安庆市农村老年高血压患者服药依从性现状

徐亚萍 章如山 邹剑飞 应筱雯 张 旭 王 瑞 唐根富

安徽医科大学卫生管理学院，安徽合肥 230032

高血压是一个日益严重的公共卫生问题和医疗问题，数据显示我国高血压患者已超过3亿［1］，且人群高血压患病率随着年龄的增加而显著增高，我国约半数以上的老年人患有高血压，农村地区的患病率（标化率23.4%）超越了城市地区（标化率23.1%）［2-4］。服用药物是治疗高血压的重要措施之一，药物服药依从程度与降低血压、降低致残率有很大关系，同时，高血压还与心血管疾病发病率有关［5-6］。患者服药依从性不佳带来的医疗负担问题日益严重，用于治疗慢性疾病的医疗费用也与日俱增。服药依从性指患者服用药物的行为与医嘱相符的程度，包含了治疗方案开始和维持过程中服从医生关于服药时间、剂量、次数方面的建议［7］。服药依从的程度对于老年高血压患者有着重大意义，我国老年人高血压患病率高，治疗率低，多采用居家服药的方式进行降压治疗。随着近年来国家对卫生健康领域以及慢性疾病预防的逐渐重视，高血压患者的治疗依从性受到了更多的关注，我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率（粗率）近年来有明显提高。政府加大了对医药的投入，扩大了医疗保险范围和报销比例，社会支持力量以及经济激励也发挥了重要作用。安庆地处大别山区，农村人口总量大，经济水平较低，教育欠发达，文化素质偏低。本次研究旨在调查安庆农村老年高血压患者在实施高血压规范化管理项目后服药依从性现状及影响因素，为更好地了解农村地区老年高血压患者的用药依从程度及提升高血压规范化管理能力，降低医疗负担提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过二阶段抽样方法，于2020 年6 月至9 月在安庆市岳西县随机抽取8个乡镇（菖蒲、响肠、莲云、来榜、河图、天堂、温泉、毛尖山），再从8个乡镇中随机抽取≥60周岁符合纳入标准的高血压患者，通过与县医院、乡镇、村卫生院合作，结合当地居民体检安排时间，纳入60周岁及以上符合标准的部分高血压居民作为调查对象开展横断面调查，采用自行设计的调查问卷及体格检查等项目进行一对一调查和测量。纳入标准：（1）符合《中国高血压防治指南（2018年修订版）》中的高血压诊断标准；（2）有当地户口的常住居民，调查开始前经医务人员诊断已患高血压或自述正在服用降压药；（3）签署知情同意书。剔除标准：（1）有严重精神障碍及言语表达不清者；（2）不配合调查者。

1.2 方法

本次调查研究问卷主要分为两部分，第一部分使用自行编制的调查问卷，内容包括一般人口学资料、高血压患病状况。由经过培训的调查人员采用标准的方法进行身高、体质量、腰围、臀围等体格检查，采用统一配备的电子血压计测量血压。第二部分为国内外通用的Morisky 依从性量表［8-9］，该量表包含4个条目：（1）是否有忘记服药的经历；（2）是否有时不注意服药；（3）当自觉症状改善时是否曾停药；（4）当自觉症状更坏时是否曾停药。该量表4个问题的答案均为“否”，即为依从性好；其中只要有1个及以上的回答为“是”即为依从性差。对符合条件的调查对象采用一对一、面对面的访谈，由调查员如实填写调查表内容。

1.3 判断标准

1.3.1 服药标准 在判断患者是否服药时，明确定义为近两周内是否连续服用降压药物的患者，否则视为未服药患者。

1.3.2 血压测量标准 受试者当天不服用降压药物，测血压前，受试者应至少坐位安静休息5 min。取坐位，双足平放在地面上，裸露右上臂，上臂与心脏同一水平，间隔1～2 min 重复测量，连续测量3 次，并取3 次血压的平均值记录。血压分级［按《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》进行］：收缩压＜140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）和（或）舒张压＜90 mmHg 为正常；一级高血压（轻度）为140 mmHg ≤收缩压≤159 mmHg 和/或90 mmHg ≤舒张压≤99 mmHg；二级高血压（中度）为160 mmHg ≤收缩压≤179 mmHg 和/或100 mmHg ≤舒张压≤109 mmHg；三级高血压（重度）为收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg。

1.3.3 肥胖程度 体质量指数（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2为 低 体 重，18.5 kg/m2≤BMI ＜24 kg/m2为体重正常，24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2为超重，BMI ≥28 kg/m2为肥胖。腰围标准根据中国高血压防治指南定义：男性腰围≥90 cm为异常，女性腰围≥85 cm为异常。

1.4 统计学分析

使用Epi Data 3.1软件进行数据的双录入并检错，采用SPSS 23.0软件对数据进行分析处理。计数资料采用频数和率（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归模型分析筛选用药依从性的独立危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 患者基本情况描述

本次调查共纳入老年高血压患者2 821例，其中有2 014例高血压患者服用降压药，未服药的样本未纳入。男性1 034例（51.3%），女性980例（48.7%），60～64 岁249 例（12.36%），65～69 岁894 例（44.39%），70～74 岁396 例（19.66%），75 岁及以上475例（23.58%），服药依从性整体良好。

2.2 不同特征研究对象服药依从性的比较

年龄、职业、月收入、教育程度、家族史、患病年限、并发症、患者肥胖程度、居民医保类型、购药花费时间与患者服药依从性的差异有统计学意义（P＜0.05）。高血压分级、药物不良反应、性别、婚姻状况对老年高血压患者服药依从性的差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 不同特征老年高血压患者服药依从性的比较

续表

2.3 影响服药依从性的多因素分析

将单因素分析中有意义的变量（年龄、职业、教育程度、肥胖程度、家族史、患病年限、月收入、并发症、居民医疗保险类型、购药花费时间）作为自变量纳入到多因素分析，以服药依从性的好、差作为因变量，在α= 0.05 的水平上采用Enter 法进行多因素logistic 回归分析（表3）。变量赋值情况见表2。

表2 服药依从性的logistic回归自变量赋值表

表3 调查对象服药依从性的多因素logistic回归分析

3 讨 论

本次调查发现安庆市农村老年高血压患者近两周内服药依从性良好所占比例为82.52%，显著高于田雪莹等［10-13］学者的调查结果，也显著高于我国农村地区高血压患者的服药依从率平均水平38.9%［14］。这一结果可能与我们选择的依从性测量方法不同有关，另一个重要的原因可能是调查对象之间的差异所导致。实施慢性病健康管理能够预防疾病进一步发展，帮助患者养成良好的行为生活习惯，有效控制高血压患者的血压水平，提高治疗依从性，减轻经济负担，提高生活质量［15-17］。岳西县作为贫困地区，多年来由政府牵头建立慢性病健康管理档案，组织医务人员定期集中进行宣教和体检，并给予免费或一定优惠力度的高血压药物，安排专门人员进行随访。此次调查结果也证明了安庆市农村地区在高血压患者中开展的慢病管理和用药指导已初步取得成果。

结果显示，年龄、并发症、居民医保、患病年限、购药花费时间是影响安庆市农村老年高血压患者服药依从性的重要因素。与60 ～64 岁年龄组相比，65 ～69 岁年龄组高血压患者的依从性水平要高，服药依从性差异有统计学意义（P=0.016）。而70 ～74 岁、≥75 岁年龄组与60 ～64 岁年龄组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这一结果可能是因为本次调查对象的年龄多集中在65 ～69 岁，且由于本次调查对象都是能自主行动的患者前去体检，可能部分高龄患者受自身行动限制没有前往，因此对结果有一定影响。

2003 年，中国启动了完善的医疗保险制度，其中新农合提供的福利包括住院医疗服务和慢性病门诊医疗服务［18］。本研究显示，医疗保险类型对安庆市农村老年高血压患者的服药依从性差异有统计学意义（P=0.001）。职工医疗保险比普通居民医保的依从性要好，可能因为职工医保每月有单位固定的补贴资金，且每年安排职工体检，调动了服药的积极性。既往研究表明，有高血压相关并发症或高血压病程较长的患者更有可能接受定期护理，这一人群了解坚持治疗的重要性，并且养成了良好的服用降压药的习惯［19-20］。患病10 年以上与患病小于5 年的患者相比，差异有统计学意义（P＜0.001）。病程较长的患者其并发症的发生风险也越高，相较于病程较短的患者掌握更多的疾病知识，且更有可能享受门诊特殊慢病政策，减轻经济负担，提高患者服药的依从性［21］。购药花费时间在10～30 min 和高于30 min 的患者服药依从性与低于10 min 的患者相比差异有统计学意义（P＜0.001），这一结果可能与就诊的便利性、患者自我保健意识或者病情严重程度等相关。

综上所述，与国内其他农村地区高血压患者相比，安庆市农村老年高血压患者近两周内服药依从性整体较好，且影响因素较多。证实了安庆市农村地区高血压规范化管理项目行之有效，值得国内一些农村地区在慢性病管理方面借鉴学习。乡镇基层医疗机构是实施慢病管理的核心部门，针对年龄较大，患病年限较长，购药不便的村落，建议加强基层医务人员上门送药服务，同时政府应对贫困地区加强药物报销的优惠力度，继续加强农村基层卫生人员的培训，提高综合干预效果。

研究尚存不足之处：（1）采用横断面调查，集中在安庆农村地区，未涉及其他区域。（2）研究地区在2018年实行了高血压规范化管理项目，与国内外部分地区服药依从性数据相比较高。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突