超声引导下不同入路肩胛背神经阻滞治疗肩胛间区疼痛

黄海霞，刘思兰，嵇富海，陆香红，孟晓文

(苏州大学附属第一医院麻醉手术科，江苏 苏州 215006)

肩胛背神经(dorsal scapular nerve, DSN)主要由C5神经根于椎前筋膜下发出[1]，穿过中斜角肌向后向下走行，其病变是导致同侧肩胛间区疼痛的主要原因[2-3]。目前临床主要采用超声引导下肌间沟入路DSN阻滞治疗肩胛间区疼痛[4]，对DSN的识别率较高，但神经阻滞成功率不理想，且有损伤神经风险[5]。已有研究[6-7]报道，经C5横突后结节(retrotransverse tubercle of the fifth cervical vertebra, RTFCV)入路和肩胛骨内侧缘(medial edge of scapula, MES)入路亦可进行DSN阻滞。本研究对比观察超声引导下肌间沟、RTFCV及MES入路行DSN阻滞治疗肩胛间区疼痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月—2021年8月于苏州大学附属第一医院接受超声引导下DSN阻滞治疗的213例单侧(左侧117例、右侧96例)肩胛间区疼痛患者，年龄20～75岁，平均(55.5±12.7)岁；体质量指数(body mass index, BMI)18～30 kg/m2，平均(22.91±7.13)kg/m2；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级I级104例，Ⅱ级109例。排除标准：①恶性肿瘤，糖尿病控制不佳，合并严重心、肺及脑血管疾病；②全身或局部严重感染；③伴语言、听力或精神异常，神经功能缺失；④凝血功能明显异常。本研究经院医学伦理委员会批准，术前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用华声Navi S超声诊断仪，线阵探头，频率4～15 MHz，分别经肌间沟入路、RTFCV入路及MES入路进行扫查，观察并确认DSN，扫查时间以10 min为限，超时仍无法识别DSN则放弃；统计DSN识别率。而后将患者随机纳入3组，分别行超声引导下经肌间沟入路(A组)、RTFCV入路(B组)及MES入路(C组)DSN阻滞，即以5#橘色牙科针注射1%利多卡因2 ml。①A组：嘱患者平卧，头转向健侧，以探头在患侧前、中斜角肌之间扫查，C5神经根发出并走行至中斜角肌内部的DSN呈梭形或椭圆形；如可明确识别DSN，于其周围注射药物，否则于C5神经根附近稍外0.5 cm处进行注射。见图1。②B组：患者体位同上，超声自足侧至头侧逐一扫查颈椎横突(C5、C6横突结节突出，前、后结节均呈“驼峰征”，C5横突前结节低于C6横突前结节)；如能明确识别DSN，则于其周围注射药物，否则以RTFCV靶点的最高点进行注射。见图2。 ③C组：嘱患者俯卧，于肩胛骨上缘做与肩胛冈的平行线(A线)[7]，将探头置于此线，在MES与脊柱之间扫查，寻找菱形肌下方搏动的肩胛背动脉(dorsal scapular artery, DSA)及DSN，后者多位于DSA内侧1 cm内；如能明确识别DSN，则将药物注射至其周围，否则以DSA内侧1 cm的菱形肌深面为靶点进行注射。见图3。

1.3 指标观察 ①统计不同入路超声DSN识别率，比较不同BMI、不同年龄及不同性别患者间DSN识别率的差异；②神经阻滞有效率，注射5 min后，根据视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分评估疼痛程度，以疼痛缓解率>50%为有效[疼痛缓解率=(阻滞前VAS-阻滞后VAS)/阻滞前VAS×100%]；③超声扫查用时，自扫查开始至识别DSN的时间，如超过10 min仍未能识别DSN，则放弃扫查，用时记为10 min；④不良反应，观察神经阻滞中及阻滞后有无头晕、出血、气胸、疼痛、神经损伤及超范围阻滞等不良反应；神经损伤：神经阻滞时针刺诱发麻木或电击样感觉；超范围阻滞：非DSN支配区域皮肤感觉明显减退；出血：拔出穿刺针后穿刺部位出血，经按压后止血。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用重复测量方差分析进行组内比较，以单因素方差分析进行组间比较，两两比较采用t检验。采用χ2或Fisher精确概率检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSN识别率 经肌间沟、RTFCV及MES入路超声对DSN的识别率分别为91.08%(194/213)、46.01%(98/213)、26.29%(56/213)，三者总体差异(χ2=184.381，P<0.001)及两两差异均有统计学意义(P均<0.05)。经肌间沟入路、RTFCV入路超声扫查对于不同BMI、不同年龄及不同性别患者的DSN识别率差异均无统计学意义(P均>0.05)；MES入路超声对BMI为18～22 kg/m2患者的DSN识别率高于BMI 27～30 kg/m2者(P<0.05)。见表1。

表1 不同入路超声扫查对不同BMI、不同年龄及不同性别患者的DSN识别率比较[例(%)]

2.2 患者一般资料及阻滞效果 3组患者性别、年龄、BMI及ASA分级差异均无统计学意义(P均>0.05)。A组平均超声扫查时间低于C组(P均<0.05)，而与B组差异无统计学意义(P>0.05)；B组阻滞有效率显著高于A、C组(P均<0.05)。见表2。

表2 超声引导下经不同入路阻滞DSN患者一般资料及超声扫查耗时、神经阻滞有效率比较(±s)

表2 超声引导下经不同入路阻滞DSN患者一般资料及超声扫查耗时、神经阻滞有效率比较(±s)

注：*：与A组比较，P<0.05；#：与B组比较，P<0.05

组别年龄(岁)男/女(例)BMI(kg/m2)ASA分级(Ⅰ/Ⅱ级,例)超声扫查耗时(min)神经阻滞有效率[%(例)]A组(n=71)54.5±16.433/3825.91±8.3234/372.51±0.8973.24(52/71)B组(n=71)56.1±13.831/4027.52±9.1340/313.18±1.4290.14(64/71)*C组(n=71)55.9±18.634/3726.83±7.7430/417.35±2.81*70.42(50/71)#F/χ2值0.9640.1140.1782.8170.2848.719P值0.3390.7360.0990.093<0.0010.003

2.3 不良反应 A组神经损伤发生率高于B、C组，A、B组超范围阻滞发生率显著高于C组(P均<0.05)。见表3。

表3 超声引导下经不同入路阻滞DSN不良反应比较[例(%)]

3 讨论

阻滞DSN可用于该神经病变所致同侧肩胛间区疼痛[8]，对肩胛骨区域术后患者亦可在超声引导下选择性阻滞DSN[9-10]。HANSON等[4]发现，超声扫查肌间沟区域识别DSN的概率为90%；本研究经肌间沟入路超声对DSN识别率为91.08%。CHO等[7]报道，在肩胛冈水平内侧，DSN位于DSA内侧1 cm内，于肩胛骨上缘做与肩胛冈的平行线(A线)并于该线进行超声扫查，可于约94%受试者观察到DSA；但本研究采用此法对DSN的识别率仅为26.29%。分析原因，DSN起源于肌间沟区域[4]，相对粗大且位置相对固定，易于识别；而经MES入路扫查所见为DSN下行分支，位置相对不固定，导致识别难度增加[7]。目前采用RTFCV入路阻滞DSN的研究尚少。本研究中RTFCV入路超声扫查对于DSN的识别率为46.01%，与杨晶一等[6]的结果相近。本研究发现，性别、年龄对不同入路超声DSN识别率均无明显影响，但经MES入路超声扫查对BMI为18～22 kg/m2患者的DSN识别率高于BMI 27～30 kg/m2者，提示体质量过高可能影响MES入路超声对于DSN的识别率；不同入路中，经MES超声扫查最为耗时，且需取俯卧位，患者舒适度不佳。

尽管A组DSN识别率高达90%以上，但其神经阻滞有效率仅73.23%，可能与DSN起源及其走行路径有关。KIM等[11]指出，肌间沟区DSN易与胸长神经(long thoracic nerves， LTN)混淆，且两者均可能存在一定程度解剖学变异[12]。此外，部分DSN起源于C6神经根[7]，可能导致针对C5神经根起源的肌间沟入路神经阻滞存在一定失败率[4]。尽管经MES入路超声对DSN的识别率最低，但C组神经阻滞有效率(70.42%)与A组(73.23%)相近，分析原因，可能在于DSN在肩胛骨内侧缘的走行相对有规律可循[7,13]，超声无法识别DSN时，以DSA内侧的菱形肌深面为注射靶点，亦可获得较好的阻滞效果。B组选择RTFCV最高点为注射靶点，此处解剖上接近DSN[6]，且解剖标识清晰，超声易于辨识[14]，故扫查耗时较少而阻滞有效率较高。

KIM等[15]发现经肌间沟入路行臂丛神经阻滞而致刺激DSN的概率高达62.8%，提示即使借助神经刺激仪或于超声引导下进行神经阻滞操作，仍难以避免并发症[16]。本研究A组神经损伤发生率最高，与既往研究[17]结果相近。DSN起源于C5神经根，而后向下、向后走行穿过中斜角肌，恰在经肌间沟入路穿刺路径上。超声无法识别DSN时，本研究针对解剖上靠近DSN的靶点进行注射，以实现神经阻滞，基于解剖因素[7,11]，不可避免地存在一定比例超范围阻滞。

综上，超声引导下经RTFCV入路行DSN阻滞相比经肌间沟入路和MES入路用时短、成功率高，且并发症少。但本研究病例均来源于单中心，且缺少长期随访数据，有待进一步观察。