中药制剂在临床应用中的不良反应

2022-04-11刘高峰毛霞艳章璧君

中国药学药品知识仓库 2022年6期

关键词：不良反应措施

刘高峰毛霞艳章璧君

关键词：中药制剂不良反应措施

【中图分类号】 R283 【文献标识码】 A 【文章编号】2107-2306（2022）06--02

1，中药制剂发生不良反应的原因

1.1中药制剂制作过程中存在的因素

企业在生产中药制剂时，选用的药材有好有坏。有些企业为了追求效益而选用一些劣质的药材用于生产，但这些中药制剂，其安全性有待商榷。众所周知，中药制剂的原材料受多种因素的影响。原材料从种植到收成，再到购买，炮制成药制品。这期间，各个环节的质控对于药品的质量都有着至关重要的影响。比如：由于产地不同，受土质、气候、采收季节等种植条件影响，药材所含成分有较大差异，不同基源的同一药材差别就更大[5]。收购时对于原材料的质量控制，运输期间的防护措施。投入制药生产线后，各个制药工序的质量控制等。原材料质量若差，其药效则会大打折扣。如果按照标准的制作流程，其出厂药品药效力度差强人意。举个例子，我们用泥土制作直径1厘米的弹弓子弹，用塑料制作同样大小的弹弓子弹。同样的橡皮带拉距其子弹射程不用我说，其结果是不言而喻的！而在购买材料时，工作人员对材料的质量控制不严谨，同样在制药初段就存在瑕疵，出现后面药效不佳的结果，也在意料之中。生产过程中考虑到中药的配制、深加工、熬制等人工因素，如果其中的环节出现操作不规范，同样会导致药品剂量、药物浓度增加或减少。而众所周知，药物作用于机体不仅仅只祛除机体内部的顽疾。它们在消除有害因素的同时，对其他组织也会起到药效作用，如果这种药效不是促进机体的治愈而是有害于机体，那就会产生不良反应。

下面列举两例：

【例1】：目前，朱砂的炮制，仍有采用机械化加工，如使用球磨机研磨，这样会使有毒汞游离出来，所得朱砂细粉就必然发黑。内服这种朱砂，很明显会导致汞中毒。朱砂医学用量，可以清热、镇静，达到安神助眠的功效。但是过量用药，则会适得其反，不仅不利于心神调理，反而会使人失眠多梦、记忆力减退、甚至还会出现恶心、食欲不振等其他系统的不良症状。

【例2】：人参的功效益气补阳，但是久服参药会使机体阳盛阴虚，而人体阴阳气血是相互制衡，相互协调的。当人体的生理平衡出现紊乱，则机体的健康就会有恙，那么此时的参药非但没有对机体起到良性作用，反而因为阳气过盛，出现血运通胀，通过呼吸道排血等，散发阳气。

因此，批与批之间不良反应的差异性由于工艺技术条件和药材质量，制剂质量标准控制水平的制药，不同厂家、不同批次的中药注射剂发生不良反应的类型可能不同，无法做出较为确切的结论[3]。考虑到上述的各种潜在因素，患者在用药后发生不良反应也是可以预见的。

1.2 中药制剂联合使用的影响因素。

据统计，2000年国内报道中药不良反应个案的文献283篇，共937例，涉及中药（包括中西药复方制剂）158种，其中中药（不含注射剂），发生不良反应的品种有135种，共748例，有44例发生休克，23例死亡[9]。药物配伍失调很难避免不良反应的发生，严重者甚至出现死亡的恶果。随着进一步临床数据跟进，2000年4月至2008年6月文献报道2747例不良反应，死亡132例，占发生不良反应患者的4.8%[10]。由此可知，配伍的准确性、合理性不得不引起临床医生的重视。为了适应市场药物的研究与发展，需要医生特别注重各种中药制剂的使用，追踪与数据反馈。

关于配伍比例失调导致不良反应的因素，可以从以下几个方面展开分析：

1.2.1 中成药的组方缺乏科学合理性，同一属性的中药虽然在治疗同一种疾病时可以达到同样的效果。因为要考虑到药物是因人而异的，同一类药物适用的人群是各有不同的，因此在治病过程中，不可以一招鲜吃遍天。要通过辩证施治原则进行理性分析，并选择合适的药物，因病而医，因人而医，适量配伍，从而尽可能避免不良反应的发生。

1.2.2 中药汤剂配伍缺乏科学合理性，中药汤剂的剂量缺乏参考依据，尤其是家庭制药。不可控的藥物质量，不标准的药材重量，不规范的制药操作，都会引起治疗上的安全风险。

1.2.3 中西药联用缺乏科学合理性。目前我国对于中西药的联合用药研究力度仍需加大，需要相关人员更深入地致力于中西医药物治疗的研究。当然这需要更多有志向的医务工作者坚持不懈地努力，绝非一朝一夕便可实现的，所以说，中西药联合用药的研究任重而道远。

1.3 中药制剂药效及疗程的影响因素

我们知道西药具有起效快，疗效短的特点。而中药制剂的主要特点是疗效长，起效慢。患者在用药时需要长期服用中药制剂，中药制剂中含有许多未知的成分，这些成分或许在机体上发挥药物作用，并导致患者发生不良反应。况且中药制剂的用量一般比西药大，长时间的用药，加之这些药物本身就含有比较多的毒素存在，因此，也会对人体产生不良反应。

1.4中药制剂使用过程中存在的因素

中药制剂的用药不当、过度滥用是导致用药医疗事故诸多因素中出现频率最多的一个。

1.4.1 药房、厂家务必要做好采购与验收工作，最好选择有药监局备案的企业采购药物，验收时注意查看药物有效期和质检报告等，防止买到假药、过期药;

1.4.2 药品应尽量存放于温度、湿度适宜的地方，防止药物霉变、药效发挥;

1.4.3 用药时应准确称取药量，对症下药，还要注意使用代替药物的风险规避。

1.4.4 目前我国登记在册的中成药共分四类，即固体制剂、半固体制剂、液体制剂、气体制剂，共有21种子类别。其中丸剂、口服剂最为常见。丸剂药物的使用说明对于药量做出的指导意见是粗略的，很难精确到单位。至于液体制剂里的口服用药，即使给出明确的用药体积，患者自行用药过程中也不可能严格按照医嘱服药。这就难免存在药物的使用不规范，用量不标准的现象。考虑如上因素的必然性，中药制剂的使用过程中，若不加严格规范医嘱，也必然会导致不良反应的发生。

下面列举两例：

【例1】：牛黄少量可以解表、清热，适用于呼吸系统疾病病症，但大量误服轻者可致溏泻，重者则会引起毒副作用。

【例2】：砒霜少量可对血液系通疾病有益，过量时，轻者可表现为神经异常表现，如：流涎、四肢抽搐、肌肉震颤、重者会致命。

有些患者认为保健品药物使用越多越好，便大量使用，导致出现不同程度的不良反应现象，因此医护人员应监督并嘱咐其严格按照医嘱用药。

1.5 患者自身个体差异因素

聚焦当下，中药制剂在临床上已得到了广泛的普及，使用对象分布在各个年龄层次。不同的年龄段，患者自身的体质本身就存在着差异，加之饮食、生活方式的不同，在服用同一种药物时出现不良反应现象也是在所难免的。例如过敏性体质患者，可能会因药物成分出现原发性过敏反应，也可因药物的副作用引起继发性过敏反应。然而，即使年龄、体质相近的人，不同的性别，对同一种药物的耐受能力也是千差万别。因此市场上综合各种客观因素，厂家会给出一个相对合理、安全的参考剂量。规范儿童、成人、老龄人用药，有时甚至具体到性别和年龄。

1.6，有关临床应用中成药物及患者自身因素的部分参考数据摘要如下：

【数据1】：发生 ADR（不良反应）的药品种类包括活血化瘀类、清热解毒类、抗肿瘤类、保肝护肝类。从表 2 可知，排在前五的均为注射液，分别是参附注射液、香菇多糖注射液、参穹葡萄糖注射液、灯盏花素注射液以及血栓通注射液。[8]

【数据2】：从表 1 中可知，78 例患者 ADR 报告中，男性发生例数有 34 例，女性发生例数有 44 例，女性发生率高于男性，但性别比较差异无统计学意义（P>0.05）。发生 ADR 患者年龄分布较广，在 1～89 歲均有发生，平均年龄为（51.25±24.09）岁，其中年龄大于 60 岁的老年患者明显比其他年龄段患者多，占 41.03%，差异有统计学意义（P<0.05）。[8]

2. 中药制剂在临床应用中不良反应的特点及表现

2.1 中药制剂产生不良反应的不可预知性

中药制剂中的成分比较复杂，我国目前对中药制剂中各种药物成分可能引起的不良反应所做的研究能力尚且存在不足，比较有代表性的研究，当数章兰云[4]对柴胡口服液的追踪调查。国内医药研究对各种不明过敏物质缺乏深度的认知，从而缺乏有效的预防办法。并且目前国内中医药领域对于中药不良反应的重视仍需加强，可得到的参考数据也相对缺乏，对于中药的治疗效果了解不足，该因素便导致了中药制剂不良反应的不可预知性。

2.2 中药制剂不良反应的不确定性

随着中医药知识、技术的不断蓬勃发展，更多的中医药学者如曹学东[6]等通过对每一种中药制剂的调查走访，信息统计与分析，使医务人员对很多中药制剂的不良反应都已有了深入的了解。结合临床研究，每种不良反应发生的频率和概率都是不相同的，尽管单种类药品的不良反应尚且可控，但多类中药联合用药的研究有待大量的临床数据加以支持，这一点通过对尹梅[7]的临床研究报告便可见一斑。本身各种药物存在诸多未知的风险因素，联合使用中药很容易增高不良反应发生的风险，甚至会出现新的不良反应。

2.3 中药制剂在临床应用中的不良反应表现

不良反应是患者在疾病诊断、治疗、预防等过程中产生与治疗无关的副作用。一旦发生不良反应，严重时直接危及患者生命安全。文献表明，2015年国家基本药物目录中成药部分药品不良反应/事件报告，累及系统排名前三位的是皮肤及其附件损伤（占29.0%）、胃肠系统损伤（占23.8%）和全身性损害（占14.4%）。不同剂型报告累及系统中，注射剂不良反应/事件累及系统排名前三位的是皮肤及其附件损伤（占21.1%）、全身性损害（占12.8%）、胃肠系统损害（占6.2%），口服制剂累及系统排名前三位的是胃肠系统损害（占16.9%）、皮肤及其附件损害（占5.5%）、中枢外周神经系统损害（占2.7%）[11]。

由此可知，中药制剂发生不良反应的临床表现主要体现在皮肤及其附件损伤、胃肠道系统损伤、及全身性损伤等方面。具体到各个系统则会有具体不同的体征表现。

2.3.1 循环系统：主要表现出面色潮红，紫绀，心律失常，血压异常;

2.3.2 神经系统：主要表现为肌肉震颤，肢体麻木，头晕目眩甚至出现抽搐、昏迷等意识障碍;

2.3.3 造血系统：主要表现是粒细胞缺乏，血小板减少，贫血，自身免疫力下降等现象;

2.3.4 消化系统：消化系统损害如肝功能异常、消化道出血、腹泻、呕吐[2];

2.3.5 呼吸系统：主要表现为咳嗽、咳痰，胸痛、严重时会因为呼吸肌麻痹或气管痉挛引起呼吸困难，导致窒息的严重后果。

2.3.6 泌尿系统：主要出现为尿频、尿急、尿痛，有时会出现血尿，腰背痛等症状，严重时会导致尿毒症。

上述均是临床用药中患者出现并已记录在册的不良反应表现。而最为常见不良反应就是药物过敏，如皮肤瘙痒，皮疹，皮肤紫癜，体温异常等情况。

2.4 部分不良反应的统计数据摘要如下：

由表 4 可见，ADR主要影响器官或系统为皮肤及附件，包括皮疹、药疹、瘙痒、红肿及面部潮红等，其次为呼吸系统，包括咳嗽、呼吸困难、气促、哮喘及喉水肿等，皮肤及附件和呼吸系统的ADR发生率明显高于其他系统，差异有统计学意义（P<0.05）。[8]

3. 不良反应的预防措施及应对措施

3.1 预防不良反应的发生

3.1.1 政府部门要加强对中药制剂的质量监督和药品市场流通过程中的监管，加强对于食品药品监管的力度。对残次品、过期药、有害药做到及时查处，及时公告，同时责令厂家严肃整改。务必使药品安全问题消除在萌芽之中，防患于未然。

3.1.2 定期考核专业人员的专业技术水平，加强执业中药医师的培训，提高执业中药医师自身的职业技能。要求医师对患者的病情做到详尽了解，在治疗过程中严格要求自己对所用药物做出详细规划，并做到合理用药，对症施药。另外，患者自身要增强对中药制剂不良反应的认知，做到谨遵医嘱，合理规范服药，不乱用药、滥用药。一旦出现不良反应，一定要及时停药并且立马到医院及时就医。

综合上述对临床上各种不良反应的分析，我们可以清晰地明白，要极大地降低药物的不良反应，我们特别需要注意几点1.研究药材的属性，了解其药效价值;2.清晰药材的制作工艺流程;3.对获得经营许可的中药制剂不断完善其药效、不良反应、毒副作用等临床数据;4.科学地探究研发不同剂型的中药制剂，并提高其藥物质量;5.科学地追踪、收集、整合各类中药制剂及其不同药物间配伍的临床数据。如此一来，后期，中药制剂使用起来会更加的利于患者，医务人员也可以更好地服务于大众，祖国医学的发展空间必会得到进一步扩展。

参考文献：

[1] 王前，张艳从.我国 1996—2005 年中药不良反应的文献分析.中国药房， 2006， 11（ 5）：226.

[2] 汤启勋.复方丹参注射液临床应用中不良反应观察.中国中药杂志， 2005， 24（1）：57.

[3] 周燕文.中药注射剂不良反应分析.中药新药与临床药理，2003，8（1）：49.

[4] 章兰云.肌注柴胡致过敏休克 1 例.中国中药杂志， 2001， 18（4）：246.

[5] 伍少雄.双黄连注射液不良反应 7 例报道.时诊国医国药，2004， 11（5）：466.

[6] 曹学东.9 种中药注射剂不溶性微粒观察.中医药研究， 2004，11（5）：55.

[7] 尹梅.输液与中药注射液配伍微粒变化观察.中成药， 2004， 22（4）：309.

[8]陈建华，杨华，黄文东：某院近两年中药制剂不良反应回顾性分析[J].中国药物经济学，2018年06期.

[9]肖文海，刘璇，刘宏。中药常见不良反应分析及用药中应注意的问题[N]。中国民康报，2009-2-01（8）。

[10]丁丽曼，陈晓盈，张淑娟，中药ADR的监测与管理[J]，中国药事，2004，18（4）：208-211。

[11]《2015年国家药品不良反应监测年度报告》。