一种个性化舌体保护器在近中下颌阻生齿拔除的临床疗效观察

郭晓娟

甘肃医学院附属医院 口腔科，甘肃 平凉 744000

0 引言

下颌埋伏智齿是指人类进化过程中，第三磨牙萌出方向不正，只能部分萌出或完全不能萌出。常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。下颌第三磨牙阻生是阻生牙中最常见的。此处盲袋内食物嵌塞发炎易引起智齿冠周炎及邻近的第二磨牙龋坏，严重者会引起下颌磨牙区牙周疾病，随着时间推移会引起前牙区拥挤和颞下颌关节紊乱，同时还可引起邻牙远中牙槽骨吸收、面部间隙感染、蜂窝组织炎、菌血症、牙源性囊肿及肿瘤等疾病[1]。由于第三磨牙位置特殊，常邻近重要解剖结构，与邻牙关系密切，第三磨牙拔除术中不能损伤健康的第二磨牙，所以操作空间较小，使该牙的拔除难度大、手术时间长、风险较高。传统的拔牙手术借助劈冠或凿骨等方法，容易造成牙槽神经损伤、牙齿骨板受阻等。近年来，劈凿法进行去骨、分牙等操作逐渐被高速涡轮机的磨除法取代[2]。该方法可缩短手术时间，减轻患者术中的恐惧，减少术后肿胀、疼痛的程度。但是对于下颌近中高位阻生且舌体肥大者，高速涡轮手机钻头高达3.5×105r/min的转速会产生负压吸引而伤及舌体及软组织，给手术带来了新的困难。本研究旨在观察使用个性化舌体保护器的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月-2020年4月在本院口腔科诊疗的300例下颌阻生齿拔除患者纳入研究，按照随机数字表法分成实验组（150例）和对照组（150例）。实验组男93例，女57例；年龄18～60岁，平均（35.0±6.5）岁；病程3个月至8年；对照组150例，男87例，女63例；年龄18～60岁，平均（36.3±7.0）岁；病程3个月至8年。患者知晓手术可能产生的并发症及手术风险，并签署知情同意书。

纳入标准：①有冠周炎临床表现，所拔智齿冠周软组织1周内无急性炎症发作；②血常规、凝血功能正常；③近中水平阻生，牙冠部分暴露，临床资料保存完整；④张口度大于Ⅰ度者，无张口困难；⑤触下唇无麻木及感觉异常。

排除标准：①拔牙绝对禁忌证；②中、重度牙周炎；④中重度根尖周炎；⑧颞下颌关节功能紊乱、下颌下及颈部有肿大淋巴结。

1.2 个性化舌体保护器制作方法

①取模：用上颌托盘取下颌模型（嘱患者将舌体自然放于口底），包括下颌牙列及舌体组织，灌注阳模。②修整模型：先在石膏模型上涂以分离剂，或将石膏模型用水浸透。用甲基丙烯酸甲酯粉和液按1:4比例取适量材料调成糊状，至黏丝早期时，直接放在模型上成型。远中到达第二磨牙远中连线，两侧到达舌体组织与口底黏膜转折处，近中延伸到下切牙的切缘，厚约1mm，顺着下切牙切缘延伸至口外，形成舌体保护器的柄部，柄部长约8cm，宽1cm，厚2mm。③待凝固后自模型上取下打磨、抛光以备用。

1.3 手术及操作方法

两组术前均进行口腔常规检查，拍摄CBCT，了解患者阻生齿的三维位置，进行阻力分析，观察阻生齿冠根部形态、根分叉的情况，模拟下颌神经管的走向观察下颌神经管与下颌阻生齿牙根之间位置关系，并观察下颌神经管及下颌升支的关系。按照无菌手术操作要求，常规0.5%碘伏消毒，下牙槽神经阻滞麻醉（2%的利多卡因）加三点法（颊侧近中、颊侧远中及远中角三点）注射阿替卡因肾上腺素，设计角型瓣切口，自第二磨牙远中颊侧切开，切口长度需能暴露颊侧远中的骨面，翻开粘骨膜瓣，翻瓣的大小与去骨多少一致。暴露部分牙冠，用45°高速仰角涡轮手机配合SBT长裂钻去除颊侧和远中的骨质。用高速涡轮手机对阻生齿的近中阻力部分进行切割，适当将其间隙扩大，以手的落空感来判断是否钻穿牙体，将其近中牙冠完全离断，用牙挺轻松挺出牙冠，对于牙根为双根或多根的阻生齿，有根阻力存在时结合X线片，继续用涡轮手机在根分叉处将牙根离断用根挺挺出。

术中实验组用个性化舌体保护器。医师在使用个性化舌体保护器时，助手将个性化舌体保护器放入患者舌体上方，通过保护器将舌体与术区分离，在保护器与阻生齿间存在一个安全的手术区域，术者持高速仰角涡轮手机便可在安全稳定的治疗空间对牙体进行分割，即使在治疗过程中发生患者无意识的舌体运动，由于隔离屏障的保护而消除损伤的发生，术后修整创面，清除残余牙齿及牙槽骨碎片，置入明胶海绵，缝合创口压迫止血。给予冷热敷、消炎、止痛药物。两组患者术后皆口服抗生素3d，术后7d复诊拆线。

1.4 观察记录内容

手术时间（从麻醉开始至创口缝合结束所用时间）、术后并发症（疼痛程度、肿胀程度、张口受限、干槽症、软组织损伤）。

1.4.1 软组织损伤判断标准

近中下颌阻生齿拔除中，因患者过度紧张等原因造成术中颊部、舌体黏膜、翻瓣后下颌阻生齿颊舌侧黏膜牵拉不足，造成软组织破裂出血等情况均纳入软组织损伤。

1.4.2 张口受限判断标准

患者缓慢张口至产生痛觉时记录上下颌切牙切缘之间垂直距离，此为自由开口度，分为0度、I度、II度。张口度为2.5～3.2cm时判定为0度；患者的张口度为2.0～2.5cm时判定为I度；患者的张口为1.0～2.0cm时判定为Ⅱ度；患者的张口范围小于1.0cm时判定为Ⅲ度。

1.4.3 干槽症判断标准

术后2～3d，手术创面有明显的自发性放射性疼痛，骨壁有触痛，创面内有臭味或全身症状，可以判断为干槽症。

1.4.4 术后疼痛判断标准

实验组与对照组均在术后1～3d复诊评估疼痛情况。按照疼痛视觉模拟量表（VAS）评定标准分级。0级：患者感觉基本正常，无明显疼痛。1级:术区及周围软组织有轻微疼痛。2级：中度疼痛，可伴有轻度张口受限。3级：重度疼痛，伴术区软组织肿痛、张口困难等临床症状。

1.4.5 肿胀评定分度判断标准

0度：两侧颌面部基本对称，面部肿胀率<3%。1度：术侧颌面部轻度肿胀，面部肿胀率3%～6%。2度：术侧颌面部中度肿胀，面部肿胀率7%～12%。3度：术侧颌面部重度肿胀，面部肿胀率>12%。

1.4.6 手术时间判断标准

将手术时间分为小于8min、8～15min、16～30min、30min以上四组，根据各病例手术时间分组进行统计学分析。

1.5 统计学处理

本研究资料数据采用SPSS 26.0软件进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者软组织损伤发生率的比较

观察结果显示，实验组舌体损伤阳性率小于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表1。

表1 两组患者软组织损伤发生率的比较

2.2 两组患者张口受限程度的比较

两组患者张口度测量，实验组张口受限发生率小于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表2。

2.3 两组患者干槽症发病率的比较

两组患者术后干槽症的阳性病例数比较，实验组干槽症的阳性病例发病率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表3。

表3 两组患者干槽症发病率的比较

2.4 两组患者疼痛程度的比较

两组患者术后VAS分级结果显示，实验组疼痛程度轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表4。

表4 两组患者疼痛程度的比较

2.5 两组患者肿胀发生率的比较

两组患者术后肿胀情况对比，实验组患者肿胀发生率明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表5。

表5 两组患者肿胀发生率的比较

2.6 两组患者拔牙时间的比较

两组术后观察结果显示，实验组患者拔牙时间明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表6。

表6 两组患者拔牙时间的比较

3 讨论

下颌近中阻生智齿拔除术前，术者必须通过详细的临床检查和必要的X线检查对阻生齿周围的局部解剖环境做出准确判断[3]。若不能很好地分析阻力和在术中解除阻力，势必延长手术时间[4]。传统手术方法一般采用劈开、去冠、增隙、挺出等方法将阻力部分去除。随着口腔技术的发展及设备的更新，微创涡轮钻在阻生齿拔除术中的作用尤为突出[5]，下颌近中阻生智齿常位于下颌体后区与下颌支交界处。此区域颊舌侧骨质厚度不一，有个体差异；而且下颌体下颌支呈钝角，应力向周边的传递受阻，加之牙体深入骨体内，使骨的联接更加薄弱。拔牙时，如果用力过大或者方向不正可能引起下颌角骨折。同时下颌阻生智齿舌侧骨板比较薄，用力不当会引起舌侧骨板穿孔或者骨折导致第三磨牙牙根掉入下颌体舌面的软组织间隙[6]，引起出血、肿胀。近几年来，学者们将高速涡轮应用于齿槽外科中，其分割牙齿快、稳、准、震动轻，磨削力、切削力强。高速仰角涡轮手机的出现使得下颌埋伏阻生齿的拔除时间缩短、创伤减小，目前技术已经成熟；高速涡轮机仅需要较小的微创切口，减少器械对牙龈、牙槽骨及牙根的创伤，患者术中恐惧感小，术中创伤小，术后并发症轻，但是高速涡轮牙钻机头在气流推动下可以产生高达3.5×105r/min的转速，产生强大的切削力，且因负压吸引可以损伤舌体组织及黏膜，尤其是舌体组织肥大者。传统口镜牵拉难以有效形成主体的预防空间，也难以缓解患者的焦虑情绪。本研究采用了一种新型舌体保护器，在下颌近中阻生智齿拔除术中使用仰角高速涡轮手机时，能有效地隔绝口腔软组织与被分割拔除的牙体组织。这就使得术者在操作中不会因为患者舌体无意识活动及负压吸引，损伤舌体组织而延长手术时间，也从一定程度上消除了患者的恐惧心理[7]。

本实验研究中采用微创涡轮钻后，观察患者术后软组织损伤发生率、张口受限程度、干槽症发生率、疼痛程度、术后肿胀发生率、拔牙时间等指标，从各项研究指标来判断实验组临床效果均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。

综上所述，个性化舌体保护器配合高速微创涡轮手机拔除下颌阻生齿，临床疗效显著，手术时间短，并发症发生率低，术后疼痛及肿胀、张口受限程度等指标均优于单纯使用微创涡轮钻拔除下颌近中阻生智齿，值得临床推广应用。