重复低频经颅磁刺激联合帕罗西汀治疗抑郁症合并睡眠障碍患者的临床效果

张祖裕，徐国进

1 惠州市中心人民医院博罗分院·博罗县人民医院 (广东惠州 516100)；2 河源市东源康明医院 (广东河源 517583)

抑郁症的临床特征是持续性情绪低落、兴趣减退，部分患者还可能出现妄想、幻觉等精神病性症状，甚至出现自伤、自杀等行为，危及其生命安全[1]。睡眠障碍是抑郁症患者的常见并发症，而长期睡眠不足会导致患者负面情绪滋生，病情加重。目前，临床治疗抑郁症患者的重要方法之一是药物治疗。其中，帕罗西汀较为常用，其通过阻断5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的再摄取而发挥抗抑郁作用，可减少患者负面情绪的滋生，并稳定患者的精神状态，以便达到缓解抑郁症状的目的[2]。但单纯药物治疗起效较为缓慢，且对患者睡眠障碍改善的效果欠佳。重复低频经颅磁刺激(low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，LF-rTMS)是一种无创神经电生理技术，其可产生一定的脉冲磁场作用于患者脑部，以便提高患者局部神经细胞兴奋性，同时改善大脑皮层功能，其也可以调节神经递质的摄入速度，从而减轻患者的抑郁情绪，且能形成阶梯式电势差来影响患者脑电波、神经元冲动的形成及传递，最终减轻患者的睡眠障碍[3]。鉴于此，本研究旨在探讨LF-rTMS联合帕罗西汀治疗抑郁症合并睡眠障碍患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2020年9月惠州市中心人民医院博罗分院收治的80例抑郁症合并睡眠障碍患者，按随机数字表法分为对照组和试验组，各40例。对照组男23例，女17例；年龄25～63岁，平均(41.25±4.69)岁；受教育年限7～15年，平均(11.35±1.62)年；抑郁症病程3～7年，平均(4.69±0.54)年；睡眠障碍病程3个月至2年，平均(1.25±0.21)年。试验组男22例，女18例；年龄24～65岁，平均(41.28±4.71)岁；受教育年限7～15年，平均(11.38±1.65)年；抑郁症病程3～7年，平均(4.73±0.56)年；睡眠障碍病程3个月至2年，平均(1.26±0.23)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《中国抑郁障碍防治指南修订与抑郁障碍的规范治疗》[4]中抑郁症合并睡眠障碍的相关诊断标准；汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)评分≥17分；匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评分≥8分；患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：伴有其他精神疾病；药物等因素所致的睡眠障碍；接受过rTMS治疗；肝、肾功能衰竭严重。

1.2 方法

对照组口服帕罗西汀(浙江尖峰药业有限公司，批准文号 国药准字H20040533，规格 20 mg)治疗：初始剂量20 mg/次，1次/d，服用2～3周后依据患者病情变化酌情增加剂量，每周以10 mg量递增，最大剂量不超过40 mg/d，分2次服用。

试验组在对照组基础上联合LF-rTMS治疗：选用德国西门子公司生产的MAGPRO-PO90系列rTMS治疗仪，选用“8”字形线圈模式，患者取仰卧位，使“8”字形线圈与患者头皮平行并距离患者头皮切面0.5 cm，设置刺激频率1 Hz，峰值刺激强度1.2 T，T脉冲时限100 μs，刺激部位为右侧前额叶背外侧区，刺激10 s，间歇5 s，20 min/次，5次/周。

两组均持续治疗8周。

1.3 评价指标

(1)血清学指标水平：分别于治疗前和治疗8周后采集患者空腹肘静脉血3 ml，以3 500 r/min速度离心10 min后，采用酶联免疫吸附试验法测定γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)、5-HT水平。(2)抑郁程度和睡眠状况：分别于治疗前和治疗8周后采用HAMD和PSQI评价患者的抑郁程度和睡眠状况，HAMD选取17项版本，内含17个项目，总分52分，得分越高说明抑郁症状越严重；PSQI总分21分，得分越低说明睡眠状况越好。(3)睡眠质量：采用NPSG-C型多导睡眠仪(上海诺诚医疗器械有限公司)监测患者的睡眠质量，包括睡眠潜伏期、觉醒时间及睡眠总时间。(4)统计两组不良反应发生情况，包括恶心、头痛、便秘等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组血清学指标水平比较

治疗8周后，试验组GABA、5-HT水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组血清学指标水平比较

2.2 两组抑郁程度和睡眠状况比较

治疗8周后，试验组HAMD、PSQI评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组HAMD、PSQI评分比较(分，

2.3 两组睡眠质量比较

治疗8周后，试验组睡眠潜伏期、觉醒时间均短于对照组，睡眠总时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组睡眠质量比较

2.4 两组不良反应发生情况比较

对照组发生恶心1例，便秘2例，不良反应发生率为7.50%(3/40)；试验组发生恶心1例，头痛2例，便秘2例，不良反应发生率为12.50%(5/40)。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.139，P=0.456)。

3 讨论

抑郁症患者多伴有睡眠障碍，其发生睡眠障碍的原因可能与精神压力、心理状态波动过大等因素有关，若未对患者进行及时有效的治疗，可导致患者白天出现精神萎靡、意识模糊等情况，增加临床治疗的难度。帕罗西汀是临床常用的抗抑郁药物，可抑制5-HT转运体重吸收能力，对突触前膜再摄取5-HT进行阻断，从而升高突触间隙5-HT水平，延长5-HT作用时间，从而产生抗抑郁作用[5]。帕罗西汀还可降低过氧化氢酶活性，增加神经营养因子表达，从而阻止神经元萎缩，保护海马神经元，以便达到减轻脑部功能损伤的目的。但帕罗西汀起效较为缓慢，且单一用药作用机制有限，不利于快速减轻患者的睡眠障碍。

本研究结果显示，治疗8周后，试验组GABA、5-HT水平高于对照组，HAMD、PSQI评分均低于对照组，睡眠潜伏期、觉醒时间均短于对照组，睡眠总时间长于对照组，两组均无严重不良反应。表明，LF-rTMS联合帕罗西汀治疗抑郁症合并睡眠障碍患者可增加GABA、5-HT水平，减轻抑郁症状，改善睡眠质量，且安全可靠。LF-rTMS属于物理疗法，其应用脉冲磁场作用于大脑皮层可产生脑功能调节作用，利于调控患者大脑皮质兴奋性，改善突触或神经传导功能，加快神经传递速度，并调节谷氨酸、5-HT等神经递质的释放，增加突触间隙相关神经递质水平，以便减轻患者的抑郁症状，调整患者睡眠-觉醒周期，最终解除其睡眠障碍[6]。LF-rTMS在刺激患者右侧前额叶背外侧区时，还可调节局部血液循环，促进局部营养物质传递，从而提高局部代谢能力，并增强神经元细胞抗氧化功能，最终加快受损神经修复。LF-rTMS与药物联用可协同增效，以便减轻患者脑部病变情况，促进脑神经功能恢复，达到缓解患者抑郁症状、改善睡眠周期及睡眠节律、提高患者生命质量的目的。

综上所述，LF-rTMS联合帕罗西汀治疗抑郁症合并睡眠障碍患者可增加GABA、5-HT水平，减轻抑郁症状，改善睡眠质量，且安全可靠。