腰-骶手法调整治疗腰椎间盘突出症合并骶髂关节紊乱的临床观察*

司晓华 陈 迪 车有路 吕子萌 占茂林 陈亚峰（安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

腰椎间盘突出症系腰椎间盘退变、损伤，应力不均，导致椎间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫邻近脊神经根，从而引起腰腿痛的一种病症，以L4～L5和L5～S1节段为多［1］。临床研究发现约50%的腰椎间盘突出症患者伴有骶髂关节紊乱，本病迁延难愈，影响患者正常的工作和生活，甚则心理健康，是目前临床亟须解决的一大难题［2］。临床单一采用腰椎斜扳法或骶髂关节调整手法治疗腰椎间盘突出症、骶髂关节紊乱有一定疗效，但易反复。对于此类疾病，从骶髂关节论治还是从腰论治，目前并没有明确的标准，并且缺乏系统的实验和临床研究。为寻求更有效的治疗方案，本研究对90例腰椎间盘突出症伴骶髂关节紊乱患者，在常规推拿手法放松基础上，分别用腰椎斜扳法、骶髂关节调整手法及二者联合治疗，并进行疗效比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》［3］有关腰椎间盘突出症、骶髂关节紊乱的诊断标准。西医诊断标准：参照《腰椎间盘突出症》［4］有关腰椎间盘突出症的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；18岁≤年龄≤65岁；病程≤3个月，未达手术指征；对治疗方案无不良反应，能够配合完成全程治疗；自愿加入本研究并签署知情同意书者。排除标准：不符合本研究纳入标准者；满足手术手术指征或有腰椎手术史，近3个月接受过保守治疗无效及近1周内服或外用相关消炎镇痛药；有腰椎骨折、滑脱、椎管狭窄、腰椎结核、肿瘤等；治疗区域有皮损、影响治疗的皮肤病等，合并有严重心血管疾患、肝肾功能不全以及血液病等；妊娠期或哺乳期妇女；不愿或不配合完成治疗方案的患者。

1.2 临床资料 90例腰椎间盘突出症伴骶髂关节紊乱患者均来自2020年2月至2021年7月安徽省中医院推拿诊疗中心门诊。采用简单随机化方法，将患者随机分为3组，每组30例。腰椎斜扳组男性16例，女性14例；年龄（40.03±11.46）岁；病程（30.33±11.46）个月。骶髂关节调整组男性15例，女性15例；年龄（41.40±12.30）岁；病程（32.03±12.31）个月。腰-骶手法调整组男性 14例，女性 16例；年龄（41.80±13.61）岁；病程（31.28±10.58）个月。各组患者的性别、年龄、病程等方面的比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。腰骶手法调整组、腰椎斜扳组各有1例患者疗程后期因出差、搬家未能严格执行疗程观察，对缺失值的处理采用了将最近一次观察结果转到终点的方法处理。本研究已通过安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会的审查和批准。

1.3 治疗方法 各组治疗前均用常规推拿手法［5］放松腰骶部肌肉，操作：患者俯卧位，医生用、按、揉手法施术于患者腰骶部，约5 min；拇指点压肾俞、大肠俞、居髎、环跳、阳陵泉、委中、承山、阿是穴，约5 min。1）腰椎斜扳组患者侧卧，腰椎棘突偏歪方向的下肢在下，自然伸直，健侧在上，屈髋屈膝。术者位于其前，一手食指置于病变棘突上，一手握住在上踝关节，调整下肢屈髋屈膝角度，使病变棘突上下椎间隙打开。一肘抵患者肩前，另一肘抵其臀部，两肘协调用力使患者腰部放松，腰部扭转受阻时，快速扳动，常可听到“喀喀”响声。2）骶髂关节调整组予（1）前错位复位法：患者健侧卧位，健侧下肢伸直，患侧下肢屈髋屈膝，术者位于其前，一手按其肩前部向后固定，另一肘部按其臀部，向前移动受阻时两手同时用力推动，使腰骶椎向上后方伸牵，髂骨向下外方牵移致复位，可反复顿错性操作1～3次。（2）后错位复位法：患者健侧卧位，健侧下肢伸直，患侧下肢屈膝，术者位于其身后，以一手掌根抵其骶髂关节（以骶骨为主），另一手握其患肢踝部，向后扳至最大限度，然后两手用力做相反方向推拉动作，如此反复操作2～3次。3）腰-骶手法调整组先调整骶髂关节再采用腰椎斜扳法，手法同腰椎斜扳法组、骶髂关节调整手法组。各组均隔日治疗1次，10次为1个疗程，共观察1个疗程。

1.4 观察项目 分别于各组治疗前、第10次治疗后进行疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［］、日本骨科学会下腰痛评定量表（JOA）评分［］。

1.5 疗效标准［6］痊愈：腰腿痛等相关症状消失，恢复正常生活和工作。显效：腰腿痛等症状明显改善，劳累后偶有轻度疼痛，基本能正常工作，或病情明显转轻。好转：腰腿痛等症状有所好转，但病情不稳定，不能重体力劳动。无效：症状无明显减轻，甚至加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS26.0统计软件。定量资料符合正态分布以（±s）表示，非正态分布资料描述使用中位数（四分位数间距）：M（IQR）描述。计量资料满足正态性、独立性、方差齐性时前后组内比较用配对t检验，多组比较用成组F检验；P＜0.05，多重比较时采用Bonferroni方法；不满足正态分布时组内治疗前后比较用符号秩和检验，多组间比较用成组多样本秩和分析（Kruskal-Wallis检验）；多组率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 各组临床疗效比较 见表1。腰椎斜扳组、骶髂关节调整组有效率分别为76.67%、73.33%，均低于腰-骶手法调整组的96.67%（P＜0.05）。

表1 各组临床疗效比较（n）

2.2 各组治疗前后VAS、JOA评分比较 见表2。各组患者VAS评分治疗后均降低（P＜0.05），腰-骶手法调整组VAS评分低于腰椎斜扳组、骶髂关节调整组（P＜0.05）。治疗后各组JOA评分均增加（P＜0.05），且腰-骶手法调整组高于腰椎斜扳组、骶髂关节调整组（P＜0.05）。

表2 各组治疗前后VAS、JOA评分比较（分）

3 讨 论

随着电子产品在日常工作生活中应用增加，久坐、缺乏锻炼成常态化，腰椎间盘突出症逐渐年轻化，其发病率也呈上升趋势，严重影响患者生活工作［7］。腰椎间盘突出症属于中医“腰腿痛”“腰痛病”“痹证”“筋出槽、骨错缝”范畴。清代郑树珪《素问·脉要精微论》指出“痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也。所谓实者……不通而为痛”。腰痛病因，亦有内外虚实之分，虚则责之肝肾亏虚，实则责之外感风、寒、湿、热之邪；内则责之骨疏筋弛、内伤久病，外则责之劳欲过度、扭挫跌闪，腰节受损，脊窍错移，筋肌挛急，腰府失养，经筋不通。因此，其病理性质虚实不同［8］。

得益于影像学的发展，腰腿痛致病因素的研究不断深入。脊柱可看作人体矢状面和冠状面的中轴，骨盆可看作为人体矢状面和水平面的中轴，二者共同构成人体承重的中轴，也是维持人体静态平衡和动态平衡的核心，不仅解剖结构上密切相关，生物力学相互协调，生理功能相互为用，病理表现也相互影响。骶髂关节作为三面中轴的交点，连接脊柱和骨盆，既是维持上半身的支点，也是上下力学的交点，还是人体承力、缓冲的中心枢纽。骶髂关节紊乱，脊柱两侧应力不均，继而出现脊柱两侧肌肉张力、肌腱的收缩能力动态失衡，肌张力高的一侧椎旁肌会牵拉椎体及相应的韧带、筋膜，久则可能发生微小位移，出现棘突、横突偏歪的内源性静态失衡。腰椎间盘作为椎体间承力、缓冲的重要结构，两侧受力不均，受力更重的一侧更易出现纤维环破裂、髓核挤出，成为诱发腰椎间盘突出症的关键［9］。腰椎间盘突出会使得腰背部及腹部肌肉肌张力不对称，生物力轴的改变，继而腰椎侧弯，导致两侧骶髂关节受力不均匀，长此以往会导致骨盆旋转、侧移。有研究表明骶髂关节紊乱是腰椎间盘突出的危险因素之一，髂骨旋转移位可引起L4～5椎间盘突出，骶骨倾斜移位可导致L5～S1椎间盘突出［10］。突出的椎间盘刺激临近神经根、软组织，产生充血、水肿等炎症反应，出现疼痛、神经刺激症状，疼痛、神经刺激症状又进一步加重肌张力、肌腱收缩力的失衡状态。腰椎间盘突出和骶髂关节紊乱相互影响，使腰腿痛迁延难愈［11］。

目前临床对于本病一部分医生从调整骶髂关节来达到骨盆的平衡，进而也改变整个脊柱的力学平衡；另一部分是调整腰椎小关节，改变椎间盘突出物位置，缓解神经根受压，降低骶骨与髂骨移位危险因素。但从上面的分析不难看出，骶髂关节紊乱与腰椎间盘突出互为因果，如果仅从一方论治，其疗效也大打折扣，因此，将两者共同进行诊断和治疗的整体观，是治疗本病的关键所在。使用腰椎斜扳可调整紊乱的腰椎小关节，调整椎旁肌肉张力、肌腱收缩力，促进动态平衡的恢复；脊柱侧弯的状态得到矫正，矢状位、冠状位中轴的平衡得以恢复；改善腰椎间盘突出物压迫神经根的状态，促进突出物临近周围软组织、神经根的非特异性炎症的消除，从而减轻神经根刺激症状［12-13］。然而骶髂关节紊乱、水平位中轴的平衡失调，日久依旧会影响矢状位、冠状位中轴的平衡，因此水平位中轴的平衡必不可少，骶髂关节调整手法是一种复合手法，在调整骶髂关节的同时可以兼顾腰骶关节，恢复水平位的中轴平衡，从而起到维持骨盆和脊柱的生物力学平衡的作用。本研究结果显示，腰-骶调整手法疗效优于单独使用腰椎斜扳法、骶髂关节整复手法。故治疗腰椎间盘突出症伴骶髂关节紊乱，选择腰椎斜扳法联合骶髂关节整复手法，治病求本，标本兼顾，在提高临床疗效，减轻患者痛苦，提高依从性，减少医疗费用方面具有重要意义［14］。

“三分治七分养”，健康宣教不容忽视。不当的坐、卧姿势可导致脊柱两侧应力差异性加大，加重动态平衡的失调，应嘱患者纠正不良坐卧姿势，多卧硬板床休息，避免久坐，尤其治疗期间少走多躺忌坐，平时活动佩戴腰围。恢复期应适当加强腰背肌及腹部肌肉的功能锻炼，保持三维中轴平衡，维持骶髂关节、脊柱的稳定［15］。

腰椎间盘突出症合并骶髂关节紊乱临床应多加重视，治疗上应从整体出发，采用腰椎斜扳法联合骶髂关节整复手法治疗本病，三维共调，标本兼治，以期获得良效。因研究条件限制，本研究评价指标中未采用生化指标，影像学指标疗程结束后远期随访中尚未采集，未开展多中心、大样本研究，治疗结束后未对不同整复手法治疗本病远期疗效和影响进行评价。笔者将在后续研究中将优化试验方法，增大样本量，采用客观的临床评价指标，对本研究结论予以进一步临床验证和阐释。