北京东南部地区成人社区获得性肺炎620例病原学分析

刘 策 叶 芳 姜巧巧 马建新

1.北京市垂杨柳医院感染科，北京 100022；2.北京市垂杨柳医院血液科，北京 100022；3.北京市垂杨柳医院疾病控制部，北京 100022；4.北京市朝阳区疾病预防控制中心传染病与地方病控制所，北京 100020

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]，下呼吸道感染是人类第四大死亡原因，在中低等收入国家尤为严重[2]。CAP 的病原体种类繁多，包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌等多种微生物，且常有多种病原体混合感染[3]。CAP 的病原体分布在不同地区、年龄、季节、性别中存在很大的差异[4]。本研究回顾性分析2016年10月至2020年4月北京市垂杨柳医院感染科收治的620例CAP 患者的病原体分布情况，为CAP 的临床经验性治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年10月1日至2020年4月30日于北京市垂杨柳医院感染科就诊的620例CAP患者进行研究。620例CAP 患者中，男362 例，女258例，年龄18～97 岁，平均（46.07±18.04）岁。CAP 诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会年制定的中国成人CAP 诊断和治疗指南（2016年版）[1]。纳入标准：①符合CAP诊断标准；②年龄≥18 周岁，男女不限。排除标准：①发病前2 周有住院治疗史，本次感染不能除外医院获得性感染者；②有证据表明患有活动性肺结核、肿瘤、非感染性肺部疾病者；③人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）阳性患者（但不要求进行HIV 检测）。

1.2 方法

所有患者确诊CAP 后，收集患者的痰于无菌痰液收集器内，放置于4℃冰箱，送北京市疾病预防控制中心（centers for disease control，CDC）实验室，采用聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）方法检测肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等12种细菌，甲型流感、副流感1～4 型、鼻病毒等16 种病毒，以及肺炎支原体、衣原体等30 余项病原学指标。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s>）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原体检测

620例患者中，512 例（82.6%）检测到病原体。其中非典型病原体检出率为40.8%（253 例）。肺炎支原体是最常见的病原体，阳性率为39.4%（244 例），其次肺炎链球菌为35.8%（222 例），流感嗜血杆菌为19.0%（118 例），肺炎克雷伯菌为5.8%（36 例），甲型流感为5.6%（35 例），副流感为5.6%（35 例），卡他莫拉菌为5.0%（31例），铜绿假单胞菌为3.7%（23 例），嗜麦芽窄食单胞菌为3.7%（23 例），鼻病毒为3.5%（22例），鲍曼不动杆菌为2.9%（18 例），人偏肺病毒为2.3%（14例），乙型流感为1.5%（9 例），肠道病毒为1.3%（8 例），冠状病毒为1.3%（8例），肺炎衣原体为1.1%（7 例），化脓性链球菌为1.1%（7 例），腺病毒为0.8%（5 例），大肠埃希菌为0.6%（4 例），嗜肺军团菌为0.5%（3 例），呼吸道合胞病毒为0.3%（2 例），博卡病毒为0.2%（1例），金黄色葡萄球菌为0.2%（1例）。单一病原体感染检出242 例（39.0%），多重病原体感染检出270 例（43.5%）患者存在混合感染（表1）。2种病原体混合感染为189 例（30.5%），3 种病原体混合感染有68 例（11.0%），合并4 种病原体感染的11例（1.8%），5 种病原体混合感染2 例（0.3%）。

表1 620例CAP 患者的病原体分析

512 例检测到病原体的患者中，非典型病原体感染者253 例（40.8%），病毒感染者122 例（19.7%），细菌（嗜肺军团菌除外）感染者352 例（56.8%）。细菌合并非典型病原体感染者119 例（19.2%），细菌合并病毒感染者64 例（10.3%），非典型病原体合并病毒感染者18 例（2.9%），细菌、病毒、非典型病原体三者同时感染者7 例（1.1%）。在肺炎链球菌感染患者中有172例（172/222，77.5%）存在混合感染，合并肺炎支原体感染最常见（84 例），其次为流感嗜血杆菌（52 例）、肺炎克雷伯菌（15 例）、铜绿假单胞菌（11例）。在肺炎支原体感染患者中有137 例（137/244，56.1%）存在混合感染，依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（30 例）、肺炎克雷伯菌（13 例）、铜绿假单胞菌（8 例）。

2.2 年龄对病原体分布的影响

根据年龄将所有研究对象分为：青年组，18～40 岁，共303 例；中年组，41～59 岁，共148 例；老年组，年龄≥60 岁，共169 例。

肺炎支原体感染在3 组间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），以＜60 岁（219/451，检出率约为48.6%，P＜0.01）的患者多见。且其检出率随年龄增长有下降趋势，年龄越大，感染肺炎支原体的可能性越小。流感嗜血杆菌感染青年组和老年组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），青年组与中年组、中年组与老年组比较，差异无统计学意义（P＞0.017），以≥60 岁（45/169，检出率约为26.6%，P=0.006）的患者多见。且其检出率随年龄增长有上升趋势，年龄越大，感染流感嗜血杆菌的可能性越大。副流感病毒感染率≥60 岁的患者（16/169，9.5%）高于＜60 岁的患者（19/451，4.2%）（P＜0.05）。甲型流感病毒感染率＞40 岁的患者（25/317，7.9%）高于≤40 岁的患者（10/303，3.3%）（P＜0.05）。年龄单一因素对肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鼻病毒的检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 年龄对620例CAP 病原体分布的影响[n（%）]

2.3 不同季节病原体的检出情况

根据病原体检出季节分为春季（3～5月）、夏季（6～8月）、秋季（9～11月）、冬季（12～次年2月）。其中，肺炎链球菌冬季检出率（77/162，47.5%）高于其他三个季节（145/458，31.7%，P＜0.05）。流感嗜血杆菌春夏季节检出率（72/294，24.5%）高于秋冬季节（46/326，14.1%，P＜0.05）。肺炎支原体检出率秋季最高（95/164，57.9%），其次是冬季（67/162，41.4%），春夏季检出率最低（82/294，27.9%，P＜0.017）。副流感病毒春夏季节检出率（25/294，8.5%）高于秋冬季节（10/326，3.1%，P＜0.05）。甲型流感冬季检出率（25/162，15.4%）高于其他三个季节（10/458，2.2%，P＜0.001）。鼻病毒春季检出率（13/171，7.6%）高于其他三个季节（9/449，2.0%，P＜0.01）。季节单一因素对肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌的检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 不同季节各病原体检出率的比较[n（%）]

3 讨论

CAP 是全球性疾病，其发病率及死亡率都很高，严重威胁人类健康，引起CAP 的病原体一直是全世界关注的一个问题[5]。目前临床缺乏快速、敏感性高的检测方法，尤其是缺乏非典型病原体和病毒的检测分析技术，对于CAP 的早期治疗大多为经验性治疗，常导致病情的延误及抗生素使用不合理。本研究通过PCR 方法对北京市垂杨柳医院CAP 病原体分布情况分析，为CAP 的诊治提供科学依据。

既往的研究显示，大约30%～60%的CAP 患者未能找到病原体[4，6]，本研究检测出的病原体阳性率明显高于传统培养法、血清抗体等检测方法，本研究采用PCR 方法检测CAP 患者痰液中病原体核酸来明确致病微生物。PCR 检测敏感性高且能同时检测多种病原体，但也存在以下弊端导致结果假阳性：①该检测方法对实验室条件要求相对较高，空气中飘浮的病原体核酸片段即可对检测结果带来影响；②该方法灵敏度高，标本中除了感染的病原体外，还有机体定植的病原体，PCR 方法不能区分定植菌及致病菌；③感染后肺炎支原体的持续存在、无症状的肺炎支原体携带都可能造成假阳性。此外，部分患者感染支原体后血清抗体产生延迟，甚至不产生抗体，也是PCR 方法检出率高的原因之一[7]。本研究检出率高的原因除了与实验方法还与实验标本的选择有关，深部痰液的病原体检出率明显高于咽拭子[8]。

肺炎链球菌一直是CAP 最常见的病原体[9]，但近年来随着检测方法的改进以及CAP 病原体的变迁，非典型病原体检出率有所提高。本研究结果显示，非典型病原体检出率为40.8%，其中肺炎支原体检出率为39.4%，超过肺炎链球菌的35.8%，是成人CAP 最常见的病原体，与国内其他研究结果15.4%～47.0%一致[10-12]。本研究结果显示，除肺炎支原体、肺炎链球菌外，其他CAP 常见病原体依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、甲型流感、副流感等。此外，本研究结果显示，CAP 病原体混合感染率43.5%，高于国内其他研究数据11.5%[4]和18.0[13]，这与本研究采用PCR 方法敏感性更高有关，其中肺炎链球菌是最多见的混合感染病原体，又以肺炎链球菌合并肺炎支原体最常见，与国内研究肺炎支原体是最多见的混合感染病原体不同[4]，与国外某些研究相一致[14]。

本研究病毒检出率为19.7%，低于细菌及非典型病原体检出率，其中最常见的为甲型流感5.6%、副流感5.6%、鼻病毒3.5%，人偏肺病毒2.3%次之。这与一项亚太地区CAP 病原学研究结果[15]类似，该研究指出病毒检出率从1.8%～21%不等，PCR 检测方法病毒检出率更高，甲型流感病毒最常见，其次是鼻病毒。我国近期也有研究[16]指出，成人CAP 患者排名前4 位的病毒分别是甲型流感病毒30.4%、鼻病毒15.2%、人偏肺病毒4.9%、副流感病毒4.4%，与本研究结果基本一致，但其检出率更高，考虑可能受以下因素影响：①不同季节选取的病例数有差异，而不同病原体流行季节不同；②本研究采用深部痰标本，口腔定植及上呼吸道感染的病原体对本结果影响小，较咽拭子标本更准确。

本研究结果显示，不同年龄人群病原体构成不同，60 岁以下年龄组CAP 的主要病原体为肺炎支原体、肺炎链球菌，60 岁及以上年龄组CAP 的主要病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。年轻（＜60 岁）的患者肺炎支原体感染多见，且感染率随年龄增长而下降。年老（≥60 岁）的患者流感嗜血杆菌感染多见，且感染率随年龄增长而上升。副流感病毒感染率≥60岁者高于其他年龄组，甲型流感病毒感染率＞40 岁者更高。这与目前的研究结果基本一致[17]。

季节也是影响肺炎病原体分布的重要原因之一。本研究结果显示，肺炎链球菌冬季检出率高；流感嗜血杆菌春夏季检出率高；肺炎支原体检出率秋季最高，其次是冬季，春夏季检出率最低。一般认为，肺炎支原体的流行较少受到气候和季节的影响，但我国秋冬季节发病率较高，可能与秋冬季室内活动增多、空气流通差和人员接触密切有关[18-19]。副流感病毒春夏季检出率高、甲型流感冬季检出率高、鼻病毒春季检出率高，可见病毒感染在冬春季多见。

综上所述，本研究通过PCR 方法检测本地区CAP 病原学，检出率最高的是肺炎支原体，其次为肺炎链球菌及流感嗜血杆菌，＜60 岁者CAP 以肺炎支原体和肺炎链球菌感染多见，≥60 岁者CAP 以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌感染多见。肺炎支原体是本地区CAP 的最主要病原体，秋冬季节检出率高，且其感染率随年龄增长而降低。肺炎链球菌是本地区CAP 的第二大病原体，冬季检出率高，各个年龄组间感染率无差异。流感嗜血杆菌是本地区CAP 的第三大病原体，春夏季检出率高，且其感染率随年龄增长而上升。本地区CAP 最常见的病毒前三位为甲型流感、副流感、鼻病毒，病毒感染冬春季多见，≥60 岁者副流感病毒感染率最高，＞40 岁者甲型流感病毒感染率更高。且本地区CAP 混合感染率高，以肺炎链球菌合并肺炎支原体感染最多见。本研究初步揭示了北京东南地区CAP 病原学分类，对于临床医师应了解本地区CAP病原体的分布特点，为CAP 经验性治疗提供依据。