急诊双定位ESWL联合间苯三酚治疗输尿管结石临床效果

陈志阳 陈聪 周少辉 杨益民

输尿管结石属于临床常见泌尿系结石，其发病原因是由于输尿管狭窄等因素导致肾结石排出过程受阻，若不及时治疗将会导致患者持续疼痛、尿急，进而对患者生活质量产生极大负面影响[1]。临床主要采用体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）进行治疗，随着临床技术的发展，双定位ESWL在临床门诊中逐渐广泛应用，该技术具有定位明确、清除率较高等优势。但是双定位ESWL术后仍存在碎石残留概率，进而引起结石复发、肾绞痛、感染等症状，因此临床认为联合药物治疗，进一步促进输尿管结石碎片排出是有必要的[2]。间苯三酚具有较好解除平滑肌痉挛的疗效，同时不会产生较强烈的抗胆碱作用，不良反应较少。但目前临床对于双定位ESWL联合间苯三酚推广应用尚未达成共识，仍有待更多实践数据证实。基于此，本研究将对双定位ESWL联合间苯三酚应用于输尿管结石临床治疗效果进行分析，旨在为患者提供更加科学合理安全的治疗计划。试验结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年1月—2021年2月就诊的200例输尿管结石患者，根据治疗方式差异分为两组，观察组（双定位ESWL+间苯三酚）和对照组（单纯双定位ESWL）各100例。观察组均为住院患者，性别比（男∶女）为59∶41，年龄 27～64岁，平均（41.23±3.45）岁；结石位置：上段39例，中段32例，下段29例；结石直径3～9 cm，平均（5.47±1.28）cm。对照组均为门诊患者，性别比（男∶女）为62∶38，年龄25～65岁，平均（41.47±3.32）岁；结石位置：上段38例，中段31例，下段31例；结石直径3～8 cm，平均（5.34±1.32）cm。两组输尿管结石患者一般资料（性别、年龄、结石部位、结石直径）对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

诊断标准：符合《泌尿外科疾病诊断治疗》[3]中相关标准：患者表现出疼痛、下尿路（尿急、尿痛、血尿）等相关症状；经影像学超声/MRI等技术诊断存在结石。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合上述输尿管结石诊断标准；（2）符合ESWL适应证，结石直径＞0.5 cm，嵌顿时间≥2周等；（3）患者家属均签署知情同意书。排除标准：（1）肾绞痛、输尿管梗阻性病变等类似疾病引起的临床症状；（2）近期内服用输尿管结石药物治疗或对本研究用药存在过敏反应；（3）存在心脑血管疾病、恶性肿瘤、全身出血性疾病者。

1.3 方法

两组均采用双定位ESWL治疗，操作如下。首先进行常规体检，并给予术前治疗干预。进行麻醉：术前半小时肌注杜冷丁50 mg；体位及定位：选择体外冲击波碎石机（深圳海德医疗设备有限公司，型号：ESWL-V型电磁式）进行治疗操作，输尿管上段结石患者引导取仰卧位，中下段患者引导取俯卧位，应用X线及B超进行双重定位，明确结石位置、大小及周围组织粘连情况；工作电压及冲击次数：调整仪器参数，电压10～13 kV，冲击次数2～3千次，治疗时间30～60 min，开启碎石操作，治疗过程需要观察结石碎裂情况，若出现结石移位需要及时调节焦点。术后给予抗生素预防感染或止痛剂进行治疗，叮嘱患者大量饮水。

观察组手术操作同上，同时联合间苯三酚（万邦德制药集团有限公司，国药准字H20057779，规格： 4 mL∶40 mg×6支）治疗，服用方法如下：术后给予静脉滴注，采用5%的250 mL葡萄糖溶液进行稀释，80 mg/次，1次/d。

1.4 观察指标及评价标准

（1）对比两组输尿管结石患者的临床疗效。标准参照《泌尿外科疾病诊断治疗》[3]制订，于术后4周进行评估。痊愈：结石粉碎且顺利排出，疼痛、尿急、尿痛等临床相关症状消失；有效：结石部分顺利排出，疼痛、尿急、尿痛等临床相关症状基本消失；无效：结石未排出，且临床症状及影像学图像未改变。综合疗效率=1-无效率。（2）对比两组输尿管结石患者的围手术期临床指标。指标包括结石排出时间、碎石次数、术后3 d疼痛程度[采用视觉模拟评分量表（visual analog scale，VAS），由患者主观评估，总分0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分数越高疼痛程度越高][4]。（3）对比两组输尿管结石患者的超敏C-反应蛋白（highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。采用免疫比浊法检测患者治疗前后hs-CRP水平，采集术后次日4 mL空腹静脉血液，进行离心操作并采用对应试剂盒[北京利德曼生化股份有限公司，京药监械(准)字2012第2400916号]进行检测。

1.5 统计学方法

将数据纳入SPSS 23.0统计学软件中进行分析，正态分布的计量资料（hs-CRP、临床指标）以（±s）表示，组间对比采用独立样本t检验，组内对比采配对样本t检验，计数资料（临床疗效）以率（%）表示，采用χ2检验，并P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组输尿管结石患者的临床疗效对比

观察组综合疗效率为94.00%，明显高于对照组的82.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组输尿管结石患者的临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组输尿管结石患者的围手术期临床指标对比

观察组各项围手术期临床指标（结石排出时间、碎石次数、疼痛程度）均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组输尿管结石患者的围手术期临床指标对比（±s）

表2 两组输尿管结石患者的围手术期临床指标对比（±s）

组别 例数 结石排出时间（d） 碎石次数（次） 术后3 d疼痛程度（分）观察组 100 7.12±1.09 1.75±0.23 2.74±0.32对照组 100 8.94±1.25 2.67±0.34 3.48±0.41 t值 - 10.974 22.412 14.228 P值 - 0.001 0.001 0.001

2.3 两组输尿管结石患者的hs-CRP水平对比

治疗前，两组输尿管结石患者的hs-CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者hs-CRP水平均出现明显下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组输尿管结石患者的hs-CRP水平对比（mg/L，±s）

表3 两组输尿管结石患者的hs-CRP水平对比（mg/L，±s）

组别 例数 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 100 13.38±2.94 5.62±1.25 24.259 0.001对照组 100 13.41±2.78 8.94±1.37 14.423 0.001 t值 - 0.099 17.902 P值 - 0.921 0.001

3 讨论

近年来随着饮食习惯的改变，输尿管结石患病率也出现增长趋势。输尿管结石多来源于肾脏，下排至输尿管，而输尿管解剖结构中存在三个狭窄区域，一旦出现生理上自动蠕动，结石堆积于输尿管，将会引起输尿管痉挛、疼痛等反应，为降低患者的疾病疼痛反应，提高临床生活质量，及时有效的治疗措施是有必要的[5]。双定位ESWL属于临床常用治疗手段，其操作原理是应用X线、B超进行双定位，监控结石位置，再应用高能冲击波对结石焦点进行聚焦，并释放能量促使其发生裂解反应，并经尿液中排出。该技术是基于输尿管走行区进行定位，促进结石顺利排出，具有聚焦精准迅速、组织损伤小、碎石效果理想等优势[6-8]。但术后碎石排出过程中由于手术应激反应、输尿管平滑肌蠕动等因素，导致排出存在一定阻力，碎石排出效果仍有待进一步提高。基于此，本研究将对双定位ESWL联合间苯三酚应用于输尿管结石临床治疗效果进行分析。

间苯三酚属于亲肌性纯平滑肌解痉药，其作用机制是通过直接作用于泌尿生殖道平滑肌，起到解除平滑肌痉挛且不对正常平滑肌产生明显影响；同时可以预防感染[9-10]。本研究结果显示，观察组综合疗效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其原因在于双定位ESWL可以通过双定位提高定位准确性，避免出现焦点移位引起的冲击无效性，促进结石排出，而间苯三酚可以促进输尿管平滑肌加速蠕动，减少碎石排出遇到的阻力[11-12]。两者联合治疗可以发挥协同增效价值，间苯三酚可以通过减轻阻力协助未完全排出的碎石术后逐渐排出，继而提高临床疗效。观察组各项围手术期临床指标（结石排出时间、碎石次数、疼痛程度）均明显优于对照组（P＜0.05）。在泌尿科外科治疗过程中，由于输尿管平滑肌存在痉挛症状，继而导致结石排出延长时间，同时痉挛诱发疼痛现象也较为常见。而间苯三酚属于纯平滑肌解痉药，非阿托品非婴粟碱类药物，安全性相对较高，可以直接作用于病灶处泌尿生殖道平滑肌，且不易诱发抗胆碱样不良反应，继而有效缓解双定位ESWL手术应激反应的疼痛反应，同时间苯三酚可以加速输尿管平滑肌蠕动，缓解痉挛反应，降低碎石排出阻力，缩短排出时间[7-8]。治疗后，两组患者hs-CRP水平均出现明显下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其原因在于hs-CRP是一种具有较高灵敏度的C-反应蛋白，对于术后感染监测及病程监测有着重要价值。一旦患者机体受到微生物入侵、出现组织急性创伤或感染等炎症性刺激时，将会合成急性时相反应蛋白，hs-CRP指标就会出现急剧上升，当病变程度改善及消退后，其组织结构功能恢复正常，hs-CRP指标即可恢复到正常水平。而双定位ESWL联合间苯三酚、单纯ESWL均对输尿管结石有较好效果，但是双定位ESWL手术会引起患者炎症应激反应，联合间苯三酚治疗后可以缓解平滑肌痉挛，降低平滑肌痉挛对碎石排出及疼痛的影响，加速改善病理状态，继而有效降低机体炎症应激反应，并达到降低hs-CRP水平的目的。

综上所述，双定位ESWL联合间苯三酚应用于输尿管结石临床治疗效果显著，可有效改善患者围手术期临床指标及hs-CRP水平，促进结石彻底清除，值得临床推广。