老年大肠黑变病伴晚期直肠癌的护理

王佃荣 刘伟 王兰兰 王倩 李秀举 赵立平

1临沂市肿瘤医院普外一科，临沂 276000；2临沂市肿瘤医院急诊科，临沂 276000；3山东第一医科大学附属肿瘤医院妇科肿瘤三病区，济南 250117；4临沂市肿瘤医院护理部，临沂 276000

大肠黑变病（melanosis coli，MC）又叫结肠黑变病，是临床上较少见的一种非炎症性、良性可逆性肠道疾病［1-2］。MC 从发现至今已有190 多年，其病因及发病机制不清。有研究指出，MC 主要与慢性便秘长期服用蒽醌类泻药如大黄、番泻叶、芦荟等有关，改善便秘是预防和逆转大肠黑变病的关键［3］。MC 伴发直肠癌临床不多见，也罕有报道。疾病尚缺乏特异性诊疗方法及护理措施。2021年1月18日临沂市肿瘤医院普外一科收治1 例MC 伴直肠癌患者，完善相关辅助检查及术前准备，行腹腔镜Hartmann术，术后给予抗感染及对症支持治疗等综合治疗和针对性护理，患者康复出院。现报道如下。

病例资料

患者男，74岁，因“便频伴大便变细半月余”于2021年1月18日收入临沂市肿瘤医院普外一科。既往曾患有三叉神经疼痛，手术治疗后存在步态异常。自诉患有12年便秘史，自行服用各种通便药物，未见明显好转。入院查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。肛门外观无异常；肛门指诊（膝胸位）进指6 cm 扪及直肠腔内环壁近1圈隆起肿物，基地宽，活动度差，触血阳性。

2021年1月12日肠镜检查（图1）示：直肠距肛门6 cm肠腔内生长型肿物，阻塞肠腔，镜身不能通过，取B4 送检，质脆。所见直肠黏膜色泽灰暗，呈豹皮样外观。病理示：直肠腺癌（临沂市中医医院病理号：202100410）。2021年1月12日超声示：双侧颈动脉内中膜增厚并发斑块形成，右锁骨下动脉起始段粥样硬化斑块形成；2021年1月12日MR 示：脑内多发缺血梗死灶，部分软化，脑白质稀疏，脑萎缩；脑血管改变，考虑动脉硬化。结肠肿瘤标志物：癌胚 抗 原4.93 mg∕L，糖类抗原CA19910.95 U∕ml，降钙素原0.040 μ g∕L；生 化：钾4.11 mmol∕L，钠144 mmol∕L，氯103 mmol∕L，二氧化碳26.1 mmol∕L，葡萄糖6.0 mmol∕L，谷丙转氨酶19 U∕L，谷草转氨酶25 U∕L，白蛋白42.3 g∕L，直接胆红素2.7 μmol∕L，间接胆红素12.1 μmol∕L；血细胞分析：白细胞计数5.8×109∕L，中性粒细胞% 62.9%，血小板计数258×109∕L；心电图示异常Q 波；腹部增强CT 示直肠壁增厚。心脏彩色超声示二三尖瓣狭窄；肺功能检查示轻度通气功能障碍。

图1 1 例老年大肠黑变病合并晚期直肠癌患者进境至距肛门6 cm 见腔内生长型肿物，阻塞肠腔，镜身不能通过，取B4 送检，质脆。所见直肠黏膜色泽灰暗，呈豹皮样外观

术前诊断：直肠癌、高血压病（1 级）、动脉粥样硬化（脑动脉、颈动脉及右锁骨下动脉）、脑梗死（多发）、脑萎缩。具备手术指征，无明确手术禁忌证，完善相关辅助检查及术前准备，拟行全身麻醉下腹腔镜辅助直肠癌根治术。术中进镜探查见：腹腔无腹水，腹膜光滑，肝胆未见明显异常。癌肿上缘位于腹膜反折处，下缘距离肛缘约5 cm。瘤体侵出浆膜外，侵及外周脂肪组织。肠周淋巴结可见部分肿大。术中诊断：低位直肠癌sT4bNxM0。因患者高龄，肠管全程呈黑变病表现，肠黏膜血运色泽不佳，肺功能状态不佳，与家属沟通后，施行腹腔镜辅助直肠癌切除、近端吻合器造口、远端封闭（Hartmann）术。手术过程顺利，术中出血约100 ml。术后进ICU，4 d 后转回普通病房。术后10 d 康复出院。

护理

1、入院综合评估

老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）［4-5］是老年患者体弱状态评估的金标准。根据专家共识，参考改良CGA量表，包括人口特征、合并症情况、日常活动能力、功能状态、疼痛情况、经济条件、社会支持、情感状态、精神福祉和生活质量，做出针对性护理目标。根据个人需求制订个体化的护理方案。

1.1、术前气道管理 该患者肺功能检查示轻度通气功能障碍。呼吸功能锻炼能够提高患者呼吸肌的强度和耐力。⑴指导患者吹气球。具体做法是指导患者深吸一口气，直至不能再吸为止，后憋气2 s，对着气球口缓慢吹气，直到不能再吹为止，2～3 次∕d，15～20 min∕次，气球1 次∕d 更换；⑵保持病室温湿度适宜，间断吸氧，氧流量为3 ml∕h，3 次∕d，每次2 h，增加心肺对氧气的储备，提高血氧含量，从而增强对手术的耐受能力。戒烟至少2 周，同时用特布他林5 mg 加布地奈德2 mg 行雾化吸入Q8h 治疗，减少气道黏液分泌，稀释痰液使其容易排出。同时静脉输注沐舒坦、多索茶碱、痰热清等药物辅助祛痰平喘。坐位或卧位等舒适体位，先行5～6 次深呼吸，于深吸气末屏气，继而咳嗽，连续咳嗽数次使痰到咽部附近，再用力咳嗽，使痰排出。

1.2、心理护理 老年人缺乏医学常识，对疾病认识程度差，对手术过程及术后效果不了解，常有恐惧、不安、焦虑、悲观心理和消极情绪。耐心询问患者需求，倾听患者倾诉，了解患者思想顾虑，交谈时语调轻柔，反复多次详细讲解直至患者理解领悟，并与家属保持有效的沟通，必要时请家属协助沟通、解释。护理人员向患者全面介绍进行腹腔镜手术治疗的安全、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点。向患者介绍以往的成功治疗经验，以消除患者顾虑，帮助其树立信心，积极配合治疗［6］。

2、术前肠道准备

入院当日即嘱患者无渣或低渣饮食，采用复方聚乙二醇电解质散（3～4 盒）做术前肠道准备，每盒溶入750 ml 温水中冲服，半小时喝完，继而多饮水，多走动并顺时针按摩腹部，以促进肠蠕动。复方聚乙二醇电解质散属于渗透性泻药，对改善便秘，促进黏膜色素消失有一定作用。肛门括约肌松弛在老年人中普遍存在，加之患者高龄、各方面反应迟钝，行动缓慢，需要在家属陪同的前提下口服泻药，以防如厕时出现跌倒，多次排泄导致低血糖、昏厥等不良后果的出现。术前12 h 禁食，术前4 h 禁水，同时术前给予肠外营养支持，术前补液对于保持有效循环血量，保证组织脏器血供，保持机体内环境稳定，避免间质水肿及心脏负荷的增加等方面均具有积极作用。适宜的术前补液能够减少术后并发症和改善患者预后。

3、术后护理

3.1、密切监测生命体征 本例患者全身麻醉未清醒时给予去枕平卧位、头偏向一侧，待清醒后（即患者意识清醒、问答自如、有吞咽动作），生命体征正常，继续观察20 min即可枕枕头，如患者无不适，可取半卧位。患者卧位舒适，配合良好。此外，麻醉清醒后，即告知患者早期活动可促进胃肠蠕动，早日排气排便，可预防并发症；评价患者对宣教情况的接受程度，使其确信术后早期活动的安全性和对术后恢复有益，同时指导患者掌握床上活动的要领，教会患者深呼吸、翻身、踝泵运动和起床三部曲。术后当天，做好基础护理，如口腔护理、面部清洁、会阴护理、气压治疗、雾化吸入、按摩足三里。术后第1天协助患者床上坐起，拍背咳痰，并教会患者握拳运动、抬臀运动。术后第2天教会患者下床的方法，并协助其床边活动。运用起床三部曲，躺30 s，坐起30 s，床边站30 s，室内活动。术后第3天，逐渐扩大活动范围，根据患者实际情况可扩大到室外活动，以患者不感到劳累为准。按计划逐步落实活动量，根据自己体质逐步增加。

3.2、疼痛护理 患者术后采用多模式镇痛，72 h内常规使用患者自控镇痛（PCA）止痛，根据患者年龄、体质量、手术种类设定参数，达到理想镇痛状态。PCA 镇痛术后起效快，血药浓度稳定，无镇痛盲区，有利于早期活动，减少手术应激反应。术后72 h 过渡到0.9%生理盐水+地佐辛10 mg静脉滴注，术后7 d 告知患者及时表达疼痛，了解疼痛对身体恢复的危害性，运用面部表情评分法获取患者疼痛信息，做出正确评估。卧床休息时协助患者取半卧位，减轻腹部切口张力；下床活动时防止管道拖拽引起的疼痛，妥善固定，避免拉扯。

3.3、并发症预防护理 ⑴谵妄：谵妄是老年患者术后常见的并发症，与年龄、术后应激反应、低氧血症、疼痛、用药因素有关［7］。该患者全身麻醉清醒后术后第1 天出现意识模糊，躁动不安，遵医嘱给予右美托咪定微量泵泵入。白天适当延长探视时间，请家属主动关心安慰患者，夜间给予约束带保护。按护理级别加强巡视，加强与患者的沟通交流，做治疗护理时向患者解释并取得患者配合，减少紧张情绪。夜间尽可能给患者提供舒适的休息环境，病床加护栏，妥善固定各种引流管，防止拔出。术后第4 天病情平稳后转普通病房，患者在家属的陪伴下无其他精神症状发生。⑵肺炎：该老年患者肺功能检查示轻度通气功能障碍，加之麻醉时气管插管的刺激，呼吸道中可能有较多痰液，且无力咳嗽。腹腔镜手术后，CO2潴留，患者神志清醒延迟，呼吸道分泌物不易排出而导致坠积性肺炎。术后监测血氧饱和度，给予面罩吸氧6 L∕min，每次6 h，保证有效的供氧。鼓励和帮助患者深呼吸、翻身扣背、保持呼吸道通畅并合理应用抗感染药物。同时给予雾化吸入，消除咽喉部水肿及稀释痰液，并指导患者有效排痰。方法：双手行两侧胸腹壁保护伤口；咳嗽前深吸气。鼓励患者早期下床活动。术后继续给予沐舒坦、多索茶碱、痰热清静脉滴注辅助祛痰平喘。

3.4、引流管护理 术后胃肠减压管、腹腔引流管、尿管、肛管引流，各管道做好标识，妥善固定引流管，避免受压，扭曲，堵塞，脱落，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质及量，每日更换引流袋，严格无菌操作，站立或活动时引流管低于腹部切口，以防引流液反流引起感染。告知患者及家属术后引流的重要性，并加强各种引流管的护理，根据引流液的性质、量确定拔管时间。告知陪护协助看护好，避免患者烦躁不安时无意识拔管，杜绝非计划性拔管事件。

3.5、营养支持 术后继续给予全肠外营养，肠外营养液选用卡文1440 ml，输液段连接延长管，控制输液速度，60 滴∕min，应用7 d，加强术后肠麻痹的综合治疗与护理。术后第5 天患者肠鸣音恢复，拔除胃肠减压管，分次少量饮水，先给予3～5 ml 温开水湿润口腔，每隔30 min 1 次，如无腹痛腹胀，可进食米油。由无渣流食逐渐过渡到流食，如米汤、鱼汤、鸡汤；患者进食后无不适，逐步过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蛋花汤等。少量多餐，减轻胃肠功能负担。避免产气食物，进食应有规律以便养成定时排便的习惯。术后肠外营养支持、有效的饮食过渡是患者治疗成功的保证。

3.6、腹壁造瘘口护理 责任护士及时对患者进行肠造瘘相关知识的宣教，详细介绍造瘘口的护理要点及并发症的处理，熟练掌握造瘘口袋更换流程。该患者全肠管黑变病，黏膜呈现出棕色、黑色的色素沉着，呈豹皮状改变，其术后造瘘口不同于一般患者，对造瘘口并发症的观察增加了难度。吻合器结肠造瘘口术术后造瘘口并发症少，仍需加强造瘘口观察，保持造瘘口周围皮肤清洁，术后每日进行造瘘口评估，及时发现造瘘口及周围有无异常情况，观察造瘘口血供情况，造瘘口黏膜亮度、光泽度和湿润度，是否较前出现肠黏膜颜色变暗、发紫（术后造瘘口观察情况见图2、图3）。住院期间指导患者并教会家属佩戴造瘘口袋，掌握造瘘口的护理知识和方法，详细介绍拆除造瘘口底板、修剪和粘贴造瘘口袋的技巧和方法。讲解造瘘口附属产品的使用方法，如皮肤保护膜、皮肤保护粉、防漏膏的使用等，如出现造瘘口并发症可第一时间通过阳光之家造瘘口人微信群进行咨询，或者去造瘘口门诊就诊。老年黑变病伴直肠癌患者造瘘口并发症的护理有效提高，减轻了患者的焦虑和痛苦，提高了其生活质量，缩短了住院时间，有效的健康宣教对远期造瘘口并发症的预防起到了关键的作用。

图2 1 例老年大肠黑变病合并晚期直肠癌患者术后第3 天，造口黏膜质硬灰白 图3 1 例老年大肠黑变病合并晚期直肠癌患者术后第9天，造口黏膜质软红润

结果

术前个体化综合评估，加强肺功能锻炼，进行有效的心理干预和充分的肠道准备。术后合理的营养支持，实施多模式镇痛策略，加强管路护理、注重黑变结肠造口护理，密切观察病情变化，积极防治并发症，加强健康宣教指导。经过19 d的精心治疗和护理，患者康复出院。

讨论

近年来，健康宣教知识不断普及，人们对查体意识有所提高，电子肠镜检查已列入常规查体项目，MC 的检出率越来越高。老年人是MC 发病的主体人群［8］，老年患者MC 发病率逐年递增，在临床上倍受重视。MC本质是结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素，肠镜下见部分或全肠呈棕褐色或黑色黏膜沉着，呈斑片状、虎皮状改变，间断或连续分布，黏膜是光滑、完整的［9-11］。本例患者MC 临床分度为Ⅲ度：深黑褐色见于全结、直肠。MC 病因及发病机制至今尚无定论。黑变病与结直肠癌的关系说法不一。李桂芹［12］研究MC 对大肠癌检出率无影响。郁强［13］研究结果并不支持MC的发病与结肠癌有关的观点，两者之间的相关性还需进一步研究探讨。刘祥瑞等［14］报道直肠癌是MC 的伴发危险因素。MC 是否为结直肠癌的癌前病变一直是争论的热点［15］。本例患者老年男性，合并症多，术前诊断直肠癌、高血压病（1 级）、动脉粥样硬化（脑动脉、颈动脉及右锁骨下动脉）、脑梗死（多发）、脑萎缩，行腹腔镜辅助Hartmann术，风险高，护理难度大。直肠癌早期主要症状为便秘、便血、排便习惯改变等，无特异性，因此大部分患者确诊时已进入进展期或者晚期［16］。腹腔镜手术运用先进的腹腔镜仪器设备和手术器械，具有患者痛苦少、创伤小、恢复快等特点，在临床治疗中应用广泛［17］。术前给予患者个体化综合评估，加强肺功能锻炼，进行有效的心理干预和充分的肠道准备。老年患者是术后发生谵妄的高危人群［18］，肠道肿瘤手术的患者术前可能存在一定程度的腹胀、腹泻、腹痛、便秘等肠道不适症状和紧张焦虑的情绪［19］，便秘与黑变病有相关性［20］。术后第1 天出现谵妄，给予镇静催眠药物，右美托咪定的镇痛、镇静效果较佳［21］；建立个性化心理护理，实施家属弹性探视制度［22］，加强对家属的健康宣教，督导家属与患者沟通，缓解其焦虑情绪，术后第3 天症状缓解。术后合并肺炎，鼓励和帮助患者深呼吸、翻身扣背、保持呼吸道通畅并合理应用抗感染药物。同时给予雾化吸入，消除咽喉部水肿及稀释痰液，并指导患者有效排痰。直肠癌根治术后肠造口的护理尤为重要，通过视频播放，宣传手册多方式教会患者及家属更换造口袋，从而降低造口患者的病耻感［23］，有效提高老年黑变病伴直肠癌患者造口并发症的护理，减轻其心理负担，利于术后恢复。术后合理的营养支持，实施多模式镇痛策略，加强管路护理、注重黑变结肠造口护理，密切观察病情变化，积极防治并发症，加强健康宣教指导。有效咳嗽训练和净化呼吸道，同时选用敏感抗生素治疗。通过以上护理措施，经过19 d的精心治疗和护理，MC伴直肠癌老年患者安全渡过围术期，顺利出院。