体外循环术后早期升高的C反应蛋白与术后心房颤动有关

术后心房颤动是心脏体外循环术后常见的并发症之一，其发生率为13%～44%。术后心房颤动的发生严重影响着患者并发症的发生及死亡率，心律失常会引起心功能的改变，影响患者术后的恢复；同时心房颤动的发生，若抗凝治疗不达标，由于血流动力学的改变，有导致血栓形成，血栓脱落引起脏器梗阻缺血，甚至导致脑卒中的风险，增加患者住院时间及费用，以及术后死亡率。通过筛选术后房颤发生风险较高的患者进行预防性治疗，尽量减少术后不必要的药物使用和房颤相关并发症的发生，减少患者的住院时间及费用。

为了更好的寻找预测指标，我们有必要了解术后房颤的发生机制，目前POAF 的具体机制尚未完全清楚，一般认为是术中和术后多因素、多机制共同作用的结果，如炎性反应、氧化应激、交感神经激活、心房缺血等。其中炎症反应是重要因素之一，炎症导致心脏传导系统紊乱，促进POAF 的发生，抗生素的使用，能有效地减低术后房颤的发生。C反应蛋白作为炎症反应的重要指标，目前研究显示，术前高C反应蛋白值与术后房颤的发生有关。但术后早期C反应蛋白数值与术后房颤的发生目前仍有争议。本文通过回顾我院体外循环术后患者C反应蛋白数值与术后房颤的发生，进一步探讨二者的规律及其相关性，达到早期预防及治疗，减少术后房颤相关并发症的发生，降低住院费用、时间。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2018年9月～2021年5月期间行体外循环手术的550例患者。入选标准：所有行体外循环心脏手术的患者。排除标准：（1）术前为心房颤动的患者；（2）术前为心房颤动，术中同期行房颤射频消融的患者；（3）术后有严重感染（如肺部感染等）的患者；（4）术后早期死亡（术后3 d内）的患者；（5）术后早期未严格监测C反应蛋白数值的患者共入选研究对象363例。术后早期常规每日行心电图检查，根据患者术后心电图结果（是否心房颤动）将研究对象分成房颤组和窦性组。

1.2 质量控制

所有手术均有我科高级职称固定1～2人实施完成，手术流程按照标准同质化进行。术后心律监测：术后每天监测心电图检查，1周内获取房颤心律则有意义；C反应蛋白数值：术后每天监测C反应蛋白数值，具前期观察统计，患者一般术后3～4 dC反应蛋白数值达到顶峰，故本研究主要选取术后3～4 dC反应蛋白数值，若其余日期有更高的数值，则选取最高值。

1.3 统计学分析

统计学软件采用SPSS 21.0软件包，统计描述：首先对计量资料进行正态性检验，满足正态分布时采用均数±标准差，不满足正态分布时采用M（Q25，Q75），计数资料采用（%）表示；统计推断：若计量资料满足正态性，单因素分析采用两独立样本检验，若计量资料不满足正态性检验则采用非参数检验（两独立样本Wilcoxon秩和检验），计数资料的单因素分析采用χ检验。多因素分析采用二分类logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

对研究对象房颤发生可能影响因素的多因素分析采用二元logistc回归分析，以术后房颤的发生与否为因变量（窦性心律=0，房颤=1），共纳入5个自变量（性别、年龄、合并症、疾病类型、术后早期C反应蛋白），采用向后似然比进行自变量选择（表3）。术后房颤发生影响因素的多因素分析显示，疾病类型、术后早期C反应蛋白数值与术后心房颤动的发生有统计学意义（＜0.01），疾病类型中，与主动脉夹层对照，瓣膜病术后心房颤动的发生具有统计学意义，影响术后心房颤动的发生。

首先将盾构机掘进后的一环土体单元去除，激活管片混凝土材料。同步注浆通过设置10 cm厚的等代层来模拟浆体材料。

2.2 术后房颤发生影响因素的单因素分析

研究对象房颤发生可能影响因素（性别、年龄、合并症、疾病类型、术后C反应蛋白）进行单因素分析（表2），患者术后发生心房颤动的可能影响因素中，年龄、疾病类型、术后C早期C反应蛋白数值具有统计学意义（＜0.05），影响术后心房颤动的发生。

2.3 术后房颤发生影响因素的多因素分析

本次研究中共入组363 例患者，其中瓣膜病247例，主动脉夹层42例，冠心病37例，先天性心脏病37例。术后房颤101例，发生率为27.82%；术后C反应蛋白中位数88.65 mg/L，年龄中位数为57岁，最小5岁，最大77岁；术后早期每日行心电图检查，根据心电图结果将研究对象根据术后心房颤动的发生分为房颤组（AF）和窦性组。具体见表1。

3 讨论

炎症反应是术后心房颤动发生的主要机制之一，但其具体机制仍不清楚，目前相关研究验证了炎症与术后早期心房颤动发生的相关性。Ishiid等研究表明导致AF 的折返回路取决于炎症的程度，并且发生在炎症最严重、传导不均匀和心房切开的区域。炎症是一个复杂的过程，参与释放细胞因子或增加氧化应激。促炎细胞因子，如白介素或肿瘤坏死因子（TNF）-α，也影响术后心房颤动的发展。已经证明，白介素-6或TNF-α降低肌细胞中的钙电流，导致动作电位持续时间和不应期的缩短，并通过多回路再入诱导和维持心房颤动。炎症介质通过改变电活动，从而改变体外循环后白细胞介素（ILs）和CRP的释放，从而导致导致一氧化氮的释放受损，进而引起术后心房颤动的发生。Tselentakis等通过动物实验分析花生四烯酸诱导的急性炎症减慢了传导速度，这可能为心房再入奠定基础，同时抗炎药物的使用降低了持续性房颤的发生率，表明炎症在POAF的发展中发挥了重要作用。C反应蛋白是应用广泛的炎性预测指标，也是体外循环术后房颤发生的独立预测因子，同时最近发表的一些meta分析也提示同样的结论。本文统计了我院近年来体外患者的相关临床数据，以术后心律为分组变量，首先通过单因素分析，显示C反应蛋白是术后早期心房颤动发生的关系。为进一步排除其他因素的干扰，再将所有数据进行影响术后心房颤动发生的多因素分析，结果显示C反应蛋白是术后心房颤动发生的明显影响因素。综合来看，患者术后早期C反应蛋白数值影响着术后心房颤动的发生，同时是正向关系，二元logistc回归分析显示其OR值为1.05，表示术后C反应蛋白值严重影响着术后心房颤动的发生，C反应蛋白值越高，术后心房颤动的发生率越高。

心脏术后早期心房颤动是一个较常见的并发症，目前研究显示其诱发因素是多方面的，其中炎症反应是重要影响因素之一，而C反应蛋白作为炎症主要指标之一，之前的研究中显示，其与术后房颤的发生有一定关系。本研究通过回顾分析本中心的相关数据，旨在探讨C反应蛋白与术后早期心房颤动发生的关系。本研究中影响心房颤动术后发生的单因素分析显示，年龄、疾病类型、术后C早期C反应蛋白数值具有统计学意义，影响术后心房颤动的发生。既往研究显示，年龄是术后房颤发生的一大因素，随着年龄的增长，术后心房颤动发生的几率大大增高，Shen等研究表明72岁及以上患者发生术后心房颤动的可能性是12～54岁患者的5.57倍。这可能与高龄患者耐受多年心脏疾病的困扰，心脏功能下降，心脏结构改变更严重。同时患者随着年龄增高，免疫功能逐步下降，术前合并症多，肺部情况差，术中耐受体外循环炎性反应的能力越差，术后早期合并感染及其他并发症的几率更大，炎症反应更重，C反应蛋白值更高等方面有关系。疾病类型影响着术后心房颤动的发生，本研究结果显示，疾病类型也是影响着患者术后心房颤动的发生率的因素之一，其中瓣膜病术后心房颤动发生率远远高于其他心脏疾病，如冠心病、大血管疾病、先天性心脏病等，这主要与瓣膜病更容易导致心脏结构的改变有关，从而引起心脏重塑，引起术后心房颤动的发生。

评点式阅读教学强调了学生对文本的直接感悟，这是与中国古代哲学相通的。哲学家冯友兰说：“中国哲学家以对于事物的直接领悟作为他们哲学的出发点。”而评点式阅读教学恰好以学生对文本的直接领悟为出发点。这在中国古已有之，“早在唐代，就有了诗的评点，宋代出现了文的评点，后来又出现了小说评点。天才的张竹坡、金圣叹、李卓吾、毛纶和毛宗一父子以及脂砚斋们在明清时代大规模地评点小说，并且创下一门学派，留下千古妙语，珠矶灿烂，魅力四射，以至文坛上出现了无书不评的蔚然奇观。”

教师在练习题设计时要注重实践性。教师应将知识与实际生活联系在一起，增加学生的学习欲望，提高实践能力。教师在设计练习题的过程中应选择生活中常见的素材进行设计，让学生产生共鸣。并且教师在设计练习题时，应对题目内容进行更改，拓展题目内容，让学生的思维能力得到拓展，增强学生的数学思维能力以及逻辑能力。教师对题目进行创新的过程，也是增强学生创新能力的过程。教师在设计练习题时可以将问题的侧重点进行改变，让学生获得不同的思维方向，对一道题目进行多方向的延伸，帮助学生巩固数学知识，加深对学习内容的理解与升华。

本文主要通过回顾分析本中心近年病例的相关资料，研究探讨了可能影响术后早期心房颤动发生的一些影响因素。研究数据结果显示，年龄、术后早期C反应蛋白数值增高、疾病类型是术后早期心房颤动发生的重要影响因素。这一研究对我们临床工作有重要的指导意义，在临床中，收治老年心脏手术患者，特别是心脏瓣膜疾病时，我们需更多的关注患者术后早期炎性标志物，特别是C反应蛋白数值的情况，有效的使用药物控制炎症的发生发生，从而降低术后心房颤动的发生；从而降低心脏血管并发症的的发生，减少住院时间及费用；更好地提高高龄患者的术后管理效率，提高临床效率。本文仅从临床统计数据中分析了这一结论，未来研究中可通过动物实验进一步验证探究这一结果，同时进一步探究其发生机制。