“线上+线下”多元化教学模式在急诊科护理教学中的应用研究

陈晓芳，姜 艳，夏天慧

中国医科大学附属盛京医院急诊科， 沈阳 110004

急危重症护理学是一门实践性非常强的医学专业，急诊护士所面对的多为发病急骤、病情危重、症状多变的急危重症及疑难杂症的患者[1]。护理本科生普遍基础理论扎实，但缺少临床实践。在急诊科这种患者病情危急、救治时间紧迫、急救操作复杂的特殊环境下，如何让临床实习护生学到更多的急救知识、增长急救技能是急诊科临床护理教学所面临的难题[2]。有研究发现，整合多种教学模式并应用于骨科、神经外科、新生儿科等，取得了良好的效果[3-7]；相较之下目前急诊护理教学形式相对单一，多为理论讲解、模拟操作[8-11]，学生参与程度受限、体验不足，无法满足临床实习护生的学习需求：因此，在充分考虑护生迫切的学习需求的同时又保证护理安全的基础上，中国医科大学附属盛京医院急诊科根据科室特点采用“线上+线下”多元化教学模式开展护理教学工作，并分析其应用效果，以期为同行有所借鉴。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

该研究选择2019年7月—2021年6月在盛京医院急诊科实习的249名本科实习护生为研究对象。纳入标准：①本科实习护生；②完成全部急诊实习内容；③同意参与该研究。排除标准：①非本科实习护生；②因故中断实习或终止实习；③拒绝参与该研究。在知情同意前提下，按照入科时间分成对照组和试验组：2019年7月—2020年6月入科实习的122名实习学生为对照组；2020年7月—2021年6月入科实习的127名实习学生为试验组。

1.2 方法

按照中国医科大学教学要求完成本科护生急诊科临床实习教学。具体内容如下：①专科理论，即急性中毒、多发伤急救、高级生命支持指南解读等；②专科操作，即心肺复苏、洗胃、除颤等。

1.2.1对照组

该组采用常规带教方式：实习护生入科当天，由科室教学秘书向其介绍急诊科科室布局、专科特点、相关制度、注意事项及考核要求，并分发急诊科临床实习计划表；之后将实习护生分配至抢救室、输液大厅、监护室，直接由具有带教资格的教师进行一对一跟班式临床带教，带教教师自行安排教学内容及教学计划，并实施教学；在实习的第三周，教学秘书安排小讲课，由急诊科护理教学组进行为期两天的专科理论教学及操作培训。

1.2.2试验组

除采用常规带教方式外，还采用“线上+线下”多元化教学模式进行教学。

①微课教学实习护生入科前两天，由教学秘书向其推送视频微课程，涵盖科室介绍、职责制度、基础操作、临床抢救、应急预案等急诊科全部教学内容：科室介绍部分包括急诊科布局、各室分布，以及物品、器械、设备的位置等；职责制度部分主要详细介绍急诊科各岗位职责及核心制度；基础操作模块由教师上传心肺复苏、静脉输液、肌肉注射等急诊科常规操作教学视频；临床抢救部分包含急诊科常备抢救药的介绍、抢救器械的使用及所有抢救物品的位置、抢救配合等；应急预案包括针刺伤、输血反应、火灾等在内的危及自身、患者、科室环境安全的突发事件应对措施。实习护生提前了解急诊科环境布局和专科特点，入科后根据临床实习所见所闻所需所学随时查阅相关内容进行预习或巩固。

②个性化教学实习护生入科时，带教教师了解学生的学习需求，并参考学生意见分配实习地点；带教教师根据不同病区工作场景进行基础培训，师生双方利用双向式互动评价表，并根据实习护生的接受程度对学习进度及计划做出相应的调整，在实习护生操作过程中不断指导与追踪。教师在带教过程中加深对学生的了解，根据学生的学习需求、能力水平及性格特点调整教学方法、教学目标及教学进度，做到以学生为中心。

③案例分析教师在归纳总结急诊科临床实习重要知识点及常见问题的基础上，形成案例资料，包含急诊科常见操作及护理问题等。例如：某患者以“头晕伴跌倒1小时”为主诉来诊，心电图(ECG)提示三度房室传导阻滞，诊断为“心律失常(三度房室传导阻滞)，左肱骨骨折”。通过案例分析引导护生提出护理问题并制定护理措施，激发实习护生主动学习的能力，提高其专业知识水平。

④搭建情景模拟工作坊按上述案例情况，设计了以下抢救情景，即患者在接诊过程中突发抽搐，随即心跳呼吸停止，急诊医护人员即行心肺复苏操作；患者复苏后恢复自主心跳及呼吸，并表现出神志清楚，但是监护显示心率32次/分，急诊护士遵医嘱对该患者进行NS 500 ml+异丙肾上腺素1 mg静脉输液；患者出现呼吸困难，心电监护示血氧饱和度仅为85%，护士给予鼻导管吸氧。

除上述案例涉及的抢救情景外，教学小组还设计出咯血、药物中毒、休克等急诊科常见抢救情景，引导实习护生进行急救演练。案例分析与情景模拟工作坊包含线上、线下两部分，线上部分由案例形成虚拟情境，搭建虚拟仿真训练平台(http://202.118.40.101/virlab/)，学生根据需求进入训练，着重培养临床思维，熟悉、熟练急救操作流程；线下部分于急诊科示教室使用模拟人等教具搭建实地场景，由培训师指导训练，着重培养学生临床操作能力与随机应变能力。

1.3 评价指标

在该科室实习结束时，由经统一培训的急诊教学培训组对学生进行“理论+技能+评价”三部分考评，包括理论考试、技能考核、学习情况评分、教学满意率评价、评判性思维评价；两组实习护生采用相同考核试卷和操作病例，教学培训组依据相应考核评分表的评分条目按统一标准进行评分，两组考核指标的合格要求为同一标准。

1.3.1理论考核

由教学小组统一设计急诊科护理实习生出科考试试卷，内容包括：急诊科常见疾病的临床表现、治疗及护理，常见并发症，护理核心工作制度，等。试卷满分为100分，60分及以上为合格。

1.3.2技能考核

技能考核采取“病例导入式团队合作操作考核”模式，即以病例为载体，将各项基础护理操作融入到临床病例中，实习护生组成团队，共同完成对患者的整体护理。以盛京医院下发的《护理技术操作流程规范与考核评价标准》为评分标准，满分100分，80分及以上为合格。

1.3.3学习情况评分

以中国医科大学护理学院下发的《护理学专业学生毕业实习手册》为依据，由带教教师对实习学生的学习情况进行评价，包括实习态度、操作技能及综合能力三个方面，共11个条目：服务态度(4分)、学习态度(4分)、仪表举止(4分)、护理责任心(4分)、组织纪律(4分)、基础护理操作(10分)、急救护理技术操作(10分)、应急处理能力(5分)、沟通交流能力(5分)、健康教育能力(5分)、评判性思维能力(5分)，满分60分，50分及以上为合格。

1.3.4教学满意率评价

教学小组利用教学效果评价表对实习护生进行科室教学情况评价，问卷内容包含学习兴趣激发、学习能力培养、沟通能力培养、知识掌握评价等四个方面，满分100分，总分≥80分为满意，总分<80分为不满意，满意率=满意例数/总例数×100%。该评价问卷于实习护生出科前发放，对急诊科“线上+线下”多种教学模式整合教学进行满意率评价。

1.3.5评判性思维评价

教学小组在实习护生入科、出科当天分别发放评判性思维倾向量表(CTDI-CV，中文版本)对其评判性思维进行评定。量表Cronbach’s a系数=0.90，包括认知成熟度、寻找真相、求知欲、开放性思维、评判性思维自信、分析能力及系统化能力等7个维度共70个条目，总分420分[12]。

1.4 统计分析方法

2 结果

2.1 研究对象的一般情况

该研究中，对照组男生5人(4.1%)，女生117人(95.9%)，年龄20～23岁，平均年龄(21.6±1.3)岁；试验组男生7人(5.5%)，女生120人(94.5%)，年龄20～22岁，平均年龄(21.3±1.1)岁；两组带教教师相同，均为本科学历，护师及以上职称，5年及以上带教经验。两组实习护生在性别、年龄、带教师资等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组护生实习成绩比较

试验组实习护生的理论成绩、操作成绩和学习情况评分均高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，如表1所示。

2.3 两组实习护生对急诊科临床护理教学满意率评价

教学组完成对照组共计122人次与试验组共计127人次实习护生出科考评，于考评后发放教学满意率调查问卷，全部有效回收。试验组实习护生对急诊科临床护理教学的满意率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，如表2所示。

表1 两组护生实习成绩比较

表2 两组实习护生对急诊科临床护理教学满意率比较

2.4 两组实习护生评判性思维倾向量表评分

在入科时，试验组与对照组实习护生的评判性思维倾向量表评分相比较，各项评分差异无统计学意义(P>0.05)；在出科时，两组实习护生出科评分与各自的入科评分比较均有所提升，各项评分差异均具有统计学意义(P<0.05)，如表3所示；且出科时试验组实习护生的各项评分均高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，如表4所示。

表4 两组实习护生出科与入科评判性思维倾向量表评分比较

3 讨论

急诊科是院内抢救患者生命的第一道关口，其工作质量直接关系到患者的生命安全[13]，临床护理教学是护理专业实习护生将理论知识与临床实践相结合的重要环节[14]。在传统教学模式下，实习护生在整个实习周期全程跟班带教教师，教学效果完全依赖于教师的带教经验及教学水平，忽视了不同学生的性格特点及学习能力，从而制约了实习护生的学习主动性和创造性[15]，学生的学习热情维持时间短，职业认同度较差，教学结果不理想。

3.1 以学生为主体，提高临床实践能力

“线上+线下”多元化教学模式将临床护理带教中以教师为主体的教育方式转变为以学生为主体，激发了学生的学习兴趣，同时针对不同护生实习过程中的不同问题进行精细化指导，充分发挥了不同教学模式的各自优势，有效提高了学生的知识储备和实践技能，带动了实习护生学习的主观能动性。通过此次教学实践发现，试验组学生在理论掌握、操作技能以及学习情况评分等方面各项分值均高于对照组，与杨琼君等[16]的研究一致。尤其是理论知识方面，试验组实习护生在知识高度、知识广度、知识准确度等层面均好于对照组，提示多元化教学模式在急诊科本科实习护生临床护理教学中的应用有助于提升其实习成绩，特别是在理论联系实际方面，有助于学生更好地掌握理论知识，拓宽知识广度和深度，激发其学习热情。

3.2 提升职业认同感，提高教学满意率

临床实习阶段是实习护生步入工作岗位前的关键性过渡期，也是引导其正确认识临床护理工作、培养职业认同感的重要时期，良好的教学方法有助于实习护生提高自身综合素质，更有助于带教科室培养出合格的护理人才[17]。实习护生对临床护理教学的满意情况直接影响其学习兴趣和效果，高凌等[18]研究表明，整合模式教学有助于提升教学满意度。该研究发现，试验组实习护生对教学满意率明显高于对照组，提示“线上+线下”多元化教学模式有助于提升实习护生对急诊科临床教学的满意率，使实习护生在临床实习过程中能够最大限度地发挥潜能，学习到更多的知识；同时，切实有效的教学手段有助于实习护生在临床工作中实现个人价值，提升其职业认同感。

3.3 培养评判性思维能力，为临床护理决策的制定与实施提供自信

急诊科护士应具备良好的判断与决策能力，以应对随时可能发生的突发情况、病情变化等，并根据实际情况采取切实有效的应对措施与护理决策。评判性思维是人脑对客观事物间接的、概括的反映，是借助语言实现的、能揭示事物本质特征及内部规律的理性认识活动[19]。罗明民[20]的研究结果显示，不同模式整合教学有助于提升临床护士评判性思维，将其应用于临床护理带教中结果发现：入科时，两组实习护生CTDI-CV评分比较，差异无统计学意义；经过急诊科实习，出科时两组实习护生CTDI-CV评分与入科时相比均有提升；且试验组实习护生的CTDI-CV评分及评分提升程度明显高于对照组，提示“线上+线下”多种教学模式整合用于临床护理教学中优于传统教学模式，有助于培养学生的评判性思维能力，使实习护生在临床实践中能够充分发挥主观能动性，提升评判性思维自信和分析能力，为临床护理决策的制定与实施提供自信。

综上所述，通过探索实施具有急诊特色的“线上+线下”多元化教学模式进行临床教学，使学生能够理论联系实际，掌握各种急诊急救技能与急诊常见疾病的护理方案，提高了急诊科本科实习护生应对急诊科临床工作的综合能力。但目前该研究只针对本科实习护生进行了实施与效果观察，该教学方式要在急诊科临床护理带教中进行普遍、广泛的应用，还需要纳入更多的、不同层级的实习护生进行进一步的深入研究。