基于联合评估模式的急诊老年患者谵妄管理方案应用及效果评价

邓海莲 邓凤连

广东省中山市中医院急诊科，广东中山 528400

谵妄是一种中枢神经系统的急性功能障碍，好发于急性起病患者，发生率随患者年龄、疾病严重程度、并发症的增加而升高，是急诊科老年患者常见的临床综合征，不仅严重威胁患者的生活质量，还可导致急诊科老年患者产生一系列近期和远期不良结局[1-3]。目前急诊科老年患者并发谵妄发生率为7%～20%，漏诊率为57%～83%[4]。谵妄的早期识别和及时处理可逆转老年患者的负性结局，最大限度地改善急诊科老年患者的功能状态和生活质量，美国急诊医学学术学会提出将谵妄管理作为老年急诊护理关键质量指标[5-6]。急诊科老年患者谵妄管理方案（ABCDEF 联合评估方案）于2015年由Rosen 等[7]制定，是在紧急处理危及生命的诱因基础上，强调对易忽视因素进行全面评估、识别的谵妄管理方案。既往急诊科医护人员的关注点多集中在急性病症的救治上，对谵妄管理的重视程度各不相同，谵妄干预措施的临床应用推广度不足，临床医护人员实施干预策略的依从性有待提高[8-10]。近年来已有部分学者开始关注急诊谵妄领域，但多集中在术后患者谵妄评估管理[11-13]。本研究探讨基于联合评估模式的急诊老年谵妄患者管理方案实施及效果评价，为临床预防和减少急诊老年患者谵妄的发生、改善急诊科老年谵妄患者临床结局以及国内医护人员对急诊科老年患者谵妄的干预与管理提供实证参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月中山市中医院（以下简称“本院”）急诊科就诊老年患者120 例为研究对象，采用非同期对照方法将2019年1 至12月本院急诊科收治的老年患者设为对照组，将2020年1至12月本院急诊科收治的老年患者设为观察组，每组60 例。两组患者年龄、性别、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分[14]及疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。纳入标准：①患者≥65 岁；②入院前意识清楚，思维清晰、无定向障碍；③患者经过明确诊断，了解患者主要疾病类型；④一般资料及检查资料完整。排除标准：①有明确精神病史（含抑郁、焦虑等）；②患有精神病或者意识障碍性疾病者，不能配合研究者；③伴合并严重症或濒死患者；④患者救治后死亡；⑤经评估可能成为植物人或不能清醒者；⑥24 h 转入普通病房者；⑦神经系统疾病或器质性脑损伤、持续昏迷；⑧入急诊时已发生谵妄者[15]。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

表1 两组患者基本资料的比较（±s>）

表1 两组患者基本资料的比较（±s>）

注 APACHEⅡ：急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ

组别例数年龄（岁）APACHEⅡ（分）性别[n（%）]男女疾病类型[n（%）]农药中毒多发性骨折 急性脑血管疾病其他观察组对照组t/χ2 值P 值60 60 72.52±5.73 71.89±6.15 0.581 0.562 41（68.33）38（63.33）19（31.67）22（36.67）0.333 0.564 17.91±2.24 17.88±1.57 0.085 0.932 15（25.00）17（28.33）12（20.00）9（15.00）22（36.67）20（33.33）11（18.33）14（23.33）1.009 0.301

1.2 方法

1.2.1 谵妄管理方案制定

1.2.1.1 组建研究小组 由科室护士长、护理组长及骨干医师组成研究小组。包括护士长1 名，护理组长1名，副主任医师1 名，副主任护师1 名，主管护师2 名，小组成员均具备15年以上急诊工作经验，对急诊谵妄专科知识掌握扎实，能够完成项目培训及实施工作。

1.2.1.2 急诊老年谵妄患者管理方案制定 回顾性分析2017年至2018年本院急诊科收治的老年谵妄患者发生情况及危险因素，确定急诊就诊老年人谵妄发生危险因素16 项，包括自身因素7 项：高龄、焦虑、疼痛、视觉和听觉受损、认知障碍、睡眠周期紊乱、体位受限或身体功能活动受限；疾病因素7 项：低氧血症、时间定向紊乱、低蛋白血症、电解质紊乱、多系统疾病、骨折、感染；药物因素2 项：镇静药物、镇痛药物[16-17]。ABCDEF 联合评估方案于2015年由Rosen 等[7]制定，是在紧急处理危及生命的诱因基础上，强调对易忽视因素进行全面评估、识别的谵妄管理方案，包括镇痛（analgesia，A）、膀胱/尿潴留（bladder/urinary reten tion，B）、便秘（constipation，C）、脱水（dehydration，D）、环境（environment，E）和药物（pharmacy/medications，F），并列举了每一项具体的评估管理方案。提示急诊科医护人员应根据完整的病史回顾和全面的身体检查，加强对易忽略环节的重点干预，并对急诊科老年患者实施个性化的积极管控。研究团队根据ABCDEF联合评估方案，结合本院急诊科老年患者发生谵妄危险因素，查阅相关文献资料，最终拟定基于联合评估方案的急诊老年患者谵妄管理方案。

1.2.2 质量控制 确定基于联合评估模式的急诊老年谵妄患者管理方案后，培训小组对急诊科及急诊重症监护室（intensive care unit，ICU）护士进行方案实施方法培训，包括疼痛评估方法、谵妄发生评估方法、镇静评估方法、膀胱和便秘评估等6 方面内容，每周培训1 次，每次90 min，持续6 周，培训标准为所有参培人员针对同一患者应用评估量表评估时误差≤1 分且能够掌握统一用语对患者进行指导。

1.2.3 方案实施 对照组实施传统急诊老年患者谵妄管理方式，包括患者入院时、病情变化时对患者进行评估，评估患者是否存在谵妄高危因素并针对高危因素进行对症救治，在院期间进行病情观察，患者出院前进行宣教，出院后电话随访。两组患者干预时间均为自患者入院起，出院当日止。

观察组实施急诊老年患者谵妄管理方案，包括6 方面，具体如下。①疼痛管理（疼痛控制）：自患者入院即刻及病情变化时进行评估，充分暴露皮肤，触诊长骨和关节，考虑患者主诉是否与疼痛有关，并检查慢性疼痛情况，如果发现疼痛则评估是否有足够的镇痛措施并每8 小时重新评估。疼痛评估采用行为疼痛量表（behavioral scale pain，BPS）从表情、上肢运动以及发声三个维度评估，每个维度1～4 分，三个维度得分相加得到总评分，≤3 分表示无疼痛，分数越高代表疼痛感越强[18]。镇静评估运用Richmond 躁动与镇静量表（Richmond agitation and sedation scale，RASS）评分法动态评估患者镇静深度，评分范围为-5～4 分，0分表示清醒状态，-1～-5 分表示谵妄状态减少，1～4 分表示谵妄状态活动增多，绝对值越高，意识障碍越重[19]。两名护士对患者进行评分并每小时进行评估以调整镇静药物剂量，使患者RASS评分维持在-2～0 分。②膀胱/尿潴留管理：责任护士巡视时通过体格检查评估膀胱充盈情况，如果测量大于150 ml，用尿管排空膀胱。③便秘管理：入院时及在院观察期间每日进行问诊及体格检查（直肠检查），考虑疾病症状引起的不良反应，排查是否应用可能引起便秘的药物，解决患者便秘问题[20]。④脱水管理：入院时检查血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）/肌酐比值，如果是18 或更高，遵医嘱补液，如果不存在禁忌证则重新评估。⑤环境管理：入院时评估急诊患者是否在嘈杂的走廊里，太热或太冷，被约束带约束在床上，或有潮湿或肮脏的被褥，如存在立即解决。⑥药物管理：入院时及在院期间每日排查患者是否应用易导致精神错乱的药物，并与医生沟通患者应用此类药物必要性。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者谵妄发生及持续时间、机械通气发生及通气时间、计划外入住ICU 及停留时间及护理满意度评价。①以意识模糊评估法（confusion assessment method，CAM）[21]评估患者谵妄发生情况，对患者每日9:00 至17:00 的8 h 内或病情变化时每类症状严重程度打分，0 分正常，1 分轻度谵妄，2分中度谵妄，3～7 分重度谵妄，量表Cronbach′s α=0.935。患者意识状态评估得分≥1 分时，责任护士观察并记录患者谵妄持续时间，直至患者意识状态评分为0 分，提示谵妄停止，即停止记录，每出现一次阳性结果记录谵妄持续1 d[22]；②责任护士每日统计患者机械通气是否发生，若发生机械通气则统计通气时长（以h为单位）。③研究人员统计患者计划外入住ICU 发生情况及ICU 停留时间（以进入ICU 即刻算起，以h 为单位）。④采用医院自制患者护理服务满意度调查问卷评价护理满意度。问卷包含护士服务态度、技术水平、环境及其他三个维度，合计15 个条目，采用Likert 4 级评分，“非常不满意”到“非常满意”依次计1～4 分，分数越高代表满意程度越高，量表Cronbach′s α=0.84，于患者出院前进行评价，问卷回收率为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s>）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者谵妄发生率及持续时间、机械通气发生率及通气时间、计划外入住ICU 发生率及停留时间的比较

观察组谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组谵妄持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组机械通气持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组ICU停留时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者机械通气发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者计划外入住ICU 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者谵妄发生率及持续时间、机械通气发生率及通气时间、计划外入住ICU 发生率及停留时间的比较[n（%）]

2.2 两组患者护理满意度评价的比较

观察组对护士护理服务满意度三个维度总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者介绍科室环境及安全注意事项、在患者需要时给予帮助、护理技术娴熟、病室环境安静、整洁条目评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者护理满意度评价的比较（分，±s>）

表3 两组患者护理满意度评价的比较（分，±s>）

组别服务态度介绍科室环境及安全注意事项 介绍疾病相关知识 耐心解答患者问题 服务态度热情 尊重患者，保护患者隐私总分观察组（n=60）对照组（n=60）t 值P 值3.86±0.42 3.71±0.65 1.501 0.136 3.47±0.58 3.02±1.17 2.669 0.009 3.75±0.64 3.31±1.03 2.811 0.005 3.71±0.53 3.32±1.11 2.456 0.016 3.62±0.74 3.21±0.87 2.781 0.006 14.56±2.17 13.31±2.35 3.027 0.003组别技能水平在患者需要时给予帮助 经常巡视病房护理技术娴熟给予用药、饮食等健康指导解决患者实际问题总分观察组（n=60）对照组（n=60）t 值P 值3.58±0.49 3.42±0.74 1.396 0.166 3.57±0.66 3.17±0.82 2.944 0.004 3.97±0.97 3.95±1.03 0.109 0.913 3.61±0.77 3.27±1.05 2.023 0.046 3.59±0.94 3.23±1.02 2.010 0.047 14.88±2.53 14.02±1.71 2.181 0.031组别环境及其他病室环境安静、整洁 护理服务效果 出院指导及健康宣教 注意人文关怀 对科室护理总体评价总分总分观察组（n=60）对照组（n=60）t 值P 值3.76±0.61 3.73±0.64 0.263 0.793 3.88±0.33 3.35±0.42 7.686＜0.001 3.91±0.35 3.26±1.88 2.633 0.011 3.58±0.71 3.14±1.29 2.315 0.023 3.73±1.28 3.21±0.39 3.010 0.004 15.17±1.89 14.42±1.46 2.433 0.017 49.98±7.79 43.11±9.87 4.232 0.001

3 讨论

本研究结果显示，观察组通过基于联合评估模式的急诊老年患者谵妄管理的实践，谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组谵妄持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组机械通气持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组较对照组加强了疼痛管理、排泄及环境管理，降低了患者发生谵妄的高风险因素，提高了护士对患者发生谵妄风险的分析能力。观察组ICU停留时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者机械通气发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者计划外入住ICU 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能存在以下几方面原因，患者疾病因素决定其是否需要机械通气及入住ICU，老年患者谵妄的诱发因素包括机械通气，重症监护的病情危重患者在发生机械通气后积极预防和治疗谵妄。根据本研究结果，实施谵妄管理可缩短机械通气时间；患者计划外入住ICU 后实施谵妄管理方案，能缩短ICU 住院时间，该研究结果与李江闽[23]研究结果一致。研究结果显示，观察组缩短了ICU 住院时间，相应也降低了患者入院费用，减轻了患者痛苦和经济负担。

本研究通过对急诊老年患者谵妄评估及干预，结果显示，观察组对护士护理服务满意度三个维度总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组患者介绍科室环境及安全注意事项、在患者需要时给予帮助、护理技术娴熟、病室环境安静、整洁条目评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能由于患者谵妄管理主要在于对患者谵妄预防、评估和及时治疗，护士工作重点在于改善患者临床结局，对照组和观察组护士在护理技术、介绍科室情况及保持病史安静整洁等方面并无不同措施，均以患者舒适和安全为服务目标[24-25]。观察组护理服务满意度总分高于对照组，可能由于护士提供的谵妄管理方案切实减少了患者谵妄发生，缩短了谵妄持续时间，减轻了患者痛苦，同时缩短了患者入住ICU 时间，减轻了患者家庭经济负担。通过对急诊老年患者谵妄的预防和高危因素评估，为患者创造了舒适、安全的就医环境，解决了患者实际问题，使患者及家属对护理服务满意度得到有效提升[26-27]。

综上所述，基于联合评估模式的急诊老年患者谵妄管理方案能够规范护理工作，有效提高急诊老年患者的护理质量，提高护理服务满意度，减少老年患者谵妄发生，从而减轻谵妄对老年患者危害，改善患者临床结局。后续研究中，将扩大样本量进一步验证研究结果，将急诊老年患者谵妄管理方案在临床推广。