生死之间

乔丹·基斯

| 生死协定 |

最初的“上帝委员会”成员有七位：外科医生、部长、银行家、劳工领袖、家庭主妇、公务员和律师。他们于1961年夏季在西雅图召开会议。起因是华盛顿大学医学教授发明了全新的透析方法，足以让肾病患者无限期地进行血液过滤。医院需要十人参与透析研究计划，但当时大约有10万美国人饱受肾病之苦。那么，谁才能成为获救的幸运儿？

正如《生活》杂志所报道的，委员会的工作就是：“在没有任何道德伦理准则的约束下，但凭自己的良心作出选择。”成员通过各方面考量，最终在17名候选人中选出10人存活，而其他病人只能面对死亡的结局。

这一事件看起来仿佛是一则寓言故事而非真实发生的科学史。然而，“上帝委员会”的故事在当下重演。医院里挤满了呼吸衰竭的新冠患者，而呼吸机远不够用。意大利北部的医疗报告描绘了残酷的未来——焦虑的医疗团队不得不权衡患者的生死。一篇又一篇文章讨论了这一可怕的议题：如果医院的呼吸机用完，那有限的设备该基于怎样的原则进行分配？

“应该先救谁？”《纽约时报》记者以此为题，指出“早在新冠暴发引起医疗资源危机之前，就已经有了‘生死协定”。协定确实存在，它由伦理学家、医生、律师、神职人员、哲学家、社区活动家和政治科学家组成的委员会编订。在纽约州，生命与法律特别工作组以1918年大流感为模型制定了呼吸机分配指南。这份指南便是“危机处理标准”，抑或说是“生死协定”的一部分。协定用以确保面对突发公共卫生事件时，各个机构之间能够协调医疗资源。

| 严峻现实 |

2020年3月，委员会会见了纽约州卫生专员，就新冠疫情特别处理协定进行商讨。遗憾的是，委员会的关键建议没有被采纳，纽约州没有发布任何危机处理标准。本应由政府负责的担子就这样转移到了医院工作人员的身上——临床伦理学家、医生、护士和行政人员不得不自行解决资源分配问题。

生物伦理领域的领军人物之一约瑟夫·J·芬斯及其团队每周无休全天候待命，只为在新冠疫情暴发初期为医护人员提供支持。芬斯是一位教养极好的和蔼六旬老人，在特别工作组任职。该工作组早在2015年就为纽约州制定了呼吸机分配指南。

然而，现实的棘手程度远远超过了预想。新冠感染人数激增的短短两个月里，芬斯及其团队夜以继日地工作，完成了2500次伦理咨询，解决了一系列他们从未遇过的可怕难题。芬斯将重症患者涌入医院的情形比作重大飞机事故后的救援场景，只是这样大规模的伤患人潮没个尽头而已。

急诊科医生请求芬斯准许他们在判断心肺复苏术无效的情况下，停止对患者施行心肺复苏。他们希望能够将力量用在存活率更高的患者身上，并尽量避免心肺复苏术可能导致的病毒传播。但1987年以来，纽约州法律规定，除非患者拒绝，不然医生必须进行心肺复苏。

理论上，医院可以提出在突发危机下医生暂时不履行法律义务的要求。因此，芬斯的团队很快撰写出了12个不同版本的分诊协定，希望能够对应到纽约州卫生部未来可能提出的任何伦理指南——但指南始终没有出台。“这是对医学伦理和分配正义的严峻挑战，需要救治的患者远远多于医护人员和医疗设备所能承受的。”芬斯说。

医院还面临着其他紧迫的麻烦。医生需要确认：当新冠患者不顾医嘱想要出院，居家期间无法与他人隔离时该怎么办？我们可以驳回他们的申请吗？如果人们拒绝隔离，能否使用束缚器械？随着疫情加剧，全美的医疗系统都面临着类似的窘境。

芬斯犹记得一个紧急咨询。一位急诊科医生迫切想知道，在三名需要立刻使用呼吸机的病人中如何取舍。此间未了，15分钟后又加了两名。急诊室有足够的呼吸机，却只有两个专业团队具备使用资格。

新冠病毒会引发急性呼吸窘迫综合征，这导致肺部硬化、充血水肿，使人窒息。呼吸机可以将纯氧强压入肺部以克服硬化趋势。但呼吸机的操作十分复杂，需要经过专业培训。肺内液体和分泌物飞溅在空气中会让同室所有人面临感染的风险。患者通常需要镇静甚至全身麻醉才能插入呼吸机。

“五个重症患者，两个手术团队，时间紧急，我该怎么办？”电话那头的医生迫切需要一个答案。

| 追根溯源 |

生物伦理学正是出于对医生权力的担忧而发展出来的领域。直到20世纪，人们普遍相信医生是可信赖的道德实践者，医生的力量也受医疗技术所限。但20世纪以来，科技的飞速进步赐予了医生和科学家令人敬畏的力量。他们可以在实验室培育人类生命、操控基因，又可以在脑死亡后延续生命。战争期间的反人道医学实验更是令人胆寒。

在医学力量膨胀的同时，公众对医学的信任度也在急剧下跌。这是对“希波克拉底誓言”的挑战。上世纪70年代，生物伦理学应运而生，伦理学家为医生和科研人员提供道德上的建议，并审查其权力。

现今，生物伦理学关切引起广泛争议的医疗道德问题：基因工程、人工智能、器官捐赠、安乐死、代孕、数据隐私、生育权利、残疾研究等等。生物伦理学家的主要工作是解决“我该怎么做”的疑惑：医药公司询问儿童药物临床试验的最佳方案，州政府想知道强制公民佩戴口罩是否可行，联邦政府是否可以放宽政策以加快疫苗试验进度……生物伦理学家不是决策方，而是帮助决策者罗列选项、阐明利弊，并注意任何可能出现的道德缺陷。

生物伦理学不存在单一的价值观和方法论。不同的方案展现出不同的哲学思想对医学问题的思考。一位倾向于义务论的伦理学家認为应该遵循道德伦理来判断行为，一个后果主义者会更看重决策的影响而非动机，实用主义者则坚持任何道德只能通过其实际应用来判断……特别是关乎生死时，生物伦理学家激烈地争辩着正道——不仅是道路本身，还有其思想基础。

“现实是，这些决策确实存在争议，”科罗拉多大学生物伦理和人文中心主任马修·怀尼亚说，“有好几条路，它们都有道德上的依据，但并非所有人都会买账。”

怀尼亚自称为“具有一定义务论倾向的实用主义者”。20年来，他一直致力于探讨公共卫生紧急状况下的护理标准。他说，当灾难降临时高呼“去挽救尽可能多的生命”听起来很合理，但很容易陷入“优先供给存活率高者”的情况。在新冠疫情这样的危机中，暴露出的道德缺陷是很明显的。只重视生存几率会加剧不公，有色人种、穷苦之人、老年人和残疾人的死亡率远远大于其他人群。怀尼亚认为，“正义固然重要，但在危机中，公平也很重要。人命不是漂亮的数据。”

前特别工作组执行主任蒂亚·鲍威尔表示，发布指导方针的初衷是希望平衡医疗的“质”与“量”。他们希望纽约州公民的命运不再被一所医院或单支医疗团队所左右。她叹了口气：“没人想在疲惫不堪或箭在弦上时作出关键决策。”

但这恰恰是疫情暴发时在美国发生的事。病毒肆虐的同时，危机处理标准在美国大部分州迟迟未出台。“残酷的现实教会我们，无论草案做得多漂亮，政府都不愿意实际推行下去。”怀尼亚说，“为什么会这样？因为出台标准意味着承认我们无法提供最优质的医疗服务。”

“我理解，”怀尼亚继续说，“没人愿意背锅，这会毁了他们的政治前途，对吧？一层层往下推诿，直到最后那个不得不站出来。这就是为什么生死抉择落到了一个个焦虑又无奈的医生头上。”

通常，如果有五名患者紧急程度大致相同，他们将按照到达急诊室的顺序接受治疗。如果抵达时间大致相同，则按病情缓急顺序接受治疗。但这通打给芬斯的紧急来电呈现出一个罕见的困局：五名危重患者，同时抵达，同样紧急。

芬斯说，顺序决定将基于“谁最有可能幸存下来”。根据怀尼亚提到的处理标准修正版，芬斯的一位同僚建议医生使用“序贯器官衰竭评估”考虑五名患者的优先级。该评估可以预测短期生存率。但伦理学家还是提醒医生，评估过程要警惕任何隐含偏见，毕竟这不是分配，而是顺序排列。

芬斯说，在这种情况下，无论怎么选都很糟，但你又必须作出决定。这种生死抉择会给临床医生留下道德创伤。伦理学家要抚平医务工作者的伤口，向其确认，他们已经尽力而为。“道德解释对临床医生来说是良药，因为他们必须回头再去作下一个抉择。”在一次次决策中，伦理学家帮助医生摆脱了最坏的结局，五位患者最后都用上了呼吸机。

| 英雄制造 |

鲍威尔负责处理的医院系统和芬斯截然不同。布朗克斯区的医疗机构为感染率最高的群体提供服务。由于担心资源耗尽，医院将其他科医生征入重症监护室，将会议室改为重症病房，在室外搭设帐篷对患者进行分诊。医务人员尽可能重复使用个人防护设备。

鲍威尔说，情况很严峻，这不仅因为大量病患死去，医务人员暴露在危险中，更因为医生面临着前所未有的挑战。过去闻所未闻的不确定性和大规模的道德创伤影响了医生的临床决策。突然间，心肺复苏术成了折磨人的道德问题。胸外按压会使病毒溅散到空气中，增加医务人员的感染风险。原本毫不犹豫承担风险的医务人员很快意识到，在大多数病例中，心肺复苏术毫无用处，患者最后还是死了。

医务人员身心俱疲，心肺复苏本身就会使他们有更高概率接触病毒，也更有可能把病毒带给家人。高强度的体力劳动和极大的精神压力却换不回病人的生命。肺功能衰竭引发的心脏骤停根本无法通过重新唤醒心脏来解决。死亡数据表明，接受心肺复苏术的新冠患者中只有不足3%存活。与此同时，有许多医务工作者因此感染病毒甚至面临死亡危险。

他们终年如一日地救死扶伤，却被指责没有尽力。

人们开始考虑心肺复苏术是否存在道德问题。鲍威尔在《美国生物伦理学杂志》上写道：“给实施者带来风险，同时不给患者带来益处是不合理的。倘若患者意识尚存，其还存在经历死亡痛苦的可能。”芬斯也在思考这个问题，他认识到医生单方面“停止心肺复苏”有道德层面的正当性，但同时也剥夺了患者和家属作出决定的权利。

与病患家属就停止治疗进行谈话也是个摧心剖肝的过程。为了避免传染，亲属无法探视患者，他们忧心忡忡却无能为力，完全不知道病房里面发生了什么。鲍威尔认为，在这种情况下，亲属难以接受患者病危的事实，将生死抉择交给这些受伤害的家庭也是不道德的。

鲍威尔说：“纽约州未能发布危机护理标准，这给医务人员带来额外风险，并给病危患者及其家属带来额外痛苦。政府失职让悲剧更加悲惨。公众会认为医院拒绝救治病人，这样的不信任让医生心碎。他们终年如一日地救死扶伤，却被指责没有尽力。但他们真的尽力了。”

医院工作人员付出了巨大的努力，他们每天面临心灵的拷问，指责自己为什么没能做更多。他们像家人一样照顾垂死的病患，打破医患之间的情感壁垒，竭力为临终患者提供某种程度的人际关系。蒙蒂菲奥里医疗中心的一位年轻护士回忆他们所经历的首次新冠死亡事件，“这家人一直说，他们会孤独地死去。我们告诉他们：‘不。我们所有人坐在病房前，等着你们拔下管子自己走。”护士抹着眼泪笑说：“我们一起祈祷，一起告别。我们告诉他们，他们不是孤独死去的，我们和他们一起死了。”

像照顾家人般对待病人，又必须在紧要关头对病人进行生死取舍——医务人员所承受的道德和情感负担实在太重。在目睹了如此多生离死别后，世界各地均有不少医务人员选择自杀。研究表明，一线人员心理创伤比例奇高，许多人以心身耗竭为由离职或者提前退休。

在芬斯看来，由医生代替政府出台的协定来承担医疗决策的道德压力，是一场失败和悲剧。每每有人跑到医院外给医务人员鼓掌欢呼时，他都不愿意去面对。“掌声是令人羞愧的，我们没有人觉得这是我们配得的。民众需要相信我们是超级英雄，因為只有超级英雄可以承担不成比例的责任。”芬斯摇摇头，“我们被社会绑架着做得更多，针对疫情的‘英雄主义解决方案是把一切压在医务工作人员这根细细的芦苇身上。”

[编译自美国《大西洋月刊》]

编辑：要媛