双重血浆分子吸附治疗高胆红素血症疗效的相关因素分析

刘 雷，朱 勇，胡登科

南京医科大学康达学院附属连云港第四人民医院，江苏222000

高胆红素血症是由于急慢性肝损害或急性肝衰竭等原因造成体内血清胆红素分泌和排泄功能障碍，从而引起病人早期出现体内血清胆红素浓度水平程度增高，高胆红素血症除了可以直接损害中枢神经系统外，还可能会间接损害人体血液循环系统、肾脏及其他心血管系统等，可造成各脏器多功能衰竭[1]，加重原发病情，甚至可迅速加重致死或可能产生严重致命后遗症。临床上肝病病人高胆红素血症的发病率很高，有些情况下很难通过药物、手术、介入等治愈[2]。血浆置换技术是治疗重症乙型肝炎病人肝功能衰竭并发高胆红素血症的一种常规临床治疗重要手段，但往往难以完全满足肝炎病人的实际治疗需求，在治疗安全性方面存在一定的不足，可能会引发较多的血液过敏不良反应[3]。双重血浆分子吸附系统(dual plasma molecular adsorption system，DPMAS)包括中性大孔分子吸附树脂和离子交换吸附树脂，它不仅能同时吸附中分子毒素，还能同时吸附大分子毒素。DPMAS治疗能够有效清除体内有毒物质，特异性去除毒性代谢物，包括大、中型可溶性胆红素和炎症介质。血浆随后被输回体内，无须置换液或血浆，这有助于肝细胞的再生[4]。但是单次DPMAS 治疗持续时间为 2.0～3.5 h，吸附血浆量 3 000～6 000 mL[5-8]，吸附治疗剂量为2～3倍血浆容量，血浆分离流速为25～50 mL/min[9]，同时吸附柱饱和时间受治疗过程前胆红素浓度水平、血浆量和泵流速等多种因素影响[10]。我院自2016年4月开展DPMAS治疗高胆红素血症病人，现将对血浆流速、治疗时间、治疗剂量及个体吸附血浆容积倍数的回顾性研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月—2020年12月我院15例DPMAS治疗病人(共治疗65次)，按病人病因临床分为急性肝衰竭6例，重症肝炎5例，肝炎肝硬化3例，胆汁性胆管炎1例。诊断标准：符合肝脏疾病专科诊疗指南、中华医学会有关肝病治疗相关专科诊断标准[11]，且给予病人积极保肝治疗后，胆红素浓度持续水平≥171 μmol/L。纳入标准：在本中心进行DPMAS治疗的高胆红素血症肝病病人，治疗前后检测肝功能，护理记录单完整。剔除标准：治疗期间不符合分组条件的例次。符合血浆流速分组条件者共40例次，每组20例次；治疗时间分组：2.0～2.5 h 8例次，3.0 h 35例次；血浆治疗剂量符合条件分组：清除血浆量 3 600～<5 000mL 14例次，清除血浆量 5 000～6 000 mL 32例次；个体血浆容量吸附倍数 1.4～<2.0倍 21例次，2.0～2.6倍20例次。

15例肝病病人中，女2例，男13例，最多行DPMAS治疗8次，最少行DPMAS治疗2次，共进行DPMAS治疗65次。病人年龄(50.1±12.8)岁。本研究符合一般医学伦理要求。

1.2 方法

1.2.1 双重血浆吸附治疗

DPMAS治疗使用耗材：PE-08血浆分离器、DX350胆红素吸附柱、MG350灌流器。人工肝机器为健帆DX-10机器，预冲治疗完毕后首先检查机器血液管路各接口及传感器是否衔接紧密，遵医嘱上机前导管静脉端给抗凝剂。血管通路为颈内静脉或股静脉导管，DPMAS治疗血流量为100～160 mL/min，血浆分离治疗流速为20～50 mL/min，治疗时间为2～3 h，清除血浆量为3 600～6 000 mL，个体吸附血浆容积倍数为1.4～3.0倍。

1.2.2 研究方法

采用回顾性研究，根据治疗记录收集资料进行。血浆流速、治疗时间、血浆治疗剂量、吸附血浆容积倍数分组，同时收集治疗前后肝功能、血压变化及并发症发生率，其余按照DPMAS治疗护理常规进行护理。

1.2.3 临床疗效判定标准[5]

显效：病人治疗前后血清中总胆红素下降水平≥50%，并且同时伴有临床症状显著改善；有效：治疗前后血清总胆红素下降水平≥20%，但下降<50%并且同时伴有临床症状明显好转；无效：治疗前后血清总胆红素下降水平<20%或伴有临床症状改善不明显。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%，总胆红素清除率 =(治疗前—治疗后)/治疗前 × 100%，血浆容量[9]=0.065×体重×(1—血细胞比容)，个体吸附血浆容积倍数=血浆清除量/血浆容量。

总胆红素指标为采血检测检查肝功能结果，治疗前为病人行DPMAS前检测结果，治疗后为行DPMAS治疗后2 h肝功能检测结果。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 DPMAS治疗前后总胆红素、血压、心率比较(见表1)

2.2 不同血浆流速组间血压、总胆红素清除率等比较(见表2)

表2 不同血浆流速组间血压、总胆红素清除率等比较

2.3 不同治疗时间组间总胆红素清除率、总有效率及并发症比较(见表3)

表3 不同治疗时间组间总胆红素清除率、总有效率及并发症比较

2.4 不同血浆治疗剂量组间总胆红素清除率、总有效率及并发症比较(见表4)

表4 不同血浆治疗剂量组间总胆红素清除率、总有效率及并发症比较

2.5 不同个体吸附血浆容积倍数组间总胆红素清除率、总有效率及并发症比较(见表5)

3 讨论

3.1 DPMAS治疗可有效降低胆红素，治疗过程平稳

DPMAS治疗可以快速清除体内胆红素，DPMAS治疗高胆红素血症病人前后总胆红素下降23%～37%，与高洪波等[12]研究DPMAS治疗后总胆红素下降率达到(31.80±7.20)%相近。病人血压、心率治疗前后无明显变化，主要原因是治疗时病人导管直接连接管路动脉端和静脉端，未排除管路内生理盐水，同时回血时进行补充生理盐水，此外，DPMAS治疗过程中不存在脱水情况，治疗前后病人心率、血压之间无明显变化[13]。

3.2 DPMAS治疗建议血浆流速20～30 mL/min

DPMAS治疗时血流量从50～80 mL/min逐渐增至100～150 mL/min，血浆以25～50 mL/min流速流经吸附器后回输病人体内[9]。Guo等[4，14-16]DPMAS治疗采用血浆流速20～30 mL/min，程小彬等[17-18]DPMAS治疗采用血浆流速30～50 mL/min，2种流速均能够有效清除胆红素，与本研究一致。血浆流速分组临床并发症发生率之间存在差异，主要常见并发症为低血压，考虑可能原因为血浆流速30～50 mL/min后，致血浆间胶体快速渗透和血压明显下降，同时还应考虑滤过血浆膜具有吸附活性白蛋白作用，白蛋白的丢失可导致血浆胶体渗透压进一步明显降低，加重有效血液循环血量不足[19]。本研究结果显示，DPMAS治疗不同血浆流速分组总胆红素清除率、血压、总有效率比较差异无统计学意义，但并发症发生率比较差异有统计学意义，提示DPMAS治疗建议采用血浆流速20～30 mL/min。

3.3 DPMAS治疗时间建议2.0～2.5 h

本研究与相关文献[18，20-21]采用的治疗时间一致；治疗时间3 h与刘春涛等[22-25]一致。不同吸附材料治疗使用时间血液吸附能力与饱和速度分别决定了单次进行血液灌流的治疗时间，本研究结果与麻开旺等[26]绝大多数胆红素吸附材料在 2.0 h 或 2.5 h 达到吸附平衡相一致。本研究与周建辉等[27]研究结果显示，治疗180 min后的吸附柱仍然具有一定的吸附能力，吸附持续时间至少3 h不等，差异原因主要考虑可能为吸附柱厂家、型号不一致导致。本研究提示DPMAS治疗时间建议2.0～2.5 h。

3.4 DPMAS治疗建议血浆治疗剂量3 600～5 000 mL

本研究与杜敬佩等[28-31]采用治疗剂量一致；与钟珊等[32-33]治疗剂量不一致。主要原因考虑为吸附治疗剂量在达到平衡后将停止吸附，故增加治疗剂量后效果微乎其微。

3.5 DPMAS治疗建议吸附血浆容积倍数1.4～2.0倍

本研究与陈香美[9]单次吸附治疗剂量2～3倍血浆容量相一致，主要原因也是吸附达到饱和，若需要继续吸附，须进行更换吸附器。本研究与孙玉霞等[10]研究不一致，单次血浆吸附总量以正常人体血浆量倍数分层后，结果显示2.5～3.5倍人体血浆量作为吸附的治疗剂量显示出更好的疗效。主要考虑研究对象差异，均为重症医学科接受 DPMAS治疗的高胆红素血症病人，同时治疗时间4～10 h，胆红素吸附血浆总量为 1.5～6.5 倍人体血浆量(按4 000 mL 计算)。根据本研究结果，单纯DPMAS个体吸附血浆容积倍数建议1.4～2.0倍。

4 小结

DPMAS治疗血浆流速20～30 mL/min不仅能够有效快速清除体内胆红素，还具有并发症发生率低的优点；根据本研究显示，建议治疗时间2.0～2.5 h，建议血浆治疗剂量3 600～5 000 mL，建议吸附血浆容积倍数1.4～2.0倍。但是本研究存在的局限性有：样本量较小，分组试验采用传统回顾性方法研究，未严格进行随机对照试验分组，缺乏高标准质量临床循证医学证据分析支持，治疗前病人血浆中总胆红素水平浓度不一致等。还需要在以后的工作中进行大样本、多中心、前瞻性随机对照试验探索，以更好地指导临床应用。