支持不当评估量表的汉化及其信效度检验

周黎雪,姜云霞，周云平，冯鸿雁，孙雪霞，于鹏丽

(1.青岛大学 护理学院，山东 青岛266100；2.青岛大学附属医院 风湿免疫科，山东 青岛 266500)

支持不当最初由Revenson等[1]提出,用来描述即使提供者的行为是出于善意，但是被患者视为不合适的支持。一直以来，社会支持一直作为提高患者生活质量、改善患者健康结局的指标被广泛研究[2-3]，但是当支持不被需要或与接受者需求不匹配时，支持被认为是不恰当的[4]。系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)患者疾病总是处于活跃期和静止期交替的情况，如果不同时期支持不恰当，可使患者产生被疏忽或者感觉压抑等负面结果[5]。为了评估SLE患者对身边支持不当的感知，Mazzoni等[6]于2015年编制了支持不当评估量表(the problematic support scale，PSS)，信效度检验良好，目前该量表已在多项意大利SLE患者的支持不当评估研究中被应用[4,7]。本研究旨在汉化PSS量表并检验其信效度，以期为我国SLE患者支持不当评估提供可靠工具。

1 资料和方法

1.1 量表介绍 PSS量表是Mazzoni等[6]在Revenson等[1]为类风湿关节炎患者编制的支持不当评估量表的基础上，对SLE患者进行相关访谈之后构建形成[5]，用于评估SLE患者对身边支持不当的感知。该量表共2个维度：否定/不知情的支持(条目1～6)、压迫性的支持(条目7～10)。量表得分从1分“完全不同意”到7分“完全同意”，所有条目得分相加为量表总分，总分10～70分，得分越高，代表患者感受到的支持不当越严重。该量表在意大利SLE患者中的Cronbach’s α系数为0.76，与 Revenson等[1]编制的支持不当评估量表相关性较好。

1.2 PSS汉化及文化调试

1.2.1 量表的汉化 在获得原作者Mazzoni等[6]的同意之后，本研究采用Brislin翻译模式[8]进行量表的直译和回译。首先由1名英语专业的研究生和1名有国外留学经历的医学博士分别对原量表进行翻译，由研究者本人对两个翻译版本进行校正和整合，整合过程中，对两种翻译版本中同一条目有不同描述的，由研究者与原作者进行讨论确认，形成中文版本1；由另外1名英语专业研究生和在澳有留学经历的护理学专家，且二者均未接触原量表，分别将中文版本1回译为英文，1名有一年新加坡出国访学经历的护理学研究生和2名回译者对两版本进行整合，形成英文版，原作者将此英文版与原量表进行对比，确认表达无较大差异，最终形成中文版本2。

1.2.2 专家函询 邀请6名专家对中文版本2的内容、文化相关性、语言表达方面进行评价。6名专家研究方向分别为风湿免疫临床护理(3名)、风湿免疫护理管理(2名)、护理教育(1名)；工作年限均>10年；中级职称3名，副高级及以上职称3名。专家对量表各条目进行1分“完全不相关”到4分“非常相关”的打分，最终形成中文预试版PSS。

1.2.3 预调查 2021年3月邀请20例SLE患者参与中文预试版PSS的调查，患者纳入标准：(1)符合1997年美国风湿病协会(American College of Rheumatology， ACR)SLE的诊断标准；(2)年龄≥15岁；(3)能进行正常的交流且愿意参与本研究。排除标准：(1)患有其他风湿性疾病；(2)患有严重的并发症，如狼疮肾、心血管、神经系统等疾病。调查过程中，患者认为量表条目的含义都很清楚，因此没有任何项目被修改，最终形成中文版PSS。

1.3 中文版PSS的信、效度检验

1.3.1 调查对象 2021年3-6月，采用便利抽样法选取于青岛市某三级综合医院风湿免疫科门诊及住院部就诊的SLE患者进行调查。中文版PSS共10个条目，根据样本量为条目数10～20倍的要求，且验证性因子分析至少要达到200例，因子结构较稳定，同时考虑到10%的样本流失率，本研究估计纳入220例SLE患者。纳入和排除标准同预调查。间隔2周后,随机选取20例SLE患者进行重测信度的检验。

1.3.2 资料收集 由研究者本人对符合纳入和排除标准的SLE患者进行调查。调查前研究者向患者介绍本人的研究目的和意义，获得其知情同意后，门诊患者在门诊结束后现场填写，住院部患者在病房现场填写，对于由于视力情况、文化程度不能自行填写的患者，由研究者本人逐条询问，根据患者回答进行填写。本研究共发放问卷220份，回收有效问卷209份，有效回收率为95.0%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0及AMOS 22.0统计软件。采用临界比值法、相关系数法两种项目分析法作为筛选条目的标准，专家对量表条目打分评价量表内容效度，探索性因子分析、验证性因子分析评价量表的结构效度、Cronbach’s α系数、折半信度、重测信度评价信度，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 量表的修订情况 在翻译量表过程中，两种翻译版本中对“条目3”有完全不同的描述，条目3：Some people who are available to you in case of need,reject the idea that you have a serious illness。版本1：有些人愿意在你需要的时候帮助你，但他们拒绝承认你得了重病；版本2：有些人在你需要帮助的时候可以帮助你，但当你身患重病时，他们却难以依靠。两种版本表达完全不同，研究者与原作者进行了反复的讨论，最终确定了版本1为原量表要表达的内容。在文化调试过程中，专家有以下意见：建议将量表题目“有问题的支持量表”修改为“支持不当评估量表”，更易于理解；条目3“有些人愿意在你需要的时候帮助你，但他们拒绝承认你得了重病”修改为“有些人愿意在你需要的时候帮助你，但他们难以承认你得了重病”，更加体现亲密的人对承认患者生病的痛苦，与条目4“有些跟你很亲近的人，不相信你真的病了”主要体现不相信生病这一事实进行区分；条目8“有些人太想检查你的身体”修改为“有些人太想知晓你的身体状况”；将条目9和条目10进行简化：条目9“你的亲戚太过关心你，对你保护过度”修改为“你的亲戚过分关心和保护你”，条目10“对你来说，别人的过度关注是一种压力的来源”修改为“别人的过度关注是你压力的来源”。

2.2 一般资料 209例SLE患者中，男8例(3.8%)，女201例(96.2%)；年龄16～69岁，平均(41.32±11.81)岁；有配偶174例(83.3%)，无配偶35例(16.7%)；学历：小学及以下12例(5.7%)，初中69例(33.3%)，高中或中专43例(20.6%)，大专及以上85例(40.7%)；家庭人均月收入：<2000元38例(18.2%)，2000～4000元67例(32.1%)，4001～6000元61例(29.2%)，>6000元43例(20.6%)；患病时间：1个月至5年91例(43.5%)，6～10年55例(26.3%)，11～20年55例(26.3%)，>20年8例(3.8%)；疼痛程度：无痛14例(6.7%)，轻度131例(62.7%)，中度52例(24.9%)，重度12例(5.7%)。

2.3 项目分析 临界比值法中，将高分组(总分前27%)和低分组(总分后27%)进行独立样本t检验，结果表明，各条目决断值(critical ratio，CR)为8.004～25.496，差异均有统计学意义(均P<0.001)，表明各条目区分度较好。相关系数法中，各条目与总分的相关系数为0.626～0.817，差异均有统计学意义(均P<0.001)，量表条目均予以保留。

2.4 效度分析

2.4.1 内容效度 6名专家对量表的内容相关性进行评定，其中6名专家对8个条目均评定3、4分，因此量表水平的内容效度指数(scale of content validity index/universal agreement，S-CVI/UA)为0.800，量表条目水平的内容效度指数(item of content validity index，I-CVI)为0.800～1.000。

2.4.2 结构效度

2.4.2.1 探索性因子分析 量表Bartlett’s球形检验χ2为2622.658(P<0.001)，中文版PSS的取样适当性数值(kaiser-meyer-olkin，KMO)值为0.790，表明适合做因子分析。经主成分分析法、最大方差法，提取特征值>1的公因子，结果显示，共提取3个公因子，累计方差贡献率为86.313%，各条目因子载荷均>0.4，无条目删除。与原量表相比，中文版PSS将原因子1“否定/不知情的支持”在与原作者商量后，同意拆分为2个新因子。对3个因子进行命名，分别是否定的支持(条目3、4)，不知情的支持(条目1、2、5、6)，压迫性的支持(条目7、8、9、10)。各条目因子载荷见表1。

表1 中文版PSS的各条目因子载荷

2.4.2.2 验证性因子分析 将3个因子在AMOS中构建模型，如图1。各模型拟合指标值为：卡方自由度比(chisquare fit statistics/degree of freedom，χ2/df)=3.018，拟合优度指数(goodness-of-fit index，GFI)=0.922，标准拟合指数(normed fit idex，NFI)=0.965，增值拟合指数(incremental fit index，IFI)=0.976，非规准适配指数(tacker-lewisindex，TLI)=0.965，比较拟合指数(comparative fit index，CFI)=0.976，近似误差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.098。

2.5 信度分析 量表的总Cronbach’s α系数为0.895，3个维度的Cronbach’s α系数分别为0.866、0.968、0.983；量表的总折半信度为0.677，3个维度的折半信度分别为0.785、0.968、0.981；选取20例SLE患者于2周后进行重测，量表的总重测信度为0.965，差异均有统计学意义(均P<0.01)。

图1 验证性因子分析标准路径系数图

3 讨论

3.1 中文版PSS量表具有良好的信效度 中文版PSS量表内容效度指数均≥0.8，说明专家均认可此量表与疾病、文化有较好的相关性[9]。探索性因子分析中，共提取出3个因子，累计方差贡献率>50%[10]，与原量表2个因子的结构有差异，其中“原否定/不知情的支持”因子在本次探索性因子分析过程中被拆分为“否定的支持”和“不知情的支持”2个独立的因子，这可能是因为不同国家的SLE患者对“否定/不知情的支持”理解不同，原量表“否定/不知情的支持”因子中的条目1、2、5、6在实际调查中更加符合不知情的支持，体现了身边的人尽管有想要帮忙的意图，但是由于不了解SLE疾病的特点，不清楚如何与患者讨论疾病，如何提供支持甚至提供了错误的支持；原量表否定/不知情的支持因子中的条目3、4在实际调查中更加符合否定的支持，体现了身边的人无法说服自己相信亲密的人生病这一事实，而导致自我欺骗式支持。验证性因子分析中，模型拟合指标值均在可接受范围内[11]，验证了中文版PSS量表3个维度的结构是合理的。中文版PSS量表的总Cronbach’s α系数、3个维度的Cronbach’s α系数均>理想值0.8[12]；总折半信度、3个维度的折半信度均>接受值0.6[13]，表明中文版PSS内部一致性较好。量表的总重测信度>0.9，表明中文版PSS测量结果较稳定。

3.2 中文版PSS量表的实用性及局限性 本研究引进的PSS量表严格遵循Brislin翻译模式[8]进行了直译和回译，风湿免疫、护理教育领域专家对部分条目语言表达进行调整，使其既符合中文的表达习惯又通俗易懂，预调查后患者反馈此量表条目表达清晰且内容符合实际，故所有条目均予以保留。经检验信效度良好，且条目数量较少，患者完成时间大约在1～3 min，可操作性较好，证明中文版PSS量表可以作为我国SLE患者支持不当的评估工具。本研究存在以下局限性：(1)由于未找到合适的量表作为中文版PSS量表的校标，本研究未做效标关联效度的测量。(2)由于研究时间、条件受限，本研究只调查了青岛市一所三级甲等综合医院的SLE患者，而各地域经济、医疗条件的不同都会影响到患者对支持不当的感知，因此样本代表性不够。

3.3 中文版PSS量表的应用前景及意义 国外研究[7]已证明,社会支持对于SLE患者并非总是有利的，支持不当会增加SLE患者的压力并降低其生活质量。目前，国内领域主要针对社会支持的积极影响开展相关研究，鲜有研究探索支持不当会对个体造成的影响，其中一个原因可能是尚没有针对支持不当的评估工具。中文版PSS量表从否定的支持、不知情的支持以及压迫性的支持角度全面评估SLE患者中的支持不当，有助于为SLE患者提供及时、准确的支持，以提高社会支持干预的有效性。

3.4 中文版PSS量表的使用说明 中文版PSS量表是自评问卷，为更准确地评估SLE患者对身边支持不当的感知，需要注意：患者尽可能独立填写问卷，避免受到家属以及医护人员的影响；对于由于视力情况或文化程度不能自行填写的患者，调查人员在逐条询问的过程中避免暗示指导。准确地评估有利于早期识别出SLE患者中的支持不当，以提高患者与支持者的沟通效果。