原发性卵巢类癌1例

王稳 田翔宇 姚淑娟

1滕州市中心人民医院妇产科，滕州 277599；2滕州市中心人民医院医学影像中心，滕州 277599；3山东中医药大学附属医院妇产科，济南 250011

病历摘要

患者，女，54岁，自然绝经4年，因“大便排出困难10年，加重4年”于2021年3月2日收治于山东中医药大学附属医院。患者自10年前出现大便排出困难，排出物呈粪球状，质干硬难解，4年前症状加重，近2月未行大便，肛门堵塞感明显，伴头痛、焦虑，伴腹胀、腹痛，无异常阴道流血等其他不适。查体：腹部膨隆，腹壁紧张，左侧压痛明显，无反跳痛，未扪及明显包块。妇科检查：外阴阴道正常，子宫正常大小，子宫后方直肠窝可扪及直径20 cm实性肿物，无触痛，固定，压迫直肠。肛诊：直肠黏膜堆积肛内，直肠前壁外侧触及巨大包块，质硬，活动度差，退指指套无血染。肛门镜：直肠黏膜堆积肛内，痔区黏膜充血隆起明显。盆腔强化磁共振成像：盆腔肿块并囊变，间叶组织肿瘤可能（图1）。糖类抗原（CA）125、CA199、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、鳞癌抗原（SCC）、CA724、CA153、人附睾蛋白4（HE4）均在正常范围内。2021年3月10日行剖腹探查术，术中见盆腔少量淡黄色清亮液体，左侧卵巢有一直径约15 cm实性包块，与周围组织无黏连，表面呈结节状，子宫略小于正常，右侧卵巢萎缩，双侧输卵管、子宫直肠陷凹及盆腹腔其他脏器外观未见明显异常。行全子宫加双附件切除术，术中快速病理为左卵巢性索间质来源肿瘤可能性大，与患者家属沟通，行大网膜加阑尾切除加腹膜活检术。术后常规病理为卵巢类癌，混合型（梁索及岛状），周围卵巢未见典型畸胎瘤表现，免疫组化：广谱细胞角蛋白（CK-pan，+），簇分化抗原（CD）56（+），嗜铬粒素A（CgA，+），CD99（+），波形蛋白（Vimentin，+），突触素（Syn，+），阑尾、大网膜、腹膜等未见癌（图2、图3）。患者术后恢复佳，无手术并发症，出院随访至今无任何不适症状。

图1 原发性卵巢类癌患者的磁共振成像检查结果（A为矢状位，B为冠状位）

图2 原发性卵巢类癌患者术后光镜下病理图像，HE染色×400

图3 原发性卵巢类癌的免疫组化结果。A为簇分化抗原（CD）56，B为CD99，C为广谱细胞角蛋白(CK-pan)，D为突触素(Syn)，HE染色 ×400

讨论

类癌是来自弥漫性神经内分泌细胞的一组罕见的异质性肿瘤，又称嗜银细胞瘤，好发于胃肠道系统，以阑尾最多见［1］。原发性卵巢类癌十分罕见，占卵巢恶性肿瘤的比例不足0.1%，由Stewart 等于1939年首次报道［2-3］。多发生于围绝经期女性，复发率低，临床进展缓慢，几乎为单侧病变，卵巢外播散不常见［4］。本例患者为围绝经期女性，病程长达数十年，肿瘤局限于一侧，未见其他器官转移，病程进展缓慢，恶性程度较低。

卵巢类癌的组织学类型可以分为岛状、梁状、甲状腺肿、黏液类癌、混合型，以岛状和甲状腺肿卵巢类癌最多见［5］。据文献报道，约有57.4%的卵巢类癌同时伴有囊性畸胎瘤或皮样囊肿［6］。类癌的某些内分泌物质，如5-羟色胺、组胺、多巴胺、激肽、内啡肽等，作用于身体的不同器官可引起皮肤潮红、腹泻、支气管痉挛、毛细血管扩张、心脏损害等症候群，临床上称为类癌综合症［7］。

约有1∕3的岛状类癌可发生类癌综合征，年龄通常大于50岁，肿瘤长径大于7 cm，绝大多数患者在肿瘤切除后症状消失［5，8］。极少数患者可能并发类癌性心脏病，即出现三尖瓣狭窄及返流［9］。

原发性卵巢类癌较为罕见，目前多为病例个案报道，妇科医生对其认识相对较少，术前不易诊断，易引起误诊，主要依靠术后病理检查明确诊断。临床发现盆腔包块，以及出现某些内分泌物质及其引起的皮肤潮红、毛细血管扩张、支气管痉挛、心脏损害等症候群，应高度怀疑该病。实验室检查部分患者可有血或尿5-羟吲哚乙酸升高，少数患者可有CA125、CA199 或CEA 水平 升 高［9］。类癌 综 合 征 时血5-羟色胺＞3μg∕ml，5-羟吲哚乙酸尿中排出量＞30 mg∕24h有助于诊断［10］。

因卵巢是胃肠道恶性肿瘤常见的转移部位之一，诊断卵巢原发性类癌必须首先排除转移性类癌，后者约85%有明确原发病灶，常有腹膜种植和腹腔转移，复发率高，临床进展快，几乎为双侧卵巢病变［11］。确诊以病理为依据，病理特点为肿瘤细胞胞浆内含有神经内分泌颗粒，免疫组化染色显示CgA、Syn、CD56 等阳性［12-13］。有研究报道，CgA 与疾病的严重程度相关［13］。少数病例可表现为顽固性便秘，有研究发现这种症状是由于瘤细胞分泌肠蠕动抑制多肽YY，从而抑制远端肠道蠕动，肿瘤切除后患者便秘症状很快缓解［5］。该例患者术后病理CgA、Syn、CD56均为阳性，且无畸胎瘤成分存在，故原发性卵巢类癌诊断明确。患者术前合并头痛、焦虑及便秘症状，术中见肿瘤长径15 cm，术后病理为梁索及岛状混合型类癌，手术切除后随访该症状消失，高度怀疑为类癌综合征的表现。

世界卫生组织（2014）指出几乎所有的原发性卵巢类癌均为临床Ⅰ期，预后很好。治疗以手术切除为主，早期患者可达到根治的目的。手术范围文献报道不一，包括患侧附件切除、双侧附件切除、全子宫加双附件切除、全子宫加双附件加大网膜加阑尾切除等多种术式，可根据患者的年龄、生育要求等具体情况个体化选择［14］。无生育要求的围绝经期女性可行全子宫加双附件切除术，有生育要求者可行保留生育功能的手术，术后均应严密随访。存在卵巢外转移的患者，可切除转移病灶，术后辅助化疗，但疗效尚不确定［15-16］。对晚期不能切除病灶的患者，可选择5-氟尿嘧啶和链脲霉素化疗控制症状［17-18］。也有学者认为，原发性卵巢类癌为低度恶性肿瘤，放化疗均不敏感，部分晚期患者以密切随诊为宜［19-20］。合并类癌综合征的患者，多数临床症状在肿瘤切除后缓解，术后血清5-羟色胺和5-羟吲哚乙酸可用于监测疾病进展［10］。

本文报道的原发性卵巢类癌病例，肿瘤虽较大，但临床分期为Ⅰ期，术中探查及术中快速病理均未见明显转移及扩散证据，先行全子宫加双附件切除术，与患者家属沟通后加行大网膜及阑尾切除术，术后病理证实为卵巢类癌，无需辅助治疗，随访至今无不适症状，将来仍需定期随访。