肺结核患者对结核助手APP和电子药盒的使用意愿和效果分析

李勇 路丽苹 李瑾 邹金燕

为提高结核病患者的治疗依从性，WHO建议由医务人员或接受医务人员培训的督导人员提供直接面视下化疗(directly observed therapy, DOT)，DOT成为全球应用最广泛、最有效的结核病患者治疗管理手段[1]。但限于经济发展水平、地理环境、交通状况、医疗资源和患者隐私等因素，许多发展中国家全面实行结核病患者DOT管理十分困难[2]，研究也表明DOT并不适用所有地区的患者[1]。我国“十三五”结核病防治规划和遏制结核病行动计划(2019—2022年)中，均提出了要充分利用“互联网+”技术提高患者治疗依从性。目前，WHO主要推荐3种新智能工具：手机短信服务、电子服药督导和视频督导，3种新工具因优缺点不同而适用于不同地区的患者[3-4]。而电子服药督导由于其技术相对简单、成本较低、操作简便,虽然还不能替代 DOT管理,但已成为目前全球应用最为广泛的结核病患者管理新工具,以及经济欠发达地区患者新型服药管理模式的一种选择[4-5]。本研究旨在调查分析肺结核患者对于结核助手APP和电子药盒两种电子服药督导工具的使用意愿，评价患者的使用效果，为全国范围内推广新型结核病管理模式提供一定依据。

对象和方法

一、 研究对象

收集2019年5—10月上海市松江区登记的297例活动性肺结核患者(患者来自《中国疾病预防控制信息系统》中的《结核病信息管理系统》)，其中符合纳入条件的有269例。按照登记顺序及入选标准进行筛选，由本区各社区卫生服务中心负责管理结核病患者的社区医生(简称“社区医生”)向患者说明本研究的情况，在知情同意的原则下，符合纳入条件的患者自主选择使用结核助手APP或电子药盒。最终72例患者纳入结核助手APP组，76例患者纳入电子药盒组，对两组患者进行前瞻性督导服药管理研究直到疗程结束。

二、患者入组标准

同时满足以下标准即可入选：(1)首次确诊结核病；(2)无精神疾病且无沟通障碍；(3)年龄18岁及以上；(4)结核助手APP使用者须拥有并熟练使用智能手机，经过培训能完成结核助手APP操作；电子药盒使用者经过培训能完成电子药盒操作，保证药盒持续供电。

三、研究方法

(一)患者服药及管理方法

评价不同性别、年龄、户籍患者对结核助手APP和电子药盒的使用意愿及分析患者不使用结核助手APP和电子药盒的原因。结核助手APP和电子药盒按照设置的时间提醒患者服药，服药日患者通过点击结核助手APP服药按钮打卡或打开电子药盒取药并上传服药信息。

辖区内15家社区卫生服务中心负责管理结核病患者的社区医生均下载安装结核医生APP，在研究期间社区医生每日可通过结核医生APP查看当日未服药打卡的患者名单，对没有服药记录的患者，可通过结核医生APP一键拨打患者电话，询问患者当日是否按规定服用抗结核药物，对使用结核助手APP已服药未打卡的患者督促其打卡，对未服药患者加强健康教育，督促患者及时服药及打卡；对于使用电子药盒的患者，督促患者及时开盒服药，如患者已经开盒服药，及时联系相关技术人员解决服药记录上传问题。

(二)电子服药督导工具介绍

1.结核助手APP/结核医生APP：由中华医学会结核病学分会、中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心、首都医科大学附属北京胸科医院与合作伙伴联合开发，是移动客户端应用程序 (mobile client application, APP)、移动互联网入口、智能手机用户接受各机构提供服务的主要载体[6]。结核助手APP是面向结核病患者的一款手机应用，主要包括服药打卡、热门知识问答和宣传栏3个模块。患者服药后，需打开此APP点击服药打卡按钮，服药数据即可实时上传医务人员客户端服务器。结核医生APP供社区医生下载使用，可实时查看患者的服药情况。

2.电子药盒：由用于存放抗结核药品的盒体和可定时提醒患者服药的电子模块组成。本研究中使用的是实时在线版电子药盒，通过安装在药盒上的手机卡，通过网络支持实时将患者打开药盒取出药片的信息发送到医务人员客户端服务器[7]。

四、指标定义

1.服药率公式：服药率=患者有服药记录的天数/医嘱安排服药天数×100%。

2.服药依从性判定：观察期间服药依从率≥90%判定患者服药依从性良好[2]。

3.总体规则服药率：使用结核助手APP或者电子药盒的患者中，服药率≥90%的患者所占的百分率。

五、统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计学分析，不同性别、年龄、户籍患者选择使用结核助手APP和电子药盒的比率的差异以及不同组别患者总体服药率的差异采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者对结核助手APP、电子药盒的使用意愿

1. 结核助手APP使用情况：269例患者中，选择使用结核助手APP的有72例，使用率为26.8%。188例男性中有52例选择使用，使用率为27.7%；81例女性中有20例选择使用，使用率为24.7%,两者比较差异无统计学意义(χ2=0.25，P>0.05)。18～44岁年龄组选择使用结核助手APP的占35.4%(67/189)，45～59岁年龄组选择使用结核助手APP的占8.8%(3/34)，≥60岁年龄组选择使用结核助手APP的占4.3%(2/46)，差异有统计学意义(χ2=24.65，P<0.01)。本市户籍患者使用率为13.6%(11/81)，流动人口患者使用率为32.4%(61/188)，差异有统计学意义(χ2=10.28，P<0.01)。

2.电子药盒使用情况：269例患者中，选择使用电子药盒的有76例，使用率为28.3%。188例男性中有52例选择使用，使用率为27.7%；81例女性中有24例选择使用，使用率为29.6%；两者比较差异无统计学意义(χ2=0.11，P>0.05)。18～44岁年龄组选择使用电子药盒的占19.6%(37/189)，45～59岁年龄组选择使用电子药盒的占38.2%(13/34)，≥60岁年龄组选择使用电子药盒的占56.5%(26/46)，差异有统计学意义(χ2=26.83，P<0.01)。本市户籍患者使用率为51.9%(42/81)，流动人口患者使用率为18.1%(34/188)，差异有统计学意义(χ2=31.84，P<0.01)。

3.患者不愿意使用结核助手APP、电子药盒的原因：197例患者不愿意使用结核助手APP，88例(44.7%)患者认为每天打卡很麻烦，44例(22.3%)患者不愿意下载APP，具体见表1。193例患者不愿意使用电子药盒，56例(29.0%)患者认为使用药盒不如直接服药方便，40例(20.7%)患者认为使用药盒暴露隐私，具体见表2。

二、患者服药情况

1.患者总体服药情况：结核助手APP组总体服药率为95.2%(19 478/20 461)，高于电子药盒组[93.3%(20 183/21 631)]，差异有统计学意义(χ2=69.01，P<0.01)。

表1 197例患者不愿意使用结核助手APP的原因分析

表2 193例患者不愿意使用电子药盒的原因分析

2.两组患者总体服药依从性情况：72例使用结核助手APP的患者中，有67例规则服药率≥90%， 结核助手APP组总体规则服药率为93.1%(67/72)，5例未规则服药的患者，其中3例是无法坚持打卡，2例服药记录上传不全。76例使用电子药盒的患者中，有69例规则服药率≥90%，电子药盒组总体规则服药率为90.8%(69/76)，7例未规则服药的患者，其中4例服药记录上传不全，1例药盒损坏，1例死亡，1例回乡中断使用药盒。

讨 论

尽早发现活动性结核病患者并及时进行合理治疗，提高患者依从性，提高治愈率，目前仍是减少结核病传播、控制结核病流行最有效的公共卫生措施[4]。提高患者的依从性需实施有效的治疗管理，1994年WHO推荐应用DOT患者管理模式后,现已成为我国结核病患者督导管理的主要模式[8-9], 但传统的DOT模式费时、低效，且消耗大量的卫生资源，部分患者不接受医务人员频繁上门[10]，且在大中城市由于社区门诊承担任务多、工作量大、医务人员不足，以及有些患者工作忙、担心暴露隐私而拒绝合作等原因[11]，导致DOT在很多地区难以实施。随着“互联网+”的发展，信息化在各行各业的快速普及和发展，利用现代技术“互联网+”助力结核病防控举措已成为目前的紧迫任务[8]。随着新技术的不断涌现和成熟，针对患者个性化、分类管理的核心要求，智能工具逐渐用于患者治疗管理[3]。

李雪等[2]研究显示，年轻患者更愿意使用手机APP提醒服药，而老年患者更倾向于使用电子药盒提醒服药。本研究结果也显示，年龄18～44岁青年患者结核助手APP的使用率明显高于年龄≥60岁的老年患者，而电子药盒的使用率明显低于老年患者。这可能与青年患者平时更习惯使用手机，更容易掌握结核助手APP的操作有关。而电子药盒操作相对简单，中老年人更倾向于选择此种督导方式。本研究结果还显示，流动人口患者更倾向于使用结核助手APP，本市户籍患者更倾向于使用电子药盒。这可能与流动人口居住场所相对不固定，使用电子药盒不方便，或者居住在群租房患者担心使用电子药盒会暴露隐私有关。

本研究显示，有超过50%的患者愿意使用结核助手APP和电子药盒。患者不愿意使用结核助手APP的主要原因为患者认为每天打卡很麻烦，不愿意选择使用电子药盒的原因主要为认为使用电子药盒不如直接服药方便。这提示新型的督导方式不被患者接受最主要的原因是这些方式在一定程度上增加了患者的负担。因此，如何减轻患者的负担、提高患者使用的便携度，从而提高患者的使用意愿是结核病患者选择督导方式的关键，比如简化结核助手APP的使用流程实现无需登录一键打卡，患者打卡后奖励积分兑换礼品，增加使用的趣味性从而培养患者的使用习惯等。本研究中患者不使用结核助手APP原因还包括患者不愿意下载APP，张婷等[12]研究指出，中青年患者更愿意通过微信获得疾病相关知识及服药管理内容。微信作为一种广为大众使用的即时通讯工具，使微信督导患者服药成为一种可能，后续可以将结核助手APP的提醒患者服药、服药打卡、健康教育的功能融入微信小程序，使患者不用特意下载结核助手APP，从而提高患者的使用意愿。患者不使用电子药盒的原因有患者认为使用药盒暴露隐私，提示电子药盒可能存在泄露患者隐私的风险，所以并不适用于所有患者。而且在后续的推广中建议设计出更加人性化的药盒，在药盒尺寸方面，可以设计不同的规格，体积小的药盒方便外出携带适合有外出需求的患者，体积大的药盒还可以放入护肝药等其他药物[7]，适合同时服用多种药物的患者；另外，可以设计出电容量更大的药盒，尽量减少患者的充电次数，通过以上这些方法来提高患者对于电子药盒的接受度。

有研究表明，电子药盒、手机APP是辅助管理结核病患者服药的有效工具[13-14]，李雪等[2]和景睿等[15]研究结果表明，手机APP和电子药盒督导服药管理方式对患者的服药率和依从性有较好效果。本研究结果也显示，两组患者的总体服药率均超过93%，总体规则服药率超过90%。本研究结果还显示，结核助手APP组总体服药率高于电子药盒组，可能与结核助手APP组患者较电子药盒组患者年轻、记忆力更好[2]有关，对能够保护隐私的结核助手APP依从性好。本研究中，结核助手APP组和电子药盒组均出现了服药数据上传不全的问题，提示在以后的工作中要找出数据未上传的原因，在后续的推广中避免出现上述问题。

综上所述，肺结核患者对于结核助手APP和电子药盒有一定的使用意愿，运用结核助手APP和电子药盒对肺结核患者进行督导服药管理对患者的服药率和治疗依从性有较好效果，有利于结核病的治疗和控制，在进一步完善和优化之后，可在今后实际管理患者服药工作中针对不同需求的人群推广使用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献李勇、路丽苹：采集数据、统计分析、论文撰写和修改；李瑾：统计分析、解释数据；邹金燕：统计分析