“一刀切”的日本医疗业

作者金田信一郎

时隔一年，我再次踏入了东京大学医院的大门。

这天一早就开始下雨，我进到医院大楼时已是傍晚，院内人并不多。我在走廊里的椅子上坐下，等待与院长濑户泰之的再次会面。濑户院长是知名的食道癌专家。2020年5月前，濑户院长一直是我的主治医生，为我治疗癌症。经过放射治疗，我恢复了健康，回到了记者的工作岗位。这次我重返医院，是想解开治疗过程中我本人遇到的“谜团”。

“为什么医生没有在最初为我提供‘放疗这一选项呢？”我认为这件事反映出当前日本医疗的某些问题。

预约时间到了。负责叫号的工作人員就引领我来到濑户院长的办公室。门开了，院长还是与我当初住院时一样，戴着一副黑框眼镜，神态柔和。

一年前，我们的关系是患者与医生，现在则是记者与接受采访的院长。当时由他主刀，为我切除肿瘤。我开门见山地提出疑问：“前年我确诊患食道癌时，您为什么没有告诉我可以直接选择局部放射疗法呢？”

院长直视着我的眼睛回答道：“如果患者有这种意愿，当然可以做这种选择。”

如果有这种意愿……院长的话语让我产生了违和感，难道患者得知自己得了癌症后，会主动提出与医生建议相左的治疗方案吗？

“也就是说，只有患者明确说‘我要求进行放疗，才可另作选择？”我问。

“的确，有些患者会这样要求，但站在医生的角度，我们依然会建议患者在治疗初期选择药物控制或者切除肿瘤。”院长答道。

采访中，濑户院长多次强调手术的优点，他说，只有手术才能把癌症病灶从患者体内取出。“就算是88岁的高龄老人就诊，我们也会将他的年龄等因素延后考虑，首先着眼于肿瘤本身，提出手术建议。”濑户院长对外科手术拥有绝对的信心。即便放疗有可能治愈患者，他依然会劝其接受六到八小时才能完成的摘除手术。面对癌症，日本的医院几乎不会考虑患者的年龄和生活习惯等方面的因素。只要患者不明确提出异议，就直接安排切除手术。

我说了自己的想法：“我认为医院给出不同的治疗方案，让患者自行选择比较好。”

濑户院长面不改色地说：“我理解你的意思，理想状态是让医生给每一名患者详细说明治疗方案，让病患自选。但在日本目前的医疗制度下，我们还做不到这一点。”

| 日本特有的“手术至上”主义 |

以肺癌一期的患者为例，欧美发达国家正在从主张手术转向推荐放射治疗。从2005年到2012年，美国的手术比例从71.9%降至60.3%，而放疗比例从13.5%上升至25.8%。在欧洲，手术和放疗的比例甚至相差无几。

日本的情况却截然不同。2014年，放疗治肺癌的患者仅占总人数的5%。直到现在，这个数字都没有明显变化。

日本大船中央医院放射治疗中心的武田笃也因此产生了危机感。与欧美相比，日本的癌症治疗水平明显偏低。他说：“我们必须加强宣传放疗的优点。否则‘长了肿瘤就必须切除的观念会成为一种常识，原本能通过放疗治愈病症的人也会去做手术。”

为什么只有日本保持着“手术至上”的癌症治疗倾向呢？很多人认为“外科技术高超，切除肿瘤更好”，这种观点并没有多少科学依据。大背景是医疗的教条化和快餐化。

过去，日本医生在斟酌判断时自由度很高，日本医师协会拥有强大的话语权。20世纪90年代则发生了变化。此前，整个社会医疗费用的上涨被节节攀升的GDP遮掩，泡沫经济崩坏后，医疗费用却依然在不断升高。2000年之后，国家为了管控医疗费用在GDP中的占比，要求医疗高效化，相关部门认为医生本身不该拥有过高的话语权。于是，自行开诊所的医生大幅减少，医师协会失去了对抗政策的力量。日本医疗业已逐渐被“标准化”浪潮席卷。

濑户泰之是知名的食道癌专家，对“切除病灶” 拥有绝对自信。

金田信一郎没有选择手术，而是决定接受放射治疗。

从上世纪90年代开始，“循证医学”革命席卷了欧美各发达国家。1991年，加拿大的戈登·盖亚特教授首次提出“循证医学”一词，大卫·萨克特教授则进一步推广了这种医学诊疗方法。“循证医学”的观点是，为了消除经验诊疗的死角，应当重视试验，有针对性地确定诊疗措施。这种方法论也传到了日本。21世纪初，基于“循证医学”，日本加速确立了“标准治疗”制度，在互联网上公布“诊疗步骤指南”，并向全国推广。

全日本统一的诊疗制度成功抑制了医疗支出。2011年之后，日本国民医疗费用降至全国GDP的8%以下。这一系统的创立是多方力量微妙作用的结果。首先，日本财务省提出削减医疗支出，医疗业则提出增加医疗费用的必要性，最后是由厚生劳动省和内阁通过协调作出了决定。可见，这种医疗体系缺少站在患者视角看问题的考量。

| 快餐化的日本医疗 |

癌症研究会及精准医疗研究中心所长中村祐辅心情沉重地说：“从前，日本的医生可以自由制定治疗计划，现在则是‘只要按照指南行事即可。问题在于，我们面对的患者对疗法和药物的反应其实并不相同。医疗正在向快餐化发展。”

日本医疗与20世纪大量消费型社会的整体产业架构一样，无视客户（患者）的个人意向与要求，高效统一处理问题（治疗病症）。中村所长认为这种治疗系统已快到达极限，“指南”中有所覆盖的病症还好说，假如遇到上面没提及的病症，医生就无计可施了。

與欧美各国相比，日本手术占比异常高

欧美各国与日本肺癌（一期）的治疗方法比例对比。数据来源：《肿瘤学年鉴》期刊，美国国立癌症研究所数据库

与此同时，医生和患者之间毫无悬念地出现了隔阂。滨松肿瘤研究中心的渡边亨院长开设了医院信息网站，经常在网上与患者及其家属沟通交流。对于现状，他敲响了警钟：“患者之间正酝酿着对医生不满的风暴，原因在于医生沟通能力低下，医护人员不与患者商量，不去了解对方需要的治疗方式。”

| 患者的行动改变未来 |

在大洋彼岸，医疗业已经出现了新变化。上世纪90年代“循证医学”革命席卷欧美之后，21世纪初的“叙事医学”又开始在英国得以推广。“叙事医学”是指基于患者对病情的主观体验叙述而进行治疗。支持者认为，医生应当与患者一一谈话，分别对待，因为理论上最好的治疗方法未必会改善病情。

在快餐医疗的影响下，多发病症的相关研究不断发展，患病人数极少的疑难病症诊疗则停滞不前。按照循证医学的方法，医生需要集中病例，花费金钱与时间成本。但是一味受限于“数值标准”和“制度规定”，医疗便难以进步，患者则希望以最快的速度见证医学革新。即便是当初提倡循证医学的萨克特也开始担心，这一理论会沦为部分国家削减医保经费的工具。

日本医疗似乎已经陷入此等困境。政府制定了财政紧缩目标，推崇标准治疗指引手册。癌症排在日本人死亡原因的榜首，癌症患者只能得到统一的流程化治疗，其具体情况无人在意，这就是日本医疗的现状。

没有时间了。在日本，每年都有100万人患癌，40万人因此失去生命。要想改善医疗速食化的现状，或许只能依靠患者的努力。不只是患者本人，患者的家人、朋友乃至全体民众都要能站在患者的角度考虑问题、采取行动，或许只有这样，才能解决当前的难题。

[编译自日本版《新闻周刊》]

编辑：侯寅