经皮椎间孔镜技术治疗腰椎融合术后相邻节段椎间盘突出症*

朱 剑 镐英杰 任志楠 朱广铎 于 磊 张盼可 曹书严 宋 鑫

(郑州大学第一附属医院骨科，郑州 450000)

腰椎融合手术是治疗多种腰椎退行性疾病的标准手术方式，术后相邻节段退变引发神经压迫症状称为邻椎病(adjacent segment disease，ASD)[1]。对于高龄、内科疾病较多的相邻节段椎间盘突出患者，再次手术往往较首次手术具有更大的困难与不确定性。经皮椎间孔镜技术具有对肌肉软组织、椎板等后方结构破坏小，可在局麻下完成，麻醉并发症少的优势，但也存在操作空间有限，学习曲线较长等局限性，不适用于椎管狭窄及椎体滑脱病例。本文回顾性分析2015年8月～2019年8月我科行再次手术的66例腰椎融合术后相邻节段椎间盘突出患者临床资料，其中30例选择椎间孔镜手术，36例行开放后路手术，随访时间≥1年。现将手术特点与随访结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①腰椎融合术后出现一侧下肢放射性疼痛、麻木、肌力下降，或伴有不同程度的腰部疼痛，影像学资料证实为邻近节段椎间盘突出，且症状、体征与影像学资料一致，保守治疗不缓解；②责任节段无滑脱或不稳定，无严重椎管狭窄。

排除标准：①无法定位责任节段；②合并明显终板炎症或关节炎、腰椎骨折、感染性疾病、恶性肿瘤等；③责任椎间隙严重狭窄退变。

共纳入66例，男35例，女31例。年龄60～83岁，(69.4±5.6)岁。初次手术因椎间盘突出32例，腰椎退变性滑脱15例，椎管狭窄19例。腰椎融合术后再次出现症状的时间1～21年，中位数7年。表现为一侧下肢痛48例，一侧下肢肌力下降、神经根相应支配区域感觉减退12例，腰痛及一侧下肢痛6例。术前行腰椎MRI、CT提示椎间盘膨出7例，突出46例，脱出13例；中央型4例，旁中央型27例，旁侧型35例；均无骨性椎管狭窄。合并冠心病和高血压8例，糖尿病7例，冠心病、高血压、糖尿病1例，轻度阻塞性肺通气功能障碍1例。ASA分级Ⅰ级49例，Ⅱ级17例。术前体格检查及影像学检查确定责任节段，向患者及家属详细讲解两种手术方式各自的优劣，由患者自行选择手术方式，行经皮椎间孔镜手术30例，传统后路开放手术36例。2组一般资料比较见表1，有可比性(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组手术由同一医师完成。

椎间孔镜组(图1)：使用德国joimax椎间孔镜手术系统。俯卧位，胸髋垫高。局部浸润麻醉后使用导丝穿刺，C臂X线机透视下定位于正位在病变椎体后上缘，侧位在病变椎体椎弓根连线内侧缘。切开皮肤1 cm左右，依次放置皮肤扩张器，扩张通道后放置套管，固定于椎间孔内。连接光源后将椎间孔镜置入套管内，咬除管道周围软组织。如手术区域血管增生明显，操作时易出血影响视野，可以适当升高灌洗液平面提高水压，并用射频刀头充分止血，避免粗暴操作出现不可控制的出血。使用环锯在直视下缓慢磨除部分关节突关节，暴露突出椎间盘部位，髓核钳抓取突出髓核，充分暴露行走根，神经根松弛、随呼吸而活动，以神经根张力明显降低作为充分减压标志。最后行纤维环成形。再次探查神经根周围，确认无明显致压物且神经根松弛，无张力。

开放组：全麻，俯卧位，胸髋垫高。以责任椎间盘为中心，做腰背部正中切口5～10 cm(根据初次手术节段适当增减)，切开皮肤、皮下、深筋膜，使用电刀及骨剥分离两侧椎旁肌，显露椎板及关节突关节。于责任节段两侧椎弓根内各置入一枚椎弓根螺钉。咬除责任节段棘突、椎板、黄韧带，充分暴露硬膜，松解神经根。用神经拉钩向内侧牵开硬膜囊保护，显露责任椎间盘，绞刀切除髓核组织，刮匙刮取椎间盘并刮除上下软骨终板。植入合适量骨块，放入植有自体骨的cage，重新延长前次手术内固定，加压后将螺丝旋紧固定。透视椎弓根钉位置合适，冲洗并充分止血，放置引流管。

术后处理：2组均酌情给予消炎止痛、抗感染等对症治疗。椎间孔镜组术后1天佩戴腰围下地活动，术后1个月内以卧床休息为主，1个月后锻炼弯腰、下蹲等动作。开放组术后24 h新增引流量<50 ml后拔除引流管，佩戴腰围下地活动，术后3个月内以卧床休息为主，3个月后锻炼弯腰、下蹲等动作。

1.3 观察指标

记录2组手术时间，出血量，术后住院时间(出院标准为腰腿痛症状明显缓解，可佩戴腰围下地活动，切口愈合良好，无渗液)以及并发症情况。术前、术后1周、术后3个月、术后1年采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评估腰痛、腿痛程度(0分为无痛，10分为剧痛)，并进行日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分[2](满分29分，分数越低表明功能障碍越明显)。疗效评价采用术后1年JOA评分改善率[3]，即[(术后1年评分-术前评分)/(29-术前评分)]×100%，JOA评分改善率为100%为治愈，60%～99%为显效，25%～59%为有效，<25%为无效。行腰椎MRI等影像学检查评估术前术后影像学改变。

1.4 统计学分析

2 结果

66例均顺利完成手术，椎间孔镜组较开放组手术时间短，出血少，术后住院时间短，见表2。椎间孔镜组1例术后一过性踝背伸无力，给予营养神经等药物治疗，术后1个月恢复正常。开放组2例术中脑脊液漏，及时修补，术后1周引流量<50 ml/d拔除引流管，加压包扎，未见脑脊液渗出；1例术后2天谵妄，拔除镇痛泵，口服喹硫平等药物治疗，出院前恢复正常。

2组术后均定期随访，随访时间12～50个月，(30.5±9.9)月。椎间孔镜组术后1年疗效评价优于开放组，见表2。2组术后腰腿痛VAS评分均明显下降，JOA评分明显提高，且椎间孔镜组优于开放组，见表3。术后复查腰椎动力位X线片及腰椎MRI，椎间孔镜组未出现腰椎不稳定及滑脱，典型病例手术前后MRI见图2；开放组内固定未出现松动、断裂现象，cage位置正常，无明显偏移及下沉，均实现骨性融合。

表2 2组手术指标比较

表3 2组手术前后VAS、JOA比较

3 讨论

ASD是腰椎融合术后常见的远期并发症，一般定义为一次成功的腰椎融合手术后，邻近节段加速退变并出现对应节段神经症状，发生率在1.8%～31.9%[4～6]。高龄、多节段融合、额外的椎板减压可能加速ASD的发展[7,8]。多数采用传统开放手术治疗，技术比较成熟，视野清晰，且减压效果较好；但手术时间长，出血多，广泛的组织剥离可能导致术后持续性腰痛[9]。Miwa等[10]对18例ASD行开放手术延长内固定，短期优良率为94%(17/18)，但长期随访只有56%(10/18)。Dekutoski等[11]的研究表明延长内固定手术可能会促进ASD复发。

由于相邻节段椎间盘突出的患者通常年龄较大且心肺功能欠佳，常合并糖尿病、骨质疏松等内科疾病，手术耐受性差，并发症发生率较高，缓解临床症状并改善生活质量是治疗的关键[12]。椎间孔镜技术已广泛用于脊柱退行性疾病，相较于开放手术，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优势，更重要的是，在局麻下进行且尽可能地保留腰椎运动功能，老年患者更容易接受。每种脊柱微创手术都有其优势，也存在缺点[13]。椎间孔镜技术存在学习曲线较长[14]，缺乏立体感，操作空间及可到达的病变靶点有限等局限性，对术者技术熟练度要求较高。因此，我们认为椎间孔镜治疗相邻节段椎间盘突出症的适应证为：①以单侧下肢疼痛等根性症状为主要临床表现；②责任节段无明确临床不稳定、滑脱征象；③责任节段无严重椎管狭窄。

本研究2组均符合以上标准，由患者选择手术方式，结果显示2组术后腰、腿痛VAS评分均较术前明显降低，JOA评分均较术前明显升高，表明2种手术方式均可缓解相邻节段椎间盘突出患者腰腿疼痛症状，改善生活质量。然而本研究中，明显根性症状伴腰痛的患者开放手术后可能腰痛缓解缓慢，甚至加重；个别年龄较大、内科疾病较多的患者开放手术后生活质量未得到有效改善。相较于开放手术，椎间孔镜组术后各时间点腰、腿痛VAS降低更多，JOA评分升高更显著，这可能因为椎间孔镜技术全程在内镜下操作，在解决突出髓核压迫的同时，尽可能保护脊柱正常解剖结构，减少术后腰痛的可能，有利于术后早期功能恢复。本研究结果显示，椎间孔镜组手术时间、术中出血、术后住院时间均少于开放组，与Sun等[15]研究结果一致。由于存在前次手术瘢痕，开放手术在切除椎板及进行神经减压时难度高，出血多，手术时间相对更长；而椎间孔镜手术入路不受前次手术瘢痕影响，降低手术难度，且利用灌洗液静水压可有效减少术中出血。不仅如此，椎间孔镜术后第1天就可以佩戴腰围下地活动，可以更早地锻炼腰背肌，利于快速康复。

本研究开放组2例术中硬膜与瘢痕组织粘连较重，松解时硬膜撕裂，虽然及时修补，但仍存在少量渗漏，术后无法及时拔除引流管，导致卧床时间久，不能及时下地活动，增加术后护理成本和发生感染、血栓等术后并发症的风险。1例开放术后出现谵妄状态，考虑麻醉药物导致，虽及时给予药物干预后逐渐恢复正常，但增加术后护理难度及家属的心理负担。相比之下，椎间孔镜手术在局麻下进行，在与患者交流的同时保障操作过程中神经不受损伤；同时降低麻醉费用，减少麻醉并发症。硬膜撕裂、神经根损伤是椎间孔镜技术严重的并发症[16]。本研究椎间孔镜组1例术后踝背伸无力，经营养神经、脱水等治疗1个月后好转。因此，椎间孔镜术中需仔细辨别神经根及周围组织，避免粗暴操作误伤神经。术中一旦发生硬膜撕裂，在水压作用下容易出现严重的颈项痛，需及时终止手术。

准确定位是椎间孔镜手术成功的前提，还可以显著缩短手术时间[17]。L5/S1穿刺点高度在髂嵴最高点连线上约1 cm，L4/5在连线上约2 cm；L5/S1穿刺点距中线12～14 cm，每上升一个节段，距离相对缩短约2 cm；外展角度一般为20°～40°，头倾30°～50°，不同体型、节段患者需要适量增减[18]。在去除硬脊膜及神经根表面增厚的黄韧带时，使用斜口通道紧贴黄韧带较为薄弱的关节突内缘，利用斜口通道的剥离作用逐渐旋转加压，沿黄韧带纤维间隙进入直至看见椎管内脂肪即可。

既往报道椎间孔镜手术后1年内的复发率为3.92%[19]，与传统开放手术类似[20]。由于初次手术内固定融合制动会使邻近节段椎间盘和关节突关节压力增高，生物力学的改变容易导致邻近节段椎间盘突出，因此椎间孔镜技术治疗相邻节段椎间盘突出是否会导致更高的复发率值得商榷。为达到满意疗效及避免复发，我们认为术中需注意以下几点：①术中应将突出游离于椎管及椎间盘内退变的髓核组织一并取出，但不要刻意摘除椎间盘内“新鲜黏腻”的髓核。②上关节突磨除程度不应超过1/2，最好不要超过1/4。③神经根背侧减压完成后，旋转斜口通道将神经根推至一侧显露侧隐窝腹侧进行探查减压，彻底松解行走根。④由于椎间盘血供差，术后恢复慢，术中摘除髓核后应小心仔细进行纤维环皱缩成形。⑤把握好手术结束指征，把硬膜囊和神经根随心脏搏动良好作为手术结束指征[21]。本研究随访期间2组患者均未出现复发，可能与纳入研究的患者人数较少、随访时间较短有关，我们会继续跟踪随访以明确该术式复发情况。

本研究的局限性在于只随访1年，缺乏长期随访结果说明椎间孔镜技术治疗相邻节段椎间盘突出症的远期临床疗效和复发率；且为回顾性研究，证据质量较低；未统计适合做椎间孔镜患者占邻椎病患者的比例。此外，椎间孔镜技术无法处理邻近节段滑脱或严重的椎管狭窄，对于这类ASD患者仍需传统开放手术。

综上，对于相邻节段椎间盘突出症，在严格掌控适应证前提下，经皮椎间孔镜技术是一种可供选择的手术方式，与开放手术相比，手术时间短，出血少，住院时间短，恢复快。