献13篇[6-22]。纳入的17篇文献中，临床病例分析6篇，随机对照研究11篇；小样本文献(入组病例数<20)7篇，大样本文献(入组病例数≥20)10篇；3篇来自美国，3篇来自伊朗，5篇来自中国，英国、澳大利亚、印度尼西亚、尼泊尔、巴林、阿根廷各1篇。

四、文献复习结果

1.患者基本特征及预后：加上本研究收集的2例患者，使用CP治疗的COVID-19患者共计6623例。其中男性4121例，女性2502例，年龄范围18～99岁。CP组共计6623例，死亡1595例，全因病亡率为24.08%；1160例发生不良反应，不良反应发生率为17.51%。对照组共计7213例，死亡1676例，全因病亡率为23.24%；1176例发生不良反应，不良反应发生率为16.30%。两组在全因病亡率(χ2=1.372，P=0.241)和不良反应发生率(χ2=3.607，P=0.058)方面差异均无统计学意义。

2.疗效及病情评估：CP组气管插管率为13.05%(864/6623)，明显低于对照组的14.35%(1035/7213)，差异有统计学意义(χ2=4.955，P=0.026)。Abolghasemi 等[7]的研究纳入了出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的COVID-19患者为研究对象，在轻度ARDS亚组中，临床症状改善率(100.0%，19/19)高于对照组(73.7%，14/19)，差异有统计学意义(P=0.046)。Allahyari 等[9]研究发现，与对照组相比，CP组发生严重呼吸系统疾病的风险(16%，13/80)低于对照组(31%，25/80)，差异有统计学意义(P=0.030)。我国诊疗方案对比了COVID-19患者72 h核酸阴转率，CP组(87.2%)明显高于对照组(37.5%)，差异有统计学意义(P<0.001)[3]；张婷玉等[19]对比了COVID-19患者核酸阴转时间，CP组与对照组相比，差异无统计学意义(P=0.069)。鼻咽试子核酸检测情况显示，除死亡患者外，其余均转为阴性。纳入文献患者基本特征、临床疗效、转归及不良反应见表2。

讨 论

一、CP治疗COVID-19的机制

CP疗法是一种被动免疫治疗策略，它的主要目标是中和病原体以根除病原体[23]。血浆中的中和抗体(neutralizing antibodies)通过直接中和、补体激活等多种途径与病毒特异性结合，阻断病毒进入细胞内，从而清除病毒，降低病毒载量[24]。在输入CP的过程中，除了中和抗体外，其他蛋白质如抗炎细胞因子、凝血因子、天然抗体、防御素等其他细胞因子也可以从供体中获得。这是CP发挥疗效的另一个益处，通过改善严重的炎症反应进行免疫调节[25]。COVID-19患者免疫系统的过度激活，出现由IL-1β、IL-2、IL-6、IL-17等细胞因子驱动的“细胞因子风暴”，进而出现全身炎症反应，导致肺及肺外脏器损伤[26]，进而使得住院患者疾病出现进展，出现ARDS，甚至死亡。Acosta-Ampudia等[27]收集使用高滴度CP治疗COVID-19患者的血清，分析其与对照组外周血中14种细胞因子和趋化因子的差异，发现与轻症患者相比，ARDS患者细胞因子存在显著失调，由 IL-6、单核细胞趋化蛋白3(MCP3)、MIP1α、IL-1RA和γ干扰素诱导蛋白10(IP10)是其中相关性最强的5种。这项研究也进一步证实了细胞因子失衡的存在。而CP治疗可以通过注入抗体和抗炎细胞因子来调节COVID-19患者的免疫系统，有助于解决这种炎症反应[28]。也有证据表明，COVID-19患者输入CP后淋巴细胞较前增加[29]，提示CP可能有助于解决这种炎症反应。血液系统恶性肿瘤患者经过利妥昔单克隆抗体(抗CD20)等药物治疗后，由于B细胞的缺乏，在罹患COVID-19之后，难以产生获得性免疫。这一类患者通过CP治疗，获得了满意的疗效，进一步支持了CP疗法不仅仅可以带来短期内的血清抗体水平的升高，还会进一步促进特异性T淋巴细胞的激活，从而实现病毒清除[30]。

二、CP治疗COVID-19的疗效

CP被用于流感、肺炎治疗的被动免疫疗法已有100多年的历史，是既往传染性疾病，如严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、甲型H1N1流感、中东呼吸综合征(middle east respiratory syndrome，MERS)、埃博拉出血热和其他病毒导致疾病的重要治疗手段[31]。RECOVERY研究是目前发表的CP对 COVID-19 住院患者影响结果最大样本量的随机临床研究，CP组患者5795例，其中1399例(24%)死亡，常规护理组有5763例，其中1408 例(24%)死亡(OR=1.00，95%CI：0.93～1.07；P=0.95)[11]。无论是血清阳性患者，还是血清阴性患者，应用CP后，28 d病亡率与常规护理组相比，差异均无统计学意义。RECOVERY研究纳入样本量大，但入组范围较为宽泛，也在一定程度上增加了混杂因素，包括年龄、性别、种族、呼吸支持的方式、治疗前病程的差异、治疗方案的差异(是否全身性使用糖皮质激素，以及其他治疗手段，如地塞米松、羟氯喹、洛匹那韦利托那韦、阿奇霉素和托珠单抗等)。因此，尚不能完全否定CP在COVID-19患者中的疗效。

与之相似的是一项来自中国，纳入52例重型、危重型COVID-19患者的临床研究，CP组与单独标准治疗组相比，CP组的28 d临床改善率[51.9%vs43.1%；HR=1.40，95%CI：0.79～2.49；P=0.26]和病亡率[15.7%vs24.0%；OR=0.59，95%CI：0.22～1.59；P=0.30]，差异均无统计学意义。但进一步的亚组分析发现，在重型患者中，CP组主要转归发生率为91.3%(21/23)，而对照组仅为68.2%(15/22)[HR=2.15，95%CI：1.07～4.32；P=0.03]，两者之间差异有统计学意义。且CP治疗组患者72 h病毒PCR转阴率为87.2%，而对照组仅为37.5%[OR=11.39，95%CI：3.91～33.18；P<0.001][8]。

另一项纳入32例小样本的临床研究，旨在探究使用CP治疗出现ARDS的COVID-19重症患者的疗效。CP组的临床结果较对照组改善，包括病情严重程度序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)和急性生理和慢性健康评估(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ评分的减轻，ICU住院时间的缩短，无创通气和插管需求的减少，病亡率也有一定程度的降低[CP组vs对照组：21.9%(7/32)vs43.8%(14/32)]，进一步根据患者氧合指数(氧分压/吸氧浓度，PaO2/FiO2)分为轻度ARDS(200<氧合指数≤250)、中度ARDS(100≤氧合指数≤200)、重度ARDS(氧合指数<100)，发现轻度ARDS的患者CP组全部(100%，19/19)康复出院，高于对照组(73.7%，14/19)，中度ARDS 的患者康复出院的比例(5/9)，也高于对照组(3/9)，而在重度ARDS中差异无统计学意义[9]。提示早期管理阶段，CP可为重症COVID-19中的轻、中度ARDS患者带来更好的预后。通常情况下，大多数轻型、普通型COVID-19患者在不进行任何干预或仅使用当前推荐和可用的支持性治疗的情况下可恢复。根据COVID-19的生理病理特征，血浆治疗对危重型患者似乎并没有显著效果。因此，当COVID-19患者出现ARDS时，在轻中度ARDS患者中，使用CP可能有助于改善预后，降低病亡率。对于危重型COVID-19患者，尤其是轻度和中度ARDS，在进一步发展为重度ARDS之前，CP可能是一种可以逆转不利局面的潜在有效治疗手段。

三、影响CP治疗COVID-19的因素

CP的疗效依赖于血浆中抗体滴度和细胞因子的水平。一项COVID-19 CP临床试验中供体抗体滴度的临床预测因素及其与受体抗体反应的相关性研究提示，高龄、发热、无肌肉疼痛、疲劳、血型(O型、Rh阳性)、既往有住院病史均与较高的COVID-19恢复期抗体滴度存在一定相关性[32]。虽然CP抗体滴度水平存在差异，但80%的CP受者输血后抗体水平均显著增加。在一项纳入3082例患者的研究中，观察到高滴度组30 d内的死亡风险低于低滴度组(RR=0.66，95%CI：0.48～0.91)，但在接受机械通气的患者中未观察到对死亡风险的影响(RR=1.02，95%CI：0.78～1.32)[33]。提示在未接受机械通气的COVID-19患者中，与输注抗体水平较低的血浆相比，高滴度抗体水平组有助于降低死亡风险。

现有研究表明，在危重型COVID-19患者中，由于转归欠佳，使用CP疗法效果存在一定争议。一项探究CP用于出现ARDS的COVID-19患者的研究显示，CP疗法可以使轻、中度ARDS的COVID-19患者获益[9]。潘建光等[34]的研究提示，入院时年龄≥56岁、呼吸困难、C反应蛋白≥12.93 mg/L、PaO2/FiO2≤326 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的COVID-19患者可能更易进展为重症型。一项针对重症监护病房(intensive care unit，ICU)中COVID-19 急性呼吸衰竭患者的单中心、前瞻性、观察队列研究纳入了120例患者，其中48例接受了CP疗法，CP组 30 d的ICU总生存率为69%，高于非CP组的54%(log-rank检验，P=0.049)[12]。因而，在 COVID-19 相关的急性呼吸衰竭患者中使用 CP可提高生存率。由Abolghasemi等[7]进行的一项多中心临床研究中，CP组纳入115例，对照组纳入74例；在住院3 d内使用CP治疗，CP组康复出院的比例(98.2%)高于对照组(78.7%)，住院天数、需要气管插管率均明显减少。这项临床研究提供了有力的证据来支持CP疗法对重症COVID-19患者的疗效，并推荐将CP应用于重症COVID-19患者。临床疗效、即时可用性和潜在的成本效益比被视为CP治疗的主要优势。另外一项基于抗 SARS-CoV-2 病毒抗体的血清学治疗策略的研究，血清学阳性的患者接受高剂量地塞米松和/或托珠单抗的积极炎症治疗，血清学阴性的患者接受早期CP治疗，结果表明，早期(<8 d)给予CP和地塞米松的积极治疗可能对 SARS-CoV-2感染的患者有益，并有助于减缓肺损伤的进展及降低进入ICU的风险[35]。

四、CP治疗COVID-19的安全性

输注CP可能会产生一些不良反应，但通常轻微、自限，在极少数情况下可能会发生过敏反应[36]。既往的研究显示，CP的不良反应发生率较低，约为8%，与本文复习文献报道相似，常见的不良反应症状为发热、畏冷、皮肤瘙痒[37]。血液处于高凝状态是COVID-19重症化的独立危险因素[38]，外周血D-二聚体的临界值为0.364 mg/L，诊断重症组的敏感度为86.7%，特异度为88.9%，对COVID-19的疾病分型具有较高诊断价值[39]。而血浆中存在促凝血剂，在COVID-19中具有未知的累加效应。因此，对于患有急性血栓形成事件的患者，应更加谨慎。Inciardi等[40]报道了1例无基础疾病且没有呼吸系统症状，以急性心肌心包炎就诊，随后COVID-19检测为阳性的患者，提示心肌受累可能是COVID-19的并发症之一，甚至可以发生于没有呼吸系统症状的患者。一项纳入9项随机临床研究的荟萃分析提示，与对照组相比，CP组的总体不良反应发生率和严重不良反应发生率，差异无统计学意义[41]。在一项由美国食品药品监督管理局牵头的扩大 COVID-19的CP准入计划的相关研究中，通过对5000例COVID-19患者使用CP治疗的观察性研究发现，所有严重不良事件的发生率仅为0.3%[42]。另一项多中心、纳入20 000例患者的研究提示，严重不良事件的发生率很低，包括输血反应(78例；<1%)、血栓栓塞或血栓事件(113例；<1%)、心脏事件(677例，<3%)[43]。值得注意的是，绝大多数血栓栓塞或血栓形成事件(75例)和心脏不良事件(597例)均被判断为与CP输注无关。因而，CP治疗COVID-19总体上是安全的。

综上所述，在新型冠状病毒不断出现新突变株的疫情背景下，在新药疗效不确切、疫苗接种预防效果有限的前提下，基于既往及目前的应用经验，CP疗法安全、有效，特别适用于免疫治疗后免疫应答不足的患者。目前推荐CP疗法，主要适用于重型、危重型的COVID-19患者。在尽可能短的时间内使用高滴度CP疗效佳，不仅有助于提高72 h核酸阴转率，减少进一步传播的风险，还可以降低气管插管率，避免疾病重症化，阻断疾病进展。现有的数据提示，CP在改善COVID-19患者总病亡率方面的意义仍存在争议，但在轻度ARDS亚组患者中，临床改善率明显提高，提示合并轻度ARDS的重症及危重症COVID-19患者，可能是CP疗法的潜在获益人群。CP疗法的目标患者、救治时机的选择及疗程，尚需更多高质量、大样本的临床研究进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突