电针干预呼吸机相关性膈肌功能障碍的临床观察*

耿艳霞 蒋 华 吕 海 陈 栋 陈秋华 周海琪 裴颖皓 原萌谦

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏 南京 210029）

机械通气是重症医学科（ICU）中针对危重患者最重要的呼吸支持手段，然而机械通气本身可引起膈肌功能障碍，称为呼吸机相关性膈肌功能障碍（VIDD），导致撤机困难［1-3］。有研究报道，在机械通气的重症患者中，40%以上的患者会发生快速的膈肌厚度下降，约2/3的患者在第1天即出现明显的膈肌功能障碍，且膈肌功能障碍患者的病死率显著高于非膈肌功能障碍患者［4-6］。因此，早期发现并采取切实可行的方法对VIDD进行临床干预，对提高机械通气患者撤机成功率及整体生存率具有重要的临床意义。笔者采用电针干预VIDD取得了较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：年龄大于18岁；接受有创机械通气时间＞1 d；第1次自主呼吸试验（SBT）失败，且超声符合膈肌功能障碍。超声出现以下任何一项即符合膈肌功能障碍：膈肌厚度＜2 mm；膈肌厚度变化率＜20%；膈肌活动度＜10 mm；出现矛盾呼吸运动（麻痹的膈肌在M型超声下被动移向患者头方向）。SBT：所有机械通气患者在准备撤机期间逐渐停用镇静镇痛药物，接受PSV模式通气。PSV初始支持压力设置为15～20 cmH2O，根据情况每天至少两次尝试将支持水平降低2～4 cmH2O。如果压力支持和PEEP水平分别低于10 cmH2O和6 cmH2O，且患者神志清楚，镇定合作，有足够的咳嗽，则使用T形管开始SBT，时长2 h。SBT通过标准：体温≤38.5℃；气道分泌物少；FIO2≤0.5 时 PaO2＞60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；血流动力学相对稳定［多巴胺≤5 μg/（kg·min）或去甲肾上腺素≤0.2 μg/（kg·min）］；神志清楚或仅需小剂量镇静镇痛药物［丙泊酚≤8.3 μg/（kg·min）或瑞芬太尼≤0.02 μg/（kg·min）］。SBT失败：患者精神状态变化，不适或发汗，呼吸频率＞35次/min，血流动力学不稳定（收缩压＞180 mmHg或＜90 mmHg，心率＞130次/min或增加20%）。当患者第1次SBT失败，若同时超声符合膈肌功能障碍，则纳入研究，并重新机械通气，随后每日进行1次SBT，直至成功撤机。撤机成功定义为不需要任何形式（无创或有创）的机械通气支持，能够持续自主呼吸48 h。2）排除标准：膈肌麻痹，颈椎损伤或神经肌肉疾病（如重症肌无力、格林巴利综合征等）者；开胸或上腹部手术后；气胸或纵隔气肿者；大量胸腔积液或邻近膈肌的活动性肺部病变者；腹腔内高压（≥12 mmHg）者；妊娠；体质量指数BMI≥40 kg/m2者；甲状腺功能亢进；延迟撤机时间≥30 d；住院前使用任何类型的家庭机械通气；穴位局部或附近皮肤感染或有瘢痕，或安装临时或永久起搏器，不能行电针治疗。

1.2 临床资料 收集2018年7月至2020年7月在我院ICU接受有创机械通气时间＞1 d的患者共245例，选择第1次SBT失败，且超声符合膈肌功能障碍的患者62例（VIDD发生率25.31%）。按照随机数字表法分为对照组与电针组，对照组男性20例，女性11例；年龄（73.26±12.73）岁；急性生理与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分（22.81±6.07）分；原发病中重症肺炎17例，下腹部术后/腹盆腔感染6例，急性冠脉综合征/心衰1例，脑卒中4例，其他3例。电针组男性21例，女性10例；年龄（72.42±12.71）岁；APACHEⅡ评分（23.68±6.18）分；原发病中重症肺炎9例，下腹部术后/腹盆腔感染7例，急性冠脉综合征/心衰7例，脑卒中2例，其他6例。两组患者的年龄、性别、APACHEⅡ评分及原发病差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.3 治疗方法 对照组予机械通气常规治疗护理，积极治疗原发病、控制感染、化痰解痉、脏器功能维护、控制血糖、营养支持等。每日1次SBT，早期肢体功能锻炼。排痰机穴位振动排痰（心俞、肺俞、膈俞）20 min，每天2次。双下肢气压泵治疗20～30 min，每日1次。电针组在对照组常规治疗护理基础上加用电针治疗。穴位定位参照《腧穴名称与定位》，主穴：中府、膻中、曲池、足三里。配穴随症加减：发热多汗、烦渴少痰则加鱼际、太渊；神疲肢倦、便溏则加脾俞、胃俞；腿胫大肉渐脱、舌咽干燥则加肝俞、肾俞、照海、太溪；肢软面白、心悸自汗则加膈俞、血海、气海。以上穴位除膻中外，均为双侧取穴。操作方法：皮肤消毒，采用0.30 mm×40 mm毫针，中府、膻中、足三里进针后采用捻转补法，曲池进针后采用小幅度平补平泻捻转手法，留针30 min。同侧曲池及足三里进针得气后接XS 998-B型电针治疗仪，f 2模式，2 Hz固定频率断续波，每日电针2次。背部俞穴针刺在侧卧位时实施，进针后行小角度捻转平补平泻手法，每穴行针6 s后起针，每日2次。针刺治疗共7 d。

1.4 观察指标 1）超声检测膈肌功能：于纳入研究第1天及第7天行SBT时，选择3～5 MHz凸阵探头在右肋缘与右锁骨中线交叉处测量膈肌活动度；选择6～10 MHz高频线阵探头于第八至第十肋间与腋前线的交叉处，分别测得吸气末及呼气末膈肌厚度，并计算膈肌厚度变化率=（吸气末厚度-呼气末厚度）/呼气末厚度×100%。2）机械通气患者撤机结果及预后。（1）开始SBT时间；（2）撤机时间：从第1次SBT到完全撤机的时间；（3）第7天撤机成功率：纳入研究第7天是否撤机成功；（4）ICU住院时间；（5）住院病死率。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较选用独立样本t检验；第7天撤机成功率、住院病死率等无序分类资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组第1天及第7天膈肌功能比较 见表1。两组患者入组第1天的膈肌活动度、吸气末厚度、呼气末厚度和膈肌厚度变化率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者入组第7天的吸气末厚度、呼气末厚度及膈肌厚度变化率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但电针组第7天膈肌活动度明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组第1天及第7天膈肌功能比较（±s）

表1 两组第1天及第7天膈肌功能比较（±s）

注：与对照组第7天比较，△P＜0.05。

组别电针组（n=31）对照组（n=31）时间第1天第7天第1天第7天膈肌活动度（mm）11.38±1.71 12.61±1.66△11.04±1.87 11.42±1.75吸气末厚度（mm）2.82±0.55 3.08±0.49 2.88±0.65 2.95±0.48呼气末厚度（mm）2.31±0.47 2.42±0.40 2.36±0.52 2.36±0.37膈肌厚度变化率（%）22.54±5.75 27.11±5.86 22.17±4.80 25.03±4.48

2.2 两组撤机结果及预后比较 见表2。在对照组和电针组中，每组各有1例患者死亡，各有2例患者14 d仍未能撤机，故每组分别有28例观察到撤机。两组患者开始SBT时间、撤机时间、第7天成功撤机率、ICU住院时间及住院病死率，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组撤机结果及预后比较（±s）

表2 两组撤机结果及预后比较（±s）

组别电针组对照组n 开始SBT时间（d，images/BZ_7_1888_742_1909_787.png±s）撤机时间（d，images/BZ_7_1888_742_1909_787.png±s）ICU住院时间（d，images/BZ_7_1888_742_1909_787.png±s）31 31 3.81±1.85 3.81±2.15 3.18±1.89（n=28）4.14±2.89（n=28）第7天撤机［n（%）］27（87.10）24（77.42）16.87±13.97 19.35±15.15

3 讨 论

传统评估膈肌功能的方法包括胸部X片、膈神经传导时间、膈肌肌电图等，或难度较大，或敏感性及特异性较低［7］，其中一些侵入性检测还会给患者带来较大不适。目前评估膈肌功能的金标准为颤搐性跨膈压（Tw Pdi），也需要通过留置导管监测食道压和胃内压才能获得。床旁膈肌超声是一种具有高度敏感性与特异性的无创工具，方便快捷，且不同操作者间测量重复性高，准确性与金标准Tw Pdi相关性良好［8-9］。所以，床旁超声是ICU中准确鉴定膈肌功能障碍的有力工具；同时，床旁超声测得的膈肌活动度和膈肌厚度变化率还能预测撤机结果。有研究报道，机械通气患者中，成功撤机组膈肌活动度显著高于失败组，膈肌厚度变化率可用来预测撤机能否成功［10-11］。在我们的研究中，进行Speraman相关性分析发现，第7天膈肌活动度与第7天撤机成功率呈中等程度相关（相关系数=0.303，P=0.017），而另一重要指标膈肌厚度变化率与撤机成功率的相关性不存在统计学意义（相关系数=0.242，P=0.058），其原因可能与实验样本量较小有关。而对照组和电针组撤机时间差别不大，其原因可能是所有患者均常规实施了早期肢体功能锻炼，该方法见文献［12］，也是防治呼吸肌无力的重要手段；同时还剔除了两组中撤机时间超过14 d而无法统计的6例患者，有造成数据偏移的可能。

膈肌是人体最重要的呼吸肌，在通气中起着至关重要的作用，但其功能障碍的发生及不良后果常被忽略，防治VIDD的建议及相关研究更是稀少。在VIDD的动物模型中，膈肌收缩力下降主要表现为肌纤维的萎缩和重塑，以及氧化应激等［13］。目前认为，防止VIDD最好的办法是避免或尽量减少控制性机械通气及神经肌肉阻滞剂的使用。同时，治疗VIDD的手段也很有限且疗效不确定，包括药物促进膈肌收缩（茶碱、左西孟旦），吸气肌训练，以及膈肌起搏等［14-17］，然而这些方法的获益及风险尚未得到很好的测试和证明，关于机械通气患者的临床试验仍在进行中。

针刺治疗已广泛应用于脑卒中等各种运动及神经功能的恢复，其能够改善肌力，对神经肌肉的恢复和再生具有很好的疗效，为肌无力相关疾病提供了新思路和新方法。呼吸机相关性膈肌无力在中医学领域应归属于“痿证”的范畴，痿证的主要病机有脾胃虚弱、肺热叶焦、肝肾不足、湿热内蕴等。其中，脾胃虚弱是痿证发病的关键。如《素问·痿论篇》曰“脾主身之肌肉”及《素问·太阴阳明论篇》曰“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾……今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。脾胃运化水谷，方能生化后天气血，濡养脏腑；若脾胃运化失常，气血生化乏源则致阳明经气血亏虚，营养五脏五体功能失常，肌肉不充，呈现痿证表现。另一方面，肺热叶焦是痿证发生的重要病机。《素问·痿论篇》曰“五脏因肺热叶焦发为痿躄”。如高热不退或热后伤津，伤津耗气则肺叶焦热，津液失布，肌肉失其濡养则萎。五脏中，脾为土，肺为金，脾土生肺金。脾胃虚弱，脾气受损，母病及子，反过来也会影响肺脏，影响呼吸功能。若病久耗伤肝肾之阴，则腿胫大肉脱，肾水下亏，水不制火则虚火灼津加重肺萎。而气虚津亏，血行不畅，瘀阻脉络则多缠绵难愈。从经络学说看，《灵枢·经脉》云“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”，表明肺之经气源于其母脏脾。因此，根据呼吸机相关性膈肌无力的病因及病程，VIDD以脾胃虚弱为本，肺热或湿热为标，久则肝肾不足，气虚血瘀。然观其临床表现与阳明脉病变密切相关。本研究采取针刺的治法，根据“治痿独取阳明、培土生金”的理论选取足三里穴、曲池穴、中府穴、膻中穴。足三里穴为足阳明经重要腧穴，为土经之土穴，阳明经多气多血，具有补益气血、濡养肌肉筋脉的作用。另一方面，肺热叶焦，必会耗伤肺气，土能生金，能补益肺气，助其输布精微。此外，足三里穴是阳明胃经的根结所注之处，《灵枢·根结》曰“阖折则气无所止息而痿疾起矣”，阳明为阖，又“足阳明根于厉兑……注于下陵（即足三里）”，故足三里穴对于治痿有重要意义。曲池穴为手阳明大肠经合穴，经气最盛，且五行属土，具有清利阳明湿热的作用，通过泻阳明之实以治痿。中府穴为肺经募穴，贴近肺脏本身，是肺气转输和聚集于胸部的腧穴，具有补气定喘的作用，可治疗咳嗽、气喘、胸闷、胸痛等肺系病症。膻中穴位居胸部，乃宗气之会，其所在位置对应肺脏，是治疗气病的特效穴，具有宣通肺气、平咳喘、宽胸利膈等功效。

本研究表明，以上穴位的针刺治疗可以显著提高第7天的膈肌活动度，而第7天膈肌活动度又与第7天是否成功撤机相关，可以从一定程度证明电针可缓解VIDD，从而改善撤机困难患者的预后，这与我们前期研究中关于电针刺激减少机械通气患者肌萎缩和肌无力的发生、提高出ICU时的握力和Barthel指数等结果是一致的［12，18］。最近更有穴位电刺激干预VIDD的研究，发现该种干预手段可减少呼吸机支持时间及再插管的发生［19］。以上研究都表明，电针是干预膈肌功能障碍的一种简易便捷且有效可靠的手段，然而其可能机制还待进一步深入研究，比如干预肌纤维萎缩的细胞通路、促进肌肉蛋白合成等，以完善VIDD相关理论，降低VIDD发生率，改善机械通气患者的整体预后。