GBR联合根面平整术治疗下颌阻生智齿拔除后第二磨牙远中骨缺损的临床研究

洪桂榕，张泳，阳冬青，赵平城，周贤德

1.韶关市口腔医院 口腔颌面外科，广东 韶关 512000；2.韶关市口腔医院 特诊室，广东 韶关 512000；3.韶关市口腔医院 工业西门诊，广东 韶关 512000

0 引言

下颌阻生智齿又称下颌第三磨牙，位于牙列末端，因颌骨退化与牙量退化不一致，易出现不对称情况，加之颌骨不足以容纳过多牙齿，引起阻生现象[1]。下颌第三磨牙易出现骨埋伏阻生现象，而下颌第二磨牙与第三磨牙邻近，第三磨牙发生阻生可导致第二磨牙出现远中龋坏、牙源性囊肿等症状。因此，拔除阻生智齿是最有效的改善方法[2-3]。目前临床主要采用阻生智齿拔除术实施治疗，将发生阻生的智齿予以拔除，同时拔牙时为进一步消除骨阻力，还需进行合理的骨质切除，导致术后第二磨牙远中骨质缺损情况加重[4]。有研究显示，约32.1%的患者下颌阻生智齿拔除后会引起第二磨牙远中骨缺损超过4mm，引起第二磨牙远中牙槽骨出现不同程度吸收，从而引起第二磨牙松动、敏感、炎症及牙龈萎缩等并发症[5-6]。近年来随着引导骨再生术（guided bone regeneration，GBR）越加成熟，在口腔领域使用日渐广泛，其主要特点为利用屏障膜功能，有效阻碍组织中成纤维细胞与上皮细胞向骨壁缺损处生长，同时引导成骨细胞进入骨缺损处，促进其增殖发育，起到组织再生、定向修复的作用[7-8]。而根面平整术可有效去除牙龈牙石、牙菌斑，还能刮除内毒素污染引起的病变牙骨质，使其表面光滑、坚硬，可有效提高根面生物相容性，有利于牙周组织附着性愈合[9]。基于此，本研究为进一步探寻最佳手术方案，特将GBR、根面平整术联合应用于本院收治的100例下颌阻生智齿患者第二磨牙远中骨缺损治疗中，旨在探讨其对骨缺损修复、第二磨牙松动、敏感发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年1月本院口腔颌面外科日常诊疗中要求拔除下颌阻生智齿且第二磨牙远中骨缺损达根长2/3以上的患者100例，按就诊顺序分为对照组、观察组，每组各50例。其中观察组男26例，女24例；年龄18～34岁，平均（27.25±8.67）岁；病程6个月至3年，平均（1.53±0.62）年；阻生组织与第二磨牙长轴关系：近中阻生18例、水平阻生6例、垂直阻生26例。对照组男28例，女22例；年龄19～33岁，平均（27.18±8.53）岁；病程5个月至3年，平均（1.47±0.57）年；阻生组织与第二磨牙长轴关系：近中阻生19例、水平阻生7例、垂直阻生24例。两组基础资料未见明显差异（P>0.05），具有可比性，本研究经医院伦理委员会批准，100例下颌阻生智齿患者均为自愿参与研究，且已签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①下颌智齿阻生且第二磨牙远中骨缺失达根长2/3以上的患者；②下颌第二磨牙远中根面无龋坏、牙髓活力正常、根尖无阴影；③患者知情同意并能配合治疗及复查；④年龄在18～36岁；⑤精神、认知功能正常者；⑥愿意接受治疗者；⑦首次接受相关治疗者。

1.3 排除标准

①下颌第二磨牙远中根面龋坏、牙髓坏死、根尖周炎患者；②高血压、心脏病、糖尿病、凝血功能障碍等系统性疾病患者；③中途放弃退出者；④存在夜间磨牙患者；⑤急性感染期患者；⑥伴有恶性肿瘤者；⑦存在严重骨质疏松疾病者。

1.4 方法

对照组行常规阻生智齿微创拔除术。①术前均采用3%双氧水和生理盐水漱口，再使用复方洗必泰漱口液含漱5min，连续3次，行常规消毒、铺巾，行下牙槽神经阻滞麻醉，待麻醉成功后切开牙龈，充分暴露患牙；②磨牙后垫偏颊侧，沿牙弓至下颌第二磨牙远中面中央作弧形切口，切口需划过阻生牙，沿第二磨牙颊侧牙龈外作扇贝形切开，翻瓣暴露智齿牙冠，高速涡轮机磨除近中牙冠解除阻力，超声骨刀微创拔除智齿；③完成拔牙后，清创缝合；④术后给予口服抗生素预防感染治疗3天。。

观察组在微创拔牙后给予GBR联合根面平整术，具体操作内容如下：①术前行常规消毒、铺巾，行下牙槽神经阻滞麻醉；②第二磨牙远中及颊侧做角形切口，并翻瓣充分暴露阻生智齿牙冠，去除骨阻力后行超声骨刀微创拔除阻生智齿；③将拔牙时去除骨阻力留下的骨碎片碾碎约为（2mm×2mm×2mm）后与人工骨粉混合调制为半凝状后备用；④采用超声洁治配合手工刮治器对远中第二磨牙实施根面平整术，刮除表面残余软组织，清理完毕后将事先调配完成的人工骨粉与自体碎骨混合物填充至第二磨牙远中骨缺损处而后行骨移植并盖生物膜，行埋褥式缝合创口；⑤术后给予口服抗生素预防感染治疗3天。

1.5 观察指标

（1）探诊下颌第二磨牙远中的牙周袋深度并拍CBCT片对比测量术前与术后6个月后第二磨牙远中骨高度差值，将两组数据进行统计学分析。

（2）术后一周、一个月复诊询问患者主观症状并检查牙齿过敏情况，6个月后复诊，检查下颌第二磨牙松动情况。

（3）分别于术前、术后6个月采用锥形束CT（cone beam CT，CBCT）图像检测两组第二磨牙牙槽嵴（alveolar crest alveolar ridge，BAC）至釉牙本质处（cement-enamel junction，CEJ）距离值（between centers，BC），包括颊轴角、舌轴角、牙槽嵴顶。

（4）分别于术前、术后6个月使用吸潮纸插入牙体远中、近中、舌侧龈沟、颊侧，取出后置于250mL磷酸盐缓冲液中，采用全自动酶标仪（迈瑞mindray，型号：MR-96A）结合ELISA检测血清中白细胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白介素-23（interleukin，IL-23）指标水平，计算核因子κB受体活化因子配体/骨保护素（receptor activator of NF-κ Bligand，RANKL/osteoprotegerin，OPG）水平，试剂盒购自上海晶抗生物科技有限公司，严格按照试剂盒上使用说明进行操作。

（5）分别于术前、术后6个月采用生活质量量表（party of sixth seventh and eighth，POSSE）[10]评估两组患者生活质量，包括疼痛、饮食、感觉、言语、恶心度、外观、日常生活及总分，POSSE量表得分越高术后症状越严重，生活质量越低。

1.6 统计学分析

研究数据采用SPSS 22.0软件处理，计数资料用率（%）表示，经χ2检验；计量资料用（）表示，经t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颊侧远中牙周袋深度及骨高度差异情况

术前两组颊侧远中牙周袋深度、远中骨高度未见明显差异（P>0.05）；术后6个月观察组颊侧远中牙周袋深度、远中骨高度指标均较对照组有明显的恢复（P<0.05），见表1。

表1 颊侧远中牙周袋深度及骨高度差异对比（±s）

表1 颊侧远中牙周袋深度及骨高度差异对比（±s）

注：与本组术前比较aP<0.05。

2.2 牙齿松动、敏感情况差异

术后6个月后经复诊，观察组第二磨牙松动、敏感发生率均较对照组低（P<0.05），见表2。

表2 牙齿松动、敏感情况差异对比[n（%）]

2.3 术前、术后BAC至CEJ距离BC值差异情况

术前两组颊轴角、舌轴角、牙槽嵴顶BC值未见明显差异（P>0.05）；术后6个月观察组颊轴角、舌轴角、牙槽嵴顶BC值均较对照组低（P<0.05），见表3。

表3 术前、术后BAC 至CEJ 距离BC 值差异情况（±s）

表3 术前、术后BAC 至CEJ 距离BC 值差异情况（±s）

注：与本组术前比较aP<0.05。

2.4 炎性因子指标水平变化

两组术前RANKL/OPG、IL-1β、IL-23未见明显差异（P>0.05）；术后6个月，观察组RANKL/OPG、IL-1β、IL-23指标水平均较对照组低（P<0.05），见表4。

表4 龈沟液炎性因子指标水平对比（±s）

表4 龈沟液炎性因子指标水平对比（±s）

注：与本组术前比较aP<0.05。

2.5 生活质量评分差异情况

术前两组生活质量评分未见明显差异（P>0.05）；术后6个月观察组生活质量评分各维度评分均较对照组低（P<0.05），见表5。

表5 生活质量评分差异对比（±s）

表5 生活质量评分差异对比（±s）

注：与本组术前比较aP<0.05。

3 讨论

因萌出空间受限，下颌阻生智齿生长发育时会出现迁移趋势，与第二磨牙形成不良接触，导致牙冠外形受到影响，发生接触不均现象，主要表现为挤占骨组织生长空间，同时因接触不均因素，导致食物残渣嵌入间隙中，进而产生炎症刺激，引起第二磨牙根面骨质遭到破坏，当阻生智齿拔除后，易加剧第二磨牙远中骨缺损程度[11-12]。因此，科学合理地拔除下颌阻生智齿，对于第二磨牙远中骨缺损恢复及预后，具有重要意义。

下颌智齿阻生常见治疗方法是通过外科手术拔除，但下颌智齿拔除后可导致第二磨牙远中骨缺损，同时引起周围牙齿松动、牙本质过敏及继发龋坏等不良症状，因此拔除时及时修复缺损牙槽骨有助于保护邻牙[13-14]。随着口腔医疗领域技术不断发展，牙齿缺损面的修复已从以往凿骨取骨方法过渡到现在的GBR、组织工程技术及胶原海绵填塞等新技术，能够提高愈合过程中植骨游离无法固定和术后感染导致死骨排出等问题[15-16]。而根面平整术可有效清除牙齿表面牙结石及附着的牙菌斑，属于临床治疗牙周炎常用举措，可有效抑制牙周炎症，改善口腔环境，促进牙周组织生理功能恢复[17]。本研究结果显示，治疗后6个月，观察组颊侧远中牙周袋深度、远中骨高度指标均较对照组有明显的恢复（P<0.05）；术后6个月，观察组颊轴角、舌轴角、牙槽嵴顶BC值均较对照组低（P<0.05），表明引导骨再生术联合根面平整术能够修复下颌第二磨牙拔牙后远中骨缺损。其机制可能为：GBR属于骨增量技术，根据各类组织细胞迁移速度不同的特性，为骨组织再生创造优质的生长环境，利用生物膜屏障，作用于骨缺损部位为其创建密封的生长空间，有效隔离上皮细胞与成纤维细胞进入骨缺损部位，同时为迁移速度较慢的成骨细胞进入骨缺损部分提供便利，并对血凝块起到保护作用，缓解组织压力，以此加速成骨细胞成长，促进缺损部位修复性骨再生，最终起到增加骨量的效果。而根面平整术利用龈下刮治器械对嵌入牙骨质中的牙结石及牙根面病变牙骨质进行剔除，使其表面保持光滑、整洁、坚硬，有效恢复其生物相容性，促进牙周组织附着与生长，减少细菌滋生，保持口腔卫生。有研究显示，IL-23由牙周组织局部菌斑联合微生物共同刺激巨噬细胞与树突状细胞分泌，IL-23可参与牙周骨破坏的发生与进展；IL-1β属于全身与局部炎症效应的因子，在牙周炎及自身炎症性疾病中具有高表达，IL-1β、IL-23两种炎症因子浓度增加不仅会导致牙周膜纤维细胞转化受阻，破坏牙骨吸收，同时对外周免疫功能形成破坏作用；RANKL由成骨细胞分泌而来，可与破骨细胞前体细胞表面RANK结合，导致破骨细胞分化，加重骨吸收，RANKL/OPG可有效调节骨代谢过程，维持骨组织代谢功能正常[18-19]。本研究结果可见，术后6个月经复诊，观察组第二磨牙松动、敏感发生率均较对照组低（P<0.05）；术后6个月，观察组RANKL/OPG、IL-1β、IL-23指标水平均较对照组低（P<0.05）；术后6个月观察组生活质量评分各维度评分均较对照组低（P<0.05）。进一步表明，引导骨再生术联合根面平整术能改善术后牙齿敏感、牙齿松动的症状，提高患者术后生活质量。究其原因可能是两种治疗措施，通过清洁牙根面，使根面处细菌、软垢减少，同时为骨组织创建相对密封的生长环境，减少外界干扰因素，加速骨细胞成长，二者通过不同方式，促进骨组织与牙周软组织生长，增强牙周组织附着力，以此降低松动、敏感等并发症发生的风险，同时清除牙菌斑、牙结石等致病因素，改善患者口腔环境，调节患者免疫能力，促进组织快速生长。

综上所述，引导骨再生术联合根面平整术不仅能够修复下颌第二磨牙拔牙后远中骨缺损，降低炎症反应，还能改善术后牙齿敏感、牙齿松动的症状，提高患者术后生活质量，值得推广。