地塞米松联合盐酸奥布卡因凝胶用于预防鼻内镜术后咽喉痛

史成梅，王雪冬，刘又鲲，邓 莹，郭向阳△

(1.北京大学第三医院麻醉科，北京 100191； 2.北京市中关村医院麻醉科，北京 100080)

对于鼻内镜手术，全身麻醉是目前应用最广泛的麻醉方式。气管插管在保证患者安全的同时，也是一项相对侵袭性的操作,可引起气管黏膜损伤、咽喉水肿、声带麻痹、术后咽喉痛(postoperative sore throat, POST)、声嘶和咳嗽等[1]。目前,多数学者认为POST是由于全身麻醉气管插管操作过程中咽喉部及气管黏膜损伤引起的伤害感受性疼痛[2]。POST发生率高，30%～70%全身麻醉患者在气管插管术后出现不同程度的POST[3]，会被大多数麻醉医生所忽视[4]。虽然POST有自愈性，但其会增加患者不适，延长患者住院时间，故仍被患者评为全身麻醉后不满意的不良反应之一[5]。在推行无痛化、舒适化医疗模式的今天，医务工作者越来越重视POST的防治。本研究旨在观察地塞米松联合盐酸奥布卡因凝胶用于减少鼻内镜术后咽喉痛的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本前瞻性研究开始前已经北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审查批准[(2019)医伦审第(435-01)号]，所有患者均签署知情同意书。

入选标准：选择2020年1月至6月60例美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist, ASA)Ⅰ～Ⅱ级且年龄18～72岁拟在经口气管插管全身麻醉下接受鼻内镜手术的北京大学第三医院耳鼻喉科患者。排除标准：(1)有精神病史或长期应用精神类药物者；(2)有脑梗死、脑外伤病史、慢性咽炎病史者；(3)术前心、肺、肝、肾功能异常；(4)评估为困难气道的患者。

样本量估算：以患者手术结束时患者诉咽喉痛的比例进行样本量估算，根据文献报道，手术结束时约有59.6%的患者诉咽喉痛[5]，假设试验组可以将患者手术结束时诉咽喉痛的比例降低至60%，取α=0.05，β=0.2，两组按1 ∶1进行病例分配，每组各需要完成有效病例27例，共需要54例。考虑到可能的病例脱落，本研究预期入选病例60例。

60例患者男35例,女25例，患者年龄18～72岁,体质量40～114 kg,身高155～184 cm。将入选患者采用随机数字表法随机分为地塞米松联合盐酸奥布卡因凝胶组(G组，n=30)及对照组(C组，n=30)。G组于麻醉诱导前静脉给予地塞米松0.1 mg/kg滴入，术前将奥布卡因凝胶涂抹气管导管套囊及前端15 cm范围内；C组于麻醉诱导前静脉给予同等体积的生理盐水，术前气管导管套囊及前端涂抹生理盐水，进行常规的麻醉诱导、气管插管。

本研究的主要研究终点是术后咽喉痛评分，次要终点是两组患者的术毕苏醒情况及麻醉用药情况。

1.2 麻醉过程

所有患者术前禁食8 h，禁饮4 h。入手术室后常规开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液。常规进行无创血压(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oximetry, SPO2)、脑电双频谱指数(bispectal index，BIS)监测，麻醉面罩5 L/min 吸氧。G组于麻醉诱导前静脉给予地塞米松0.1 mg/kg滴入，术前将奥布卡因凝胶涂抹气管导管套囊及前端15 cm范围内；C组于麻醉诱导前静脉给予同等体积的生理盐水滴入，术前气管导管套囊及前端涂抹生理盐水，之后进行常规的麻醉诱导、气管插管。麻醉诱导：给予舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.0 mg /kg，待患者意识消失后给予罗库溴铵0.6 mg/kg，肌松满意后由同一名高年资麻醉医生使用视频喉镜暴露声门后置入加强气管导管(男性7.5#，女性7.0#)，导管前端置入声门后拔除金属管芯。气管插管成功后统一使用套囊压力测量表，保证套囊压力25～30 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)[6]，之后接呼吸机机械通气，术中丙泊酚4～10 mg/(kg·h)， 瑞芬太尼0.05～0.5 μg/(kg·min)，并根据手术需要间断推注罗库溴铵，维持BIS值低于60。

1.3 观察指标

两组导管涂抹奥布卡因凝胶或生理盐水及气管插管由同一名高年资麻醉医师完成，术中指标记录、术后咽喉痛评分及术后随访由同一名不清楚分组情况的麻醉医师完成，患者本人亦不清楚分组情况。

记录两组患者手术时间(从手术操作开始到停止手术操作时间)、麻醉时间(从麻醉诱导开始至停用麻醉药)、苏醒时间(停用麻醉药到呼之睁眼时间)、拔管时间(从停用麻醉药到拔除气管导管时间)、出室时间(从手术结束到离开手术室时间)；记录患者的术中输液量、出血量等；记录不良反应及术后随访情况；记录两组患者的丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵等用药量。记录术中低血压、心动过缓、术后躁动等不良反应的发生情况。

术后随访：由同一名不清楚研究分组情况的麻醉医生于术毕及术后4、8、12、24 h进行术后咽喉痛随访，术后咽喉痛分级[7]：0级，完全没有咽喉疼痛症状；1级，术后咽喉部有轻微疼痛；2级，咽喉疼痛程度与感冒时相当；3级，咽喉疼痛明显，程度超过感冒咽喉疼痛。

1.4 统计学分析

2 结果

60例患者均为一次操作即气管插管成功，两组患者的身高、体质量等基本情况差异无统计学意义(表1)。两组患者术中的一般情况、手术时间、输液量、出血量等差异无统计学意义(表2)。

两组患者的麻醉情况见表3。虽然两组患者的麻醉时间差异无统计学意义，但与C组比较，G组患者的苏醒时间、拔管时间、出室时间显著缩短(P<0.05)，丙泊酚、瑞芬太尼的用量显著减少(P<0.05)，两组患者肌松药的用量差异无统计学意义(P>0.05)。

两组患者的术中及术后不良反应情况见表4。G组患者发生低血压、心动过缓及术后躁动的比例显著低于C组(P<0.05)。

两组患者术后咽喉痛情况的比较见表5。G组患者于术毕即刻、术后4 h、术后8 h、术后12 h及术后24 h的咽喉痛评分均显著低于C组(P<0.05)，且G组患者的咽喉痛持续时间短，C组患者患者的咽喉痛持续时间更长。

表1 两组患者的一般资料Table 1 Demographic characteristics of the two groups

表2 两组患者术中一般情况比较Table 2 Intraoperative conditions of the two groups

表3 两组患者麻醉情况比较Table 3 Anesthesia conditions of the two groups

表4 两组患者围术期不良反应比较Table 4 Complications of the two groups

3 讨论

术后咽喉痛发生率高，虽然持续时间短且大部分能自愈，却给患者带来极为不舒适的体验[4, 8]。事实上，医生可以采取一定的措施来预防POST的发生，如静脉给予糖皮质激素等[9]。本研究联合使用地塞米松及盐酸奥布卡因凝胶，鼻内镜患者术后咽喉痛发生率明显降低。

表5 两组患者术后咽喉痛评分Table 5 Postoperative sore throat score of the two groups

糖皮质激素是一类由肾上腺皮质分泌的甾体激素，其可通过抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，抑制白细胞的浸润和吞噬，起到抗炎及止疼的作用[10-11]。临床上地塞米松用于防治POST有良好的疗效[12]。Bagchi等[13]研究表明，预防性静脉注射地塞米松可使拔管后1 h内POST的发生率降低30%，有效性达60%。也有研究得出于气管插管前静脉注射10 mg地塞米松比气管插管后给药能更有效防治POST 的结论[12]。

局部麻醉药涂抹气管导管套囊及前端是临床上最常用于防治POST的药物[3]，全身麻醉诱导前,气管导管套囊及前段涂抹利多卡因胶浆,可明显减少POST的发生率[14]，但常用的局部麻醉药利多卡因等作用时间较短[15]，术后持续时间有限。盐酸奥布卡因凝胶的主要成分是盐酸奥布卡因，该药渗透力强，吸收迅速，起效时间为4 min，8 min可得到充分的麻醉效果，持续时间长，刺激性小，并且心血管不良反应少[16]，其凝胶制剂主要用于各种检查、小手术的表面麻醉和润滑镇痛[17]。导管套囊及前段涂布奥布卡因凝胶可以减少导管对气管黏膜的刺激、摩擦[18]，从而使术后咽喉痛发生率更低。因为导管套囊及前段涂布奥布卡因凝胶可以减少导管对气管黏膜的刺激、摩擦，也使得所需要的麻醉药物用量减少，因此，本研究干预组患者丙泊酚、瑞芬太尼的用量显著少于对照组，发生低血压、心动过缓、术后躁动的比例更低，但两组患者的肌松药用量差异无统计学意义，考虑是根据手术时长需要来追加肌松药，并不会等到患者体动后再进行追加。

药物联合应用是一种常见的治疗策略，它不仅能提高药物疗效，还能降低不良反应。联合用药能显著降低拔管后POST的发生率[19]，因此，临床上常联合使用多种药物防治POST，从而获得更理想的效果[20]。因此，本研究也联合使用了静脉滴入地塞米松及局部涂抹盐酸奥布卡因凝胶。

传统的普通喉镜是临床麻醉工作中常用的插管方式，但普通喉镜的视野范围小，而可视喉镜能更直接地观察插管及患者声门附近情况，可以避免操作粗暴或者遇到困难气道时的反复气管插管，避免引起患者口腔及咽喉部水肿损伤。有研究表明[21]，使用可视内镜插管可减少POST的发生。本研究均由同一名高年资麻醉医生使用视频喉镜进行气管内插管，所有的患者均一次插管成功。

成功气管插管后，导管套囊的压力控制是影响患者发生POST 的重要因素，临床上，套囊压力为25～30 cmH2O既能保证气管密闭性,防止反流误吸,又能最大程度减少气管黏膜损害的最适压力[22]。与指感法、最小封闭压力法相比，套囊压力测量仪器是最为准确的方法[23]，因此，本研究统一使用套囊压力测量表，保证套囊压力25～30 cmH2O。

近年来，越来越多的麻醉医生倾向于使用小管径的气管导管以减少POST，通常女性使用7到7.5号，男性使用7.5到8号。尤其是女性，与7.5 相比，6.5 及7.0可以显著减低POST的发生率[24]，因此，本研究女性使用7.0号，男性使用7.5号气管导管。

POST是全身麻醉气管插管后常见的不良反应，对于接受全身麻醉手术的患者，POST仍是需要解决的重要问题。对于接受气管内插管的患者，应采取一定措施减少POST 的发生风险，本研究地塞米松联合奥布卡因凝胶具有良好的防治鼻内镜术后POST效果，可减轻患者的痛苦，加快患者的康复速度。