肺癌病人围术期加速康复护理的最佳证据总结

2022-04-13刘丹丹钟就娣

循证护理 2022年7期

刘丹丹，康璐，钟就娣

中山大学肿瘤防治中心，广东 510000

加速康复外科理论(ERAS)是由Kehlet[1]于1990年开创的一种促进外科病人术后康复的技术，该项技术通过多种模式的改进，有效降低了并发症的发生率，大大缩短了病人的住院时长[2]，2006年黎介寿院士[3]将加速康复外科理论引入我国，并在临床进行相应的结合与探索，获得了较好的成效。肺癌主要的治疗手段是进行外科手术，虽然手术可以切除肿瘤，但同时也会给病人的肺功能造成损害，机体功能会导致一系列的并发症，如感染、呼吸衰竭等[4]，因此，在肺癌病人围术期采取科学有效的护理措施具有重要意义。本研究总结国内外关于肺癌病人围术期加速康复护理的最佳证据，旨为相关科室护理人员提供肺癌病人加速康复的循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立

本研究的问题开发工具引用约翰-霍普金斯循证护理实践(Johns-Hopkins Nursing Evidence-based Practice，JHNEBP)[5]，根据PIPOST构建模式，将临床问题进行转化，形成此次循证护理的初始问题。①目标人群(population，P)：确诊肺癌的围术期病人。②干预措施(intervention，I)：加速康复护理模式。③实施者(professional，P)：病区专业人员，包括病区护士。④结局(outcomes，O)：促进病人术后快速恢复，减少并发症发生率，保证医疗质量及安全。⑤应用场所(setting，S)：包括相关病房。⑥证据资源的类型(type of evidence，T)：临床指南、系统评价、临床决策、专家共识、证据总结、文献综述及类实验研究。

1.2 检索策略

根据“6S”证据模型[6]，依据从上到下的原则，进行计算机证据检索。检索BMJ、Up To Date、PubMed、the Cochrane Library、MedLine、JBI 循证卫生保健中心数据库、美国胸科协会、英国胸科协会、欧洲心胸外科协会网站(ESTS)、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库内关于肺癌病人围术期加速康复护理的所有临床指南、系统评价、临床决策、专家共识、证据总结、文献综述及类实验研究。检索时限为建库至2021年5月1日。英文检索式为：(lung cancer OR lung carcinoma OR lung neoplasm OR lung malignancy)AND (enhanced recovery after surgery OR fast-track surgery OR ERAS OR per-operative nursing OR intra-operative nursing OR post-operative nursing)AND (perioperat OR perioperative period)。中文检索词为：“肺癌”“肺部肿瘤”“加速康复”“快速康复”“围术期”“护理”。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象，围术期全身麻醉方式的肺癌病人；②涉及肺癌加速康复护理围术期的研究，研究类型为临床指南、系统评价、临床决策、专家共识、证据总结、文献综述及类实验研究。发表语种仅限于中文或英文。排除标准：无法获取全文、文献信息不全或文献重复的研究或者以上证据的摘要、C级质量及以下的文献。

1.4 文献质量评价标准

①临床指南：采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[7]对指南进行独立质量评价。②系统评价：根据系统综述评价工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR )[8]对系统评价进行质量评价。③证据总结：追溯提取证据的原始文献。④文献综述及队列研究：采用约翰-霍普金斯护理循证实践手册对应的评价工具(evidence-based practice，EBP)(第3版)[9]对其进行质量评价。

1.5 文献质量评价过程及证据汇总

由2名接受过系统循证培训的评价员独立参与完成文献质量评价与分级，完成后进行交叉核对，如果双方发生分歧，则与第3名评价员共同商讨评定。有不同来源的证据结论发生冲突时，以循证证据优先、最新发表的权威文献优先、高质量证据优先为原则。应用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014)[10]对纳入的证据进行分级和评价，将整合后的最佳证据划分为A级推荐或B级推荐(强推荐或弱推荐)。

2 结果

2.1 文献检索结果

经初步检索共获得相关文献33篇，经过文献筛选并排除不符合纳入标准的文献，最终纳入文献10篇[11-20]：BMJ 1篇，ESTS 1篇，Up To Date 1篇，MedLine 2篇，PubMed 4篇，CNKI 1篇。

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入文献10篇，包括临床指南2篇[12-13]，系统评价3篇[11，15，17]，证据总结2篇[14，20]，文献综述2篇[16，18]，队列研究1篇[19]，纳入文献的基本特征详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价

2.3.1 临床指南

共纳入2篇[12-13]临床指南，文献分别来源于Up To Date和ESTS，标准化百分比后指南的范围和目的、指南呈现的清晰性、指南适用性、制定的严谨性以及编辑的独立性得分均>60%，指南的牵涉人员、指南的适用性得分>30%予以纳入。评价结果详见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.3.2 系统评价

共纳入3篇[11，15，17]系统评价，文献来源于BMJ、MedLine和PubMed，评价结果详见表3。

表3 系统评价的质量评价结果

2.3.3 证据总结

共纳入2篇[14，20]证据总结，文献来源于MedLine和CNKI。

2.3.4 文献综述

共纳入2篇[16，18]文献综述，其文献来源于PubMed，评价结果详见表4。

表4 文献综述的质量评价结果

2.3.5 队列研究

共纳入1篇[19]队列研究，其文献来源于PubMed，评价结果详见表5。

表5 队列研究的质量评价结果

2.4 证据汇总

从术前宣教指导、营养指导、术前管理、肺功能检查、心理护理、避免术中低体温、麻醉后反应、疼痛管理、液体管理、警惕静脉血栓栓塞症(VTE)发生、尿路管理、肺功能康复锻炼和早期活动13个方面形成19条肺癌病人围术期加速康复护理的最佳证据。详见表6。

表6 肺癌病人加速康复围术期护理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 证据总结对我国加速康复外科护理的指导意义

本研究采用循证的方法汇总多方面证据，从术前宣教指导、营养指导、术前管理、肺功能检查、心理护理、避免术中低体温、麻醉后反应、疼痛管理、液体管理、警惕VTE发生、尿路管理、肺功能康复锻炼和早期活动13个方面提供相对应的护理路径方法，以期为循证护理实践提供一些参考。在肺癌病人围术期，加速康复外科护理无疑是最佳的恢复手段，从而减轻病人术后一系列的应激反应，并减少了并发症的发生率，加速了病人康复预期并达到很好的康复效果、缩短住院时长，并节省了住院费用[21]。加速康复外科护理已明确成为一项能够降低医疗成本，提升医疗质量，并改善外科康复环境的措施。本研究证据总结得出的推荐肺癌病人进行特定呼吸运动(缩唇呼吸、腹式呼吸)和快步走、呼吸操等方式。因此在实践过程中可考虑开设特定的肺康复护理咨询诊室，准确评估病人的康复运动能力是进行加速康复外科护理中的重要环节。应结合临床病人的实际情况加以应用，并定期对应用的证据进行效果追踪，并判断其应用效果。

3.2 证据在我国加速康复外科护理的应用过程需改进

本研究严格遵循循证过程，但纳入的高质量文献大部分为外文文献[11-19]，可能存在选择偏倚，建议各单位在应用最佳证据的时候，一定要对基线进行审查，充分考虑本单位应用的条件以及病人本人的意愿，对证据应用的效果应定期观察和评估，以便制定出适合本单位的证据转化及应用方案。因此，在证据转化应用的过程中需动态反馈各方面的实际情况，持续评估改进，不断提升加速康复外科护理的质量。