中医药综合康复方案干预重型、危重型新冠肺炎康复期患者的临床随访研究*

任 毅 刘华宝 王瑜婧 牟方政 严晓峰 何德英 陈 勇

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.重庆医科大学，重庆 400050；3.重庆市三峡中心医院，重庆 404000；4.重庆市公共卫生医疗中心，重庆 400010）

重型、危重型新冠肺炎患者治愈出院后，康复治疗与疗效评估至关重要，后期康复方案研究与应用成为意义重大的一项工作。重型、危重型新冠肺炎患者大部分有年龄偏大、基础疾病较多等特点，对于治愈出院的新冠肺炎患者，其胸部CT病变会逐渐消退或持续为斑片状纤维化［1］，对4名死于新冠肺炎的患者进行死后肺脏穿刺活检，显示细胞外基质和纤维蛋白形成的纤维细胞增生的实变较明显［2］。肺纤维化改变使患者的肺功能下降，与之相应的劳动能力和运动耐量亦会下降，严重影响其生活质量。因此，中医药针对重型、危重型新冠肺炎患者康复期的关键点在于改善肺功能和生活质量。目前，中医药在康复期重型、危重型新冠肺炎患者方面的研究较少，本课题组观察了中医药综合康复方案对重庆地区重型、危重型新冠肺炎康复期患者的临床疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》［3］。其中重型成人符合下列任何一项：1）出现气促，RR≥30次/min；2）静息状态下，指氧饱和度≤93%；3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg；4）肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展＞50%者。危重型符合以下情况之一者：1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2）出现休克；3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。纳入标准：符合新型冠状病毒肺炎诊断标准；结合临床症状及实验室检测指标，临床分型属重型、危重型者；经中西医结合治疗后，病情好转达到出院指征者；签署知情同意书，能积极配合康复治疗者。排除标准：合并严重肝肾功能损害患者（血清谷丙转氨酶＞正常上限的3倍和（或）血清肌酐水平≥265 μmol/L）；合并严重脑血管疾病、血液系统、神经系统疾病及恶性肿瘤者；合并急性心肌梗死、心源性休克者；孕妇或哺乳期妇女；有精神异常或不愿合作者；参加其他研究者。

1.2 临床资料 72例重型、危重型新冠肺炎患者来自重庆地区4个集中救治中心，其中重庆市公卫生中心28人，永川片区救治中心10人，万州片区救治中心32人，黔江片区救治中心2人。其中男性41例，女性31例，年龄25～89岁，平均值56岁，中位数69（56～79）。

1.3 治疗方法 所有纳入患者均进行中医药综合康复治疗，包括口服中药2个月，早晚各1次；八段锦每日1次，每次15 min；穴位贴敷选取双侧定喘、肾俞、神阙、膻中，1周1次，每次4～6 h；艾灸选取气海、关元、双侧足三里、双侧鱼际，每处灸10～15 min，1周1次；中药浴足每日1次，一次20～30 min，每周不低于5次。结合前期新冠肺炎重型、危重型出院患者的临床表现，出院患者基本分为阴、阳两个证型，即气阴两虚、痰浊血瘀证和阳气亏虚、痰浊血瘀证。阴证服用养肺化痰通络汤（黄芪 15 g，党参 15 g，百合 15 g，麦冬 15 g，法半夏10 g，浙贝母10 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，泽泻10 g，莪术6 g，生甘草6 g）。阳证服用温肺化痰通络汤（党参15 g，淫羊藿15 g，补骨脂15 g，菟丝子15 g，肉桂10 g，炮姜10 g，法半夏10 g，浙贝母10 g，当归10 g，赤芍10 g，莪术6 g，炙甘草6 g）。患者出院前由两位主治以上职称中医师辨证后给予对应证型的中药，本课题组拍摄了八段锦、穴位贴敷、艾灸、沐足操作视频，出院时将中药、穴位敷贴、灸条、浴足包和操作视频整合为“康复包”一并交给患者。由于新冠肺炎属于传染病，课题组通过远程方式进行康复指导，出院前添加了所有纳入课题的康复期患者的微信和电话，定期进行微信和电话随访，指导患者康复操作，患者在微信里向课题随访工作人员视频反馈，随访工作人员进行督促并保证患者完成了以上操作。

1.4 观察指标与疗效评价 1）患者通过网络问卷调查表填写中医证候疗效积分量表、MMRC呼吸困难评分、圣乔治呼吸问卷，SF-36生活质量量表、6 min步行试验等问卷，填写网址为https：//www.wjx.cn/jq/62881624.aspx。2）影像学检查：胸部CT。3）实验室检查：血常规、C反应蛋白、血沉等。4）安全性评价：评价患者一般状况、肝功能、肾功能、不良反应及不良事件等。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料若属于正态分布采用t检验、方差分析，若不符合正态分布采用非参数检验，计数资料采用χ2检验，对检测指标、量表的平均值和胸部CT进行Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究概况 1年后共有62人完成了中医证候候积分、呼吸困难（MMRC评分）、圣乔治呼吸问卷评分、SF-36生活质量量表、6 min步行距离、胸部CT检查。其中属气阴两虚、痰浊血瘀证43例，属阳气亏虚、痰浊血瘀证19例。56人完成了血常规、肝肾功能等血清学检查，57人服用了中药，5人因个人原因未服用中药。

2.2 患者胸部CT变化 见表1。出院时及1年后行胸部CT检查，胸部CT改善为复查胸部CT与基线胸部CT进行比较，疗效分为基本吸收、好转、无变化、加重。基本吸收：病变范围消失≥70%。好转：病变范围减少≥30%。无变化：病变范围基本无变化。加重：病变范围增加≥30%。有效率=（基本吸收+好转）/总人数×100%。

表1 62例患者胸部CT变化（%）

2.3 患者临床症状和生活质量的变化 见表2。中医证候候积分、MMRC呼吸困难评分、圣乔治呼吸问卷评分、SF-36生活质量量表数据均不满足正态分布，计量资料采用非参数检验，出院时及1年后前后对比，用四分位数反映出院时及1年后两组数据的分布特征，并进行数据的分析。

表2 患者临床症状和生活质量的变化［分，M（P25～P75）］

2.4 患者6 min步行试验变化 见表3。以6min步行距离评价运动耐力，将运动耐力分为5级：6min步行距离≥450 m为正常；6min步行距离450～350 m为轻度；6min步行距离250～349 m为中度；6min步行距离150～249 m为重度；6min步行距离≤149 m为极重度。对5级进行赋值，1代表正常，2代表轻度，3代表中度，4代表重度，5代表极重度。计数资料采用χ2检验，出院时及1年后前后对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 患者6 min步行试验变化［n（%）］

2.5 患者血清学变化 见表4～表5。评估出院时及1年后血常规变化，其中白细胞、中性粒细胞、中性粒细胞比值、淋巴细胞、淋巴细胞比值、血小板均不满足正态分布，计量资料采用非参数检验，出院时及1年后前后对比，用四分位数反映出院时及1年后两组数据的分布特征，并进行数据的分析。白细胞、中性粒细胞差异无统计学意义（P＞0.05），中性粒细胞比值、淋巴细胞、淋巴细胞比值、血小板差异有统计学意义（P＜0.05）。红细胞、血红蛋白满足正态分布采用t检验，前后对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 患者血常规变化［M（P25～P75）］

表5 患者红细胞、血红蛋白变化（±s）

表5 患者红细胞、血红蛋白变化（±s）

时间出院时1年后红细胞（109/L）3.8±0.58 4.6±0.58*血红蛋白（g/L）115.13±18.16 139.52±18*

2.6 Logistic回归分析 见表6。以年龄、性别、中医证候积分、是否服用中药，6min步行试验、MMRC呼吸困难评分、圣乔治呼吸问卷、生活质量量表、白细胞、中性粒细胞、中性粒细胞比值、淋巴细胞、淋巴细胞比值、红细胞、血红蛋白、血小板出院时及1年后之间的平均值作为自变量，胸部CT作为因变量，采用Logistic回归方法，探讨以上因素对胸部CT改善情况的潜在关系。

表6 Logistic回归分析

2.7 患者不良反应情况 所有纳入的重型、危重型新冠肺炎患者采用中医康复干预研究过程中未出现不良反应及肝、肾功能损害。

3 讨 论

肺康复是一项综合性的干预措施，其基础是对患者进行全面的评估，然后根据患者的具体情况进行治疗，旨在改善呼吸道疾病患者的身体和心理状况，并促进患者长期坚持有利于健康的行为［4］。结合现代肺康复理念，需从整体角度去帮助重型、危重型新冠肺炎回归正常生活。研究结果提示，经过中医药综合康复方案可提高重型、危重型新冠肺炎患者的生活质量，改善临床症状，提高运动耐力，改善呼吸功能，提高红细胞、血红蛋白、淋巴细胞、淋巴细胞比值，降低血小板、中性粒细胞比值。新冠肺炎患者多有淋巴细胞计数减少、血红蛋白减低、血小板减少［5］，淋巴细胞计数、血小板计数在轻型组、重型组、危重型组逐渐降低［6］。经过1年的中医药综合康复方案干预后，淋巴细胞、淋巴细胞比值、血红蛋白较前增高。

Logistic回归显示，服用中药可提高胸部CT的有效率。6 min步行试验得分越高的新冠肺炎患者，其胸部CT病灶吸收越好，由此可通过6 min步行试验预测胸部CT情况：6 min步行试验得分越低，运动耐力越差，其胸部CT病灶可能吸收较差；运动耐力越好，其胸部CT病灶可能吸收更好。

重型、危重型新冠肺炎患者临床表现为肺脾气虚，阴虚津伤，阳气亏虚，在临床治疗期间因病情较重、病程较长，部分患者出现痰浊与瘀血等病理产物停聚在肺部，阻滞肺络。对于治愈出院的重型、危重型新冠肺炎患者，中医辨证以阴阳为纲，痰瘀为标，制定中医药综合康复方案，八段锦通过形体运动、呼吸调整与心理调节有机结合的锻炼，对于肺康复患者可以缓解症状、增加运动耐力、提高生活质量［9］。中药口服、穴位贴敷及中药浴足在辨证的指导下可减轻患者乏力、气短、纳差、失眠等症状。

中医药综合康复方案结合现代肺康复理念，采用中药内服、中医外治，运动康复等方法，可提高重型、危重型新冠肺炎患者的生活质量，改善临床症状，提高运动耐力，改善呼吸功能，对肺部病灶的吸收有积极影响。