经锁孔入路显微外科切除腰椎管肿瘤54例临床研究

林国中，马长城，吴 超，司 雨

(北京大学第三医院神经外科，北京 100191)

腰椎管内以马尾神经为主，腰椎管肿瘤大多位于髓外，以良性肿瘤多见，手术要保证神经功能的完好，在此前提下争取全切肿瘤。腰椎的活动度较大，负荷也较大，容易出现不稳定，因此手术时要注意保护腰椎的稳定性。微通道锁孔技术有助于减少对脊柱稳定装置(骨骼、韧带和肌肉)的破坏，创伤小、恢复快[1]。除脊髓圆锥外，腰椎管马尾神经区的空间相对较大，比较适合采用微通道锁孔技术进行手术，而且随着经验的积累，可通过微通道技术处理更大的椎管内肿瘤和既往暂不涉及的终丝室管膜瘤等。2017年2月至2019年9月，北京大学第三医院神经外科对54例腰椎管肿瘤患者采用了微通道锁孔技术进行手术，现将手术效果和脊柱稳定性保持情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

患者年龄15～75岁，诊断为腰椎管内髓外肿瘤，肿瘤在2个节段以内，术前无脊柱不稳定，排除血管性肿瘤。

1.2 患者一般资料

共纳入54例患者，男性32例，女性22例，年龄18～74岁，平均40.9岁，病程3个月至5.5年，平均2.0年。

1.3 临床表现

49例患者有相应神经支配区疼痛，以中度刀割样或电灼样疼痛为主；肿瘤所在节段及以下感觉障碍(麻木)5例，肢体无力7例，大小便功能障碍2例。首发症状为疼痛47例，麻木3例，肢体无力4例，8例患者具有上述2～3种症状。体格检查提示针刺觉减退7例，肌力下降7例(Ⅳ级7例)，肢体腱反射减弱11例，肛门括约肌松弛1例。

1.4 影像学检查

所有患者均行MRI检查，结果显示肿瘤均位于髓外，其中硬膜下43例(脊髓圆锥腹侧肿瘤3例)，硬膜外8例，硬膜内外3例。肿瘤在MRI T1WI上表现为等或稍长T1信号43例，短T1信号2例，长T1信号5例，混杂信号以短T1为主4例；在MRI T2WI上表现为等或稍长T2信号45例，短T2信号3例，长T2信号2例，混杂信号以长T2为主4例。增强扫描显示，47例有明显强化，其中28例为均匀强化，19例强化不均匀(图1A～C)；5例仅有边缘环形强化；2例无明显强化。肿瘤呈圆形或椭圆形，长径0.5～3.0 cm，平均1.4 cm。

1.5 术前诊断和分级

患者术前诊断为神经鞘瘤37例，终丝室管膜瘤7例，脊膜瘤4例，胚源性囊肿6例。术前McCormick分级：Ⅰ级46例(神经功能无损伤，运动正常，可有轻微感觉减退)，Ⅱ级8例(轻度运动及感觉障碍，生活自理)。

1.6 手术方法

患者行气管插管，全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)，头低俯卧位。连接电生理监测，包括体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)、运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)和肌电图(electromyography，EMG)。根据术前定位片，以C形臂X线机透视定位再次确认，以肿瘤为中心设计切口，需完全显露肿瘤的头尾两极，行肿瘤所在节段的单侧椎旁肌肉剥离，导入微通道(Fehling公司，德国)，根据肿瘤位置行半椎板切除(矢状面上肿瘤主体位于椎板下)或半侧椎板间开窗(矢状面上肿瘤主体位于椎板间黄韧带下)，脊髓腹侧肿瘤还需切除小关节内侧1/4，导入显微镜。

硬膜外肿瘤大多为神经源性肿瘤，需仔细辨认肿瘤与硬膜囊和神经根的关系，切开包膜，包膜内分离肿瘤，切断两端载瘤神经，大多可将肿瘤完整切除。

硬膜内外肿瘤基本均为神经源性肿瘤，先切除其硬膜外部分，方法同硬膜外肿瘤，然后切除硬膜下部分，方法与硬膜下肿瘤类似，但是需分别吻合硬膜外肿瘤包膜和硬膜切口。

硬膜下肿瘤需切开硬脊膜并悬吊，根据肿瘤类型采取不同的手术策略。对于神经鞘瘤，需分离肿瘤与周围粘连，尤其是周围粘连的神经要加以分离保护，然后切开包膜在膜内切除，大多可将肿瘤完整切除并保留载瘤神经，部分载瘤神经难以与肿瘤分离，需电凝并切断才能将肿瘤完整切除。

脊膜瘤与硬膜囊的附着基底较宽，可分块切除，将肿瘤附着处硬脊膜内层刮除并用双极电凝小功率电灼。终丝室管膜瘤和副神经节瘤大多与终丝相连，从终丝上分离肿瘤，可将其完整切除。对于胚源性囊肿，常与周围结构粘连较重，需小心分离粘连，尽可能完整切除。肿瘤位于圆锥腹侧时，一定要避免过度牵拉或旋转脊髓，可增加侧方的显露和调节微通道的指向，必要时使用神经内镜辅助，从侧方显露和分离肿瘤，然后切除肿瘤，最后以钛夹吻合硬膜。

1.7 术后处理

术后给予患者甲钴胺(mecobalamin)等神经营养治疗。术后3、6个月及1年复查腰椎MRI及腰椎正侧伸屈位X线片，如出现术前类似症状或体征，随时复查MRI以判断是否复发。

1.8 临床效果评价

采用McCormick分级评价脊髓功能；复查MRI评价肿瘤切除情况，以未见椎管内异常肿物为无复发；以腰椎过伸过屈侧位片相邻椎体后缘前后滑移≥3 mm或相邻椎体矢状面成角≥10°为腰椎不稳定；以腰椎序列改变为腰椎畸形。

2 结果

行微通道下半椎板切除者37例，半侧椎板间开窗者14例，半椎板切除或半侧椎板间开窗+小关节内侧1/4切除者3例。患者的手术时间75～135 min，平均93.3 min；术中出血10～50 mL，平均35.5 mL。术中无SEP报警，有1例MEP报警，手术结束时均恢复正常；术中有51例EMG报警，暂停操作后或以棉片保护周围神经后恢复，手术结束时均无肌电爆发。

结合术中情况及术后复查MRI显示，54例患者的肿瘤均全切(图1D～E)，切口长3～4 cm(图1F)。术后组织病理检查结果：神经鞘瘤34例，脊膜瘤4例，室管膜瘤9例，肠源性囊肿1例，畸胎瘤/皮样囊肿/表皮样囊肿5例，副神经节瘤1例。所有患者均无伤口感染、脑脊液漏。患者术后住院时间4～7 d，平均5.7 d。随访3～33个月，平均14.4个月。

Preoperative sagittal (A), coronal (B) and axial (C) enhanced MRI showed L5-S1 intraspinal extra- and intradural lesion (white arrow). The tumor was partially cystic, dumbbell shaped, and deviated to the left. Postoperative sagittal (D) and axial (E) MRI images showed that the lesion had been removed, the L5 spinous process remained, and the left lamina of L5was absent. The incision (F) was about 3.5 cm in length.图1 腰椎管硬膜内外神经鞘瘤Figure 1 Lumbar intraspinal extra- and intradural schwannoma

术后新发症状情况：术后5例患者有新发神经症状，其中4例出现相应神经支配区的麻木感，6个月后基本恢复正常；1例出现排尿困难，术后3个月恢复正常。

术前症状的改善情况：49例有术前疼痛症状的患者中，42例术后1个月完全缓解，7例术后3个月完全缓解；5例有术前感觉减退的患者中，4例6个月完全恢复，1例在随访期内仍残余轻度感觉减退；7例术前肌力减退的患者术后6个月均恢复正常；2例术前大小便功能障碍者术后6个月均恢复正常。

按McCormick分级，患者均为Ⅰ级。随访期间复查MRI均未见肿瘤复发或残留，复查腰椎正侧伸屈位X线片，未见腰椎不稳定或畸形。

3 讨论

腰椎管肿瘤以良性肿瘤为主，尤其以神经鞘瘤最为常见，其他常见肿瘤包括终丝室管膜瘤、胚源性肿瘤等。这类肿瘤主要因压迫马尾神经而引起症状，随着MRI的普及，肿瘤能早期获得诊断，大多数患者的神经功能障碍不重。对于手术治疗来说，既要切除肿瘤，解除肿瘤对神经的压迫，又要不影响腰椎稳定，避免因腰椎失稳或畸形影响到神经功能，这就需要兼顾切除肿瘤所需的显露和对腰椎稳定装置的保护。腰椎是人体脊柱活动度较大的节段，也是人体负荷向下肢传递的关键部位，圆锥及马尾神经与下肢运动和大小便功能密切相关，因此，维持腰椎的稳定尤为重要。

半椎板入路仅剥离术侧肌肉，保留棘突、半侧椎板和棘上棘间韧带，有利于脊柱的稳定[2-4]。腰椎管采用半椎板入路时，单侧椎板可切除范围约1.5～2.0 cm[5]。半椎板入路时，传统牵开器是三角形或梯形牵开，是向侧方牵开，上下切开剥离的范围一般较大，微通道是弧形牵开，可以最大化利用解剖空间。将半椎板切除与微通道锁孔显微手术相结合，无需过多剥离上下侧肌肉，对脊柱稳定装置(骨骼、韧带和肌肉)的破坏进一步减小，从而更好地维持了脊柱稳定性，而且创伤更小，术后反应轻、恢复快、住院时间短[1,6-7]。腰椎管内以马尾神经为主，仅在L1水平有脊髓圆锥，可操作空间较大，只要病例选择得当，微通道对于腰椎管肿瘤是一个良好的选择。传统腰椎手术后住院时间为10～14 d左右，本组病例由于更为微创，术后早期即可下地活动，术后住院时间仅4～7 d，平均5.7 d，显示微通道技术在微创及快速康复方面具有一定的优势。

在病例的选择上，需要综合考虑肿瘤的位置、性质、大小及其与脊髓及神经根的关系。首先，肿瘤的位置最好位于L2及其以下节段，如位于L1水平，最好位于髓外并偏于椎管一侧，脊髓背侧或侧方[1,8]，瘤蒂或肿瘤供血在切除半椎板后要易于处理。部分位于脊髓腹侧的肿瘤也可通过单侧微通道切除[9-10]，但需肿瘤易于与脊髓分离，且需在半椎板切除的基础上潜行切除棘突根部骨质，甚至于切除内侧部分小关节[10]。其次，肿瘤性质应为良性或偏良性肿瘤，如神经鞘瘤、脊膜瘤、WHO分级Ⅰ级的终丝室管膜瘤、胚源性囊肿及单纯囊肿等[1,6]。恶性肿瘤或一些血管性肿瘤(如血管网织细胞瘤等)不宜采用此法[11]。第三，肿瘤的大小在轴位上不宜超过椎管的2/3，在矢状面上不宜超过两个椎体节段。第四，肿瘤与神经根和(或)脊髓不能粘连过重，应易于分离[11]。

微通道手术切口小，且腰椎和骶椎之间可能存在移行椎，因此需要精确定位。如果术前定位偏差较大，术中需重新定位，不仅增加手术时间，而且延长切口将损伤更多的肌肉、韧带和骨质，失去了微创的意义。可以在肿瘤部位的体表贴金属标记物，拍摄脊柱X线片，或在体表贴鱼肝油丸等MRI可显影标记，然后拍摄脊柱MRI。由于MRI定位可同时显示肿瘤和标记物，定位更精确，肿瘤无偏差，因此，我们偏重于在术前行MRI定位，术中辅以X线定位，使定位更加精准。近年来，导航技术也开始运用于椎管内肿瘤，与术前、术中定位相结合，有望进一步提高手术的精准度。

微通道手术时，需根据肿瘤位置调整微通道的指向，但腰椎小关节呈左右分布，且高于椎板平面，可能影响微通道的放置，必要时也需切除部分棘突根部或小关节骨质。通过微通道显露肿瘤后，根据肿瘤的位置和特点进行肿瘤的切除。硬膜外肿瘤大多为神经鞘瘤，严格在包膜内切除即可全切肿瘤[12]。硬膜下肿瘤应注意保护马尾神经和(或)脊髓圆锥，这需要有效的操作空间，可通过释放脑脊液、释放囊变肿瘤的囊液、电凝瘤体使其皱缩和瘤内减压等方法释放空间[1,6,13]。我们的体会是严格在包膜内切除肿瘤减容不仅可减轻对周围神经的牵拉，而且有利于保留载瘤神经。有了操作空间后，于显微镜下分离肿瘤与周围结构的粘连，处理肿瘤的供血血管及瘤蒂，逐步彻底切除肿瘤[9]。在处理圆锥腹侧肿瘤与脊髓的边界时，如存在困难，可借助神经内镜辅助[10]。本组54例肿瘤均获全切，说明病例选择得当，经微通道切除腰椎管肿瘤是可行的。但是，微通道手术操作空间有限，采用常规方法缝合硬膜存在困难，可采用一次性钛夹吻合硬膜[14]。钛夹吻合硬膜时，将两侧硬膜切缘对齐，只需要捏合吻合器即可闭合硬膜切口，不仅可在狭小空间内操作，而且钛夹是非穿透性的，可更好地实现水密吻合。

腰椎管内主要为脊髓圆锥和马尾神经，与下肢及大小便功能密切相关。微通道手术的空间较为狭小，如术中造成神经损伤，可能对上述功能造成影响。术中的电生理监测有助于早期发现神经损伤，协助调整手术策略，避免造成不可逆的神经损伤[15]。对于腰椎管肿瘤手术来说，EMG监测至关重要，但对于圆锥附近的肿瘤手术，还应增加SEP和MEP监测，进行多模式神经电生理监测(multimodal intraoperative monitoring, MIOM)。本组54例患者在电生理监测下手术，有52例术中监测报警，主要为EMG报警，根据报警信息给予相应处理后，术后无永久性神经功能障碍加重，说明辅助电生理监测有助于手术的安全进行。

综上所述，微通道锁孔技术治疗腰椎管肿瘤，有利于保持腰椎的完整性及稳定性，恰当选择病例，严格显微操作，辅以神经内镜及神经电生理监测，微通道锁孔技术可适用于大多数腰椎管髓外良性肿瘤手术。