靶点射频联合椎间盘内外臭氧注射治疗腰椎间盘突出症疗效研究

谭华 苏丹

关键词： 靶点射频、臭氧注射术;腰椎间盘突出症;经皮穿刺

【中图分类号】 R681.5+3 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2022）06--02

abstract  Objective： To observe the effect of target radiofrequency combined with intradiscal and extradiscal ozone injection in the treatment of lumbar disc herniation.Methods： Methods 34 patients with lumbar disc herniation from January 2017 to January 2021 were retrospectively analyzed.Under CT guidance，the current target radiofrequency thermocoagulation therapy was performed，and then intradiscal and extradiscal ozone injection was performed，with intradiscal injection of 40ug/L ozone 10ml and extradiscal injection of 25ug/L ozone 8ml.Visual analogue scale （VAS），Oswestry disability index （ODI）， modified macna criteria and intervertebral disc herniation index （IDH） were observed before and after operation. Results：There were significant differences in VAS score、ODI before treatment， 1 week after treatment and 1 month after treatment （P < 0.05）， and there were significant differences in disc herniation index before treatment and 1 month after treatment （P < 0.05）.One week and one month after treatment，the excellent and good rate of modified macna standard was 11.76% and 82.35%.Conclusion：Percutaneous ozone injection for lumbar disc herniation can not only reduce the pain of patients， but also reduce the degree of disc herniation.

Key words： target radiofrequency;ozone injection;lumbar disc herniation; percutaneous puncture

腰椎間盘突出症是临床常见病、多发病。多发于中老年人，是引起腰腿痛最常见的原因之一。传统的保守治疗，往往耗时长，且容易复发，而传统的切口手术创伤大，并发症多[1]。 如今随着脊柱解剖学的发展、影像学的进步以及患者对开放手术的顾虑，采用低侵入性方法治疗椎间盘突出症引起了许多医生的注意[2]。目前腰椎间盘突出症的微创介入治疗包括射频消融髓核成形术、经皮椎间盘臭氧消融术、经皮椎间盘激光消融术、经皮椎间盘化学溶解术和经皮腰椎间盘摘除术等[3]。射频治疗腰椎间盘突出症具有疗效显著、创伤小、最大限度不破坏脊柱骨结构等优点，近年来在临床上得到广泛应用[4]。然而，单纯射频消融治疗效果有限，不能解决神经根及其周围炎症的问题，故目前探索不同介入方法相结合已成为临床医生的研究方向。本研究采用盘内靶点射频消融联合盘内外臭氧注射治疗腰椎间盘突出症取得了满意的临床疗效，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1  材料

1.1.1  临床资料  选取我科2018年1月至2019年12月诊断为腰椎间盘突出症的住院病人34例，男13例，女21例，年龄39～80岁，平均57岁，病史2个月～2年。椎间盘突出主要分布在L3-4、L4-5及L5-S1，其中L4-5突出24例，L5-S1突出4例，L3-4及L4-5突出3例，L4-5及L5-S1突出3例。在CT引导下采取靶点射频联合椎间盘内外臭氧注射治疗。所有病人术前常规行相关检查并签署知情同意书。

1.1.2  患者入选标准：（1）有腰部及下肢疼痛、下肢麻木、直腿抬高试验<70°阳性、加强试验阳性等神经根受压症状和体征。（2）CT或MRI证实椎间盘突出病变部位与临床症状、体征相符合，且为包容性突出;（3）正规保守治疗4-6周疗效不显著者;（4）患者已签署手术知情告知书。

1.1.3  患者排除标准：（1）CT或MRI显示椎间盘突出病变部位与临床表现不相符;（2）后纵韧带破裂，髓核游离于椎管内;椎间盘钙化超过突出椎间盘50%;严重椎管狭窄或黄韧带肥厚;椎体中重度滑脱;（3） 穿刺通路周围感染或椎体结核;（4）凝血功能障碍;（5）精神病、严重心脑血管病未控制者[5-6]。

1. 2  方法

1.2.1  仪器设备  西门子Emotion 16层螺旋CT;北京北琪射频控温热凝仪（R-2000BM2）、德国赫美斯臭氧发生器;德国英诺曼德医疗科技有限公司射频套管针（20G×150×5）。

1.2.2  操作方法  患者俯卧，通常采用安全三角入路（L3-4和L4-5椎间盘）和小关节内侧入路（L5-S1椎间盘）。利用定位标尺及定位针初步定位，在CT定位像确定穿刺平面和穿刺点。常规消毒铺单，在定位点，按常规角度穿刺进针，穿刺进入椎间盘后。行CT扫描确定针尖位于椎间隙中央或后1/3处，连接电极导线，测试阻抗为150～250Ω，确认针尖位于椎间盘内，分别在50Hz和2V下测试感觉功能，在2Hz和2V下测试运动功能，神经支配区无肌肉抽搐和感觉异常，射频针尖在椎间盘内与神经根有安全距离，开始射频消融，温度60℃、70℃、80℃分别热凝60S，90℃热凝120s。将臭氧发生器与医用纯氧瓶相连，将输出O2-O3混合物中的臭氧浓度设置为40μg/ml，用注射器取约10ml臭氧，并以恒定速度缓慢地注入椎间盘，如不能注入，则反复灌注，再将针退出至椎间孔后缘，回抽无脑脊液和血液后，注入30ug/ml臭氧8ml。术后卧床3天，给予2%甘露醇250ml，地塞米松5mg。如果有感染迹象，可以静脉注射抗生素。3天后，逐渐起床锻炼，3个月后恢复轻体力活动，6个月后逐渐恢复重体力活动。

1.2.3  观察指标  治疗前、治疗后1周、治疗后1月采用VAS评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）和改良Macna疗效标准。VAS评分：在纸上划一条10cm的横线，横线的一端为0，另一端为10，精确单位为1cm，让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，表上0～10cm对应0～10分，分数越大反应患者疼痛越重。ODI评分：是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，分为0～5分，分值越高表明功能障碍越严重。改良Macna疗效标准：优，指疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作与活动;良，指疼痛消失，能做轻工作;可，指症状有所改善，仍存疼痛，不能工作;差，指有神经受压表现，需手术治疗。优良率 =（优+良）/总例数×100%。治疗前、治疗后1月椎间盘突出指数（IDH=（突出物矢状径×横径）/（椎管的矢状径×横径））[7]，研究表明臭氧注射治疗后1周椎间盘水肿样改变，1个月后髓核组织的体积缩小[8]，因1周时椎间盘为水肿期，故只随访1月时椎间盘突出指数。

1.3  统计学处理  数据统计采用SPSS17.0统计软件，计量资料采取x±s表示，计量资料治疗前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  治疗前后VAS评分、ODI、IDH比较  治疗后1周、1月VAS评分、ODI、IDH较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

腰椎间盘突出症是我科常见病，主要由于腰椎间盘退变、纤维环断裂、髓核突出、神经根及马尾神经受压或刺激所表现的一种综合征[9]。虽然Wirshow在1857年首次描述了椎间盘突出症，但其生理病理学和疼痛机制仍存在争议。 对于椎间盘破裂导致腰部和神经根疼痛的原因没有明确的单一解释。事实上周围神经根施加物理压力会产生感觉异常，但不会产生疼痛。生化因素可能在腰椎间盘突出症疼痛的发生中起主要作用，退行性椎间盘内有高水平的促炎介质，如白介素、前列腺素和肿瘤坏死因子，刺激窦椎神出现疼痛。同时LDH压迫硬膜和神经根周围的血管，阻碍静脉回流，可能出现神经根周围静脉曲张、渗出和局部组织水肿，导致无菌性炎症，所产生的化学物质可能引起神经痛。因此，在治疗腰椎间盘突出症时，应减轻椎间盘突出对邻近组织的压迫，降低椎间盘内压力，减少窦椎神经的刺激，同时消除神经根水肿和周围组织无菌性炎症[10]。靶点射频消融是不损伤正常髓核组织，减轻椎间盘突出对神经的压迫，同时能消融化学感受器，直接阻断炎性物质的释放，毁损椎窦神经，从而达到缓解神经压迫和镇痛作用[11] 。臭氧具有很强的氧化能力，向突出的髓核内注入适当浓度的臭氧，可直接氧化分解髓核组织中的蛋白多糖等高分子聚合物，使髓核组织失水并逐渐收缩，从而降低椎间盘内的压力，使突出适度回缩，进而消除对神经根的压迫。同时椎间盘外注射臭氧，利用臭氧的抗炎、镇痛、抗氧自由基等作用，直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节和神经根周围，能松解粘连的神经根，消除无菌性炎症，从而迅速消除神经根水肿，减轻神经根周围炎症的功能，达到止痛的目的。同时臭氧具有不稳定，能迅速分解成氧气，对神经根修复和炎症消退具有一定作用[12]。靶点射频热凝结合臭氧的优点：射频通过局部温热效应而有效地凝固、收缩髓核，产生变性消融作用，减轻髓核突出对脊髓神经的压迫[13]，同时在髓核内形成通道，便于臭氧充分弥散，氧化坏死髓核组织，使椎间盘回缩更彻底。同时臭氧的抗炎作用可以减轻靶点射频热凝后的炎症反应。这两种手术方法的结合可以达到物理减压和化学减压同时进行的效果，起到巩固治疗和减少术后复发的作用。从理论上讲，联合治疗可具有叠加效應，从而提高疗效[14]。

腰椎间盘突出症的临床疗效评价主要依靠患者的自觉症状，缺乏客观评价指标和主观因素。在临床实践中发现，有的患者椎间盘突出较轻，但临床症状和体征严重，有的患者椎间盘突出较重，但可能没有任何临床症状，这可能是由于没有考虑椎管大小对椎间盘突出的影响。相同椎间盘突出时，椎管管径较大时症状较轻，反之管径较小时症状较重，故测量IDH对临床判断椎间盘突出症临床症状轻重有一定指导意义。本研究观察到部分患者治疗后LDH减小，症状缓解。但也观察到部分患者LDH的程度与患者的疼痛程度并不完全一致，患者经射频靶点热凝联合臭氧治疗后，CT或MR显示的椎间盘突出物仅有少量回缩，仍有突出，但症状完全消失。

椎间盘射频消融术不仅通过机械作用，而且诱导椎间盘生物化学和神经支配的改变，这种减压技术比传统的开放手术创伤小得多，75%到80%的患者中达到了较好的止痛效果，且长期疗效稳定[15]，但能消融的髓核组织有限，不能用于较大的椎间盘突出，故该治疗方法的适应症较局限，其最佳适应证为包容性椎间盘突出，故在精確的临床检查后选择病人是成功治疗的关键。

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课题项目：重庆市南岸区卫生和计划生育委员会科研项目资助，项目编号：2017-34

作者简介：谭华，男，副主任医师，本科，主要从事颈肩腰腿痛的治疗。

苏丹*（通讯作者）