自体血小板分离回输技术对于不同血小板水平的主动脉夹层患者成分血输注量的影响研究

李正业 王浩 史玮 高海燕 马现君

主动脉夹层（aortic dissection）因起病急，进展迅速，病死率高，成为威胁患者生命安全的主要疾病之一。针对急性主动脉夹层的换弓手术因其手术时间长且创面较大，是心血管外科领域内最复杂的手术之一，患者术后往往出现凝血功能障碍，导致患者围手术期出血量多，病死率高且增加其经济负担[1]。研究证实，自体血小板分离（autologous platelet-rich plasma separation）回输技术可以有效地改善术后凝血功能。将体外循环开始前分离采集的自体血小板，在体外循环结束并且使用鱼精蛋白中和肝素后再回输给患者，可使未受损的血小板及多种凝血因子迅速参与凝血过程，防止或减少术后出血，促进凝血功能恢复，从而起到血液保护的作用[2-3]。目前自体血小板分离技术的适用范围并无明确定论，临床大多沿用无偿献血者采集血小板的标准（≥150×109）[4-5]，然而对于血小板数量在正常区间（100～300）×109/L内的患者，该标准是否仍适用，血小板分离回输技术针对术前血小板数量在不同水平的患者，其血液保护作用是否一致，目前尚无定论。本回顾性研究旨在探讨血小板分离回输技术，对术前血小板数量在不同水平的主动脉夹层患者，其围手术期成分血输注量的影响，寻找自体血小板分离回输技术的最佳适用范围。

材料与方法

1 一般资料 本研究纳入2014 ～ 2019年以主动脉夹层收入我院，行象鼻式主动脉弓置换术的患者共计300例。由同一手术团队且同一主刀医生完成手术，执行统一的输血标准及术后护理标准。其中男218例、女82例，年龄22～79岁，体质量50～85 kg。其中在术中行自体血小板采集的患者156例设为实验组（单采血小板分离回输组），未行自体血小板采集的患者144例设为对照组（常规手术组）。患者术前行血常规检测血小板数量，并按照血小板数量将实验组和对照组患者分为四个阶梯组：血小板数量（100～150）×109/L，（150～200）×109/L，（200～250）×109/L，（250～ 300）×109/L。

2 纳入和排除标准 本研究通过本院伦理委员会批准，审批号为（科）伦审第（2017004）号，患者签署知情同意书。纳入标准包括：美国麻醉医师协会心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级、手术前生命体征平稳、血流动力学稳定；血常规检测合格要求：红细胞比容0.36 ～0.45、PLT数量在（100～300）×109／L、无其他异常情况。排除标准包括：血小板计数＜100×109／L；低蛋白血症；凝血机制障碍；全身性菌血症、脓毒症；手术前接受溶栓治疗，包括连续1.5 h使用组织纤溶酶原激活物或连续8 h使用链激酶；术前72 h内曾服用阿司匹林、氯吡格雷药物。

3 自体血小板采集方法 术中采集血小板使用COM.TEC血细胞分离机（费森尤斯卡比），配套C5L型血小板分离管路耗材，血液保存液Ⅰ（ACD-Ⅰ）抗凝剂（山东威高生物公司）。患者麻醉后行股静脉穿刺置管，连接血小板采集管路，在体外循环开始之前进行自体血小板采集。血液抗凝后经离心盘离心收集血小板，设置全血流速50～80 mL/min，根据血小板聚集情况（如是否产生沉淀，絮状物等），将抗凝剂（ACD-I）与供血者血液比例按1∶（7～11）混合，实际处理全血量≥3 000 mL。本研究所采集的自体血小板平均数量为（3.93±1.76）×1011/袋。所采集的自体血小板，在体外循环结束并且使用鱼精蛋白中和肝素后，再回输患者体内。

4 数据收集及统计学方法 记录围手术期红细胞，异体血小板，冷沉淀和血浆的用量。计量资料以均数±标准差（±s）表示。数据采用Graphpad Prism 7.0进行统计分析。首先对每组数据进行正态性检验，若符合正态分布，则组间比较采用t检验，若不符合正态分布，则采用Mann-Whitney检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 患者的一般资料 本研究纳入患者例数共300例，术前采集患者一般信息：年龄、体重、身高和术前血小板数量（表1）。统计学分析结果显示，常规手术组与单采自体血小板回输组的患者，在年龄、体重、身高以及血小板数量四个方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 患者一般资料

2 围手术期用血量统计（表2）

表2 患者围手术期用血量统计

2.1 异体血小板与冷沉淀输注量统计：统计学分析结果显示，与对照组相比，自体血小板分离回输技术的应用，可以降低患者围手术期异体血小板以及冷沉淀的输注量（P＜0.05）。

2.2 异体红细胞输注量统计：与对照组相比，术前血小板数量＜200×109/L组，围手术期红细胞的输注量显著降低，存在统计学意义（P＜0.05）。PLT数量（200～250）×109/L以及PLT数量（250～300）×109/L的实验组与对照组相比，围手术期红细胞输注量差异无统计学意义。

2.3 异体血浆输注量统计：统计学分析结果显示，术前血小板数量＜250×109/L的患者，其血浆输注量较对照组降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而对于术前血小板数量相对比较高的患者（PLT数量（250～300）×109/L），其异体血浆的输注量与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论

主动脉夹层是中国居民常见的主动脉血管疾病，其手术创面大，围手术期用血量大，加重了患者的经济负担。研究表明，在体外循环之前，将自身的血小板分离并储存起来，选择恰当时机回输，可以较好地保护患者凝血功能，降低术中及围手术期出血量，减少异体成分血的输注[6-7]。该技术主要适用于手术期间失血较多的心脏体外循环手术、大血管手术、骨科的手术等，可以有效的保护血小板的功能，降低患者异体血液成分的用量[8]。2003年，ZHAO等将这一技术首次应用于大血管手术，并发现其可以有效减少患者输注异体成分血，且显著缩短患者在ICU的住院时间[2]。

目前该项技术的应用范围大多要求患者在采集前血小板数量≥150×109/L，然而对于主动脉夹层的患者，由于其本身凝血功能情况复杂，且夹层形成时内皮组织受损，导致凝血与纤溶系统持续激活，血小板和凝血因子被大量消耗，因此，该标准是否仍适用，尚无定论。对于术前血小板数量低于150×109/L的患者，该技术是否也具有血液保护作用，目前尚无一致结论。本研究为回顾性研究，共计纳入患者300例，根据纳入和排除标准，患者一般资料差异无统计学意义，将患者分为常规手术组（对照组）和血小板分离回输组（实验组），并按照患者术前血小板数量分为四个阶梯组，分别统计各阶梯组内实验组与对照组患者围手术期的用血量。研究结果显示，在四个阶梯组中，对照组和实验组的患者，其异体血小板以及冷沉淀的用量差异均有统计学意义。这一结果提示我们，对于术前血小板数量低于150×109/L的患者，自体血小板分离回输技术，仍然可以减少其异体血小板的使用量。研究表明，主动脉夹层手术中经常采用深低温体外循环，造成血小板表面膜糖蛋白的表达丢失等，影响患者血小板的粘附及聚集，破坏血小板功能，且血液暴露于管路，由于气血接触、血流切应力等因素，血小板沉积于异物或脏器表面，导致血小板非必要损耗，是患者术后凝血功能紊乱的重要因素[9-10]。而体外循环造成的凝血系统激活，炎症细胞激活以及炎性介质的释放，造成全身炎症反应及重要脏器损伤，又会导致患者术后出血量增加[11]。应用自体血小板分离回输技术，可以达到血小板数量和功能双重保护的作用[12]。该技术有效避免了体外循环滚压泵对血小板的挤压及破坏，减少血小板的激活与吸附，同时可以保护血小板免于深低温所造成的破坏，防止手术过程中创面对血小板的过度消耗[13-14]。因此，即便是对于某些术前血小板数量较低的患者，该项技术也可以很好地保护其为数不多的血小板免于体外循环的破坏，并且保护其功能，减少异体血小板的输注量。

在主动脉夹层患者手术中，长时间的深低温体外循环以及抗凝剂肝素的使用，都会造成血小板与凝血因子的异常激活，在破坏血小板功能的同时，异常消耗凝血因子和纤维蛋白原，从多个方面影响患者的凝血功能[9]。分析冷沉淀用量减少的原因，本研究认为，自体血小板分离回输技术，在分离血小板的同时，血浆中的凝血因子如Ⅴ因子和Ⅷ因子，以及纤维蛋白原等在富血小板血浆中也得到较好的保护。主动脉夹层患者的血小板数量在鱼精蛋白中和肝素后达到最低点[15]，此时将富含血小板和各种凝血因子的血浆回输给患者，可以有效的补充血液中缺乏的多种凝血成分，因此临床医生对于冷沉淀的用量也显著降低。

对于围手术期红细胞与血浆的输注量，我们的研究结果显示，术前血小板数量相对较低的患者，围手术期红细胞（PLT＜200×109/L）和血浆（PLT＜250×109/L）的输注量较对照组下降（P＜0.05）。而术前血小板数量相对较高的患者，其围手术期红细胞（PLT≥200×109/L）和血浆（PLT≥250×109/L）的使用量与对照组比较则差异无统计学意义（P＞ 0.05）。我们分析原因认为，麻醉医师在术中申请血液成分时，往往将红细胞与血浆等比例搭配申请，以预防稀释性凝血因子降低所导致的凝血功能障碍，因此，红细胞用量的减少往往同时伴随着血浆用量的减少。而术中红细胞输注的危险因素包括凝血功能紊乱造成的血液成分丢失以及体外循环的转机时间[16-17]。王薇等的研究证实，自体血小板采集回输技术可以改善大血管手术术后患者的凝血功能[18]。本研究认为，对于术前血小板数量较低的患者，或许围手术期输注红细胞的主要危险因素是凝血功能的破坏，而对于血小板数量相对较高的患者，其红细胞的输注主要取决于其体外循环的转机时间，这一猜测还有待于进一步的研究证实。同时，由于术前血小板计数≥200×109/L的患者数量相对较少，也造成本研究存在一定的局限性，有待于未来收集更多的病例进行分析。

综上所述，本研究表明，对于术前血小板数量在（100～300）×109/L范围内的主动脉夹层患者，使用自体血小板分离回输技术能够降低围手术期异体血小板和冷沉淀的用量，从减少异体血小板使用的角度来说，该技术具有重要的意义。该技术对于术前血小板数量在（100～200）×109/L的患者更有应用价值，可以更有效的保护患者自身血液，减少围手术期成分血的使用，减少异体输血所带来的风险和经济负担。

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