PCI术后再发心绞痛患者中医证候与冠脉病变关系及危险因素分析*

林 昌 袁先琢 高发林 袁正华

（安徽省滁州市中西医结合医院，安徽 滁州 239000）

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以快速有效重建责任血管血运。但PCI术后仍有部分患者心绞痛反复发作，甚者较前加重，支架内再狭窄等，因此目前如何预防支架再狭窄、改善患者预后，已成为PCI治疗的临床趋势点［1］。中医治疗PCI术后患者，可有效缓解症状、提高生活质量、改善心脏功能及预防支架内再狭窄等疗效明显［2-3］。因此，此次研究主要是从中医学角度针对患者在PCI术后出现再发心绞痛时，其相对应的证候情况和特点进行探索，以了解冠状动脉病变和证候之间的联系，同时借助回归分析探讨支架再狭窄的相关证候危险因素。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：年龄18～80岁；符合《缺血性心脏病的命名和诊断标准》［4］与《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》［5］中冠心病心绞痛诊断标准；配合研究，并签署知情同意书。排除标准：患有血液系统疾病者；严重心、肾、肝功能不全者；未接受PCI者；不能展开协助工作的较严重的精神障碍者。

1.2 临床资料 随机选择2018年4月至2021年4月于本院就诊的冠心病PCI术后心绞痛患者110例。其中男性有71例，女性39例；年龄40～70岁，平均（57.64±6.51）岁；冠心病病程1～12年，平均（5.02±1.31）年；合并高血压90例，糖尿病83例，高脂血症78例；支架原位狭窄致心绞痛31例，其他血管狭窄致心绞痛30例，无进展组49例。

1.3 研究方法 1）冠脉血管评估：如果冠状动脉狭窄程度超过50%，则判定为病变血管。病变支数评分：右冠、前降支、回旋支病变按分数进行累计，各计1分。血管狭窄程度积分：50%～70%（不含70%）计1分，70%～85%（不含85%）计2分，85%～100%（不含100%）计3分，100%计4分。对其总积分进行计算。2）中医证候分类方法。基于《冠心病中医辨证标准》［6］，按照主症的不同划分成相应证候组。

1.4 统计学处理 应用SPASS统计软件。计量资料以（±s）表示，并对其进行t检验；对于通过相对数方式表示的计量资料选择χ2检验；用秩和检验的方式处理等级资料。采用多因素Logistic回归分析术后再狭窄危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 中医证候分布情况 见表1。110例患者中，以血瘀证94例、气虚证82例、痰浊证58例多见。

表1 中医证候分布情况［n（%）］

2.2 患者脏腑虚证分布情况 见表2。在110例患者的证候中，以心虚证92例、肾虚证79例、脾虚证54例多见。狭窄组以肾虚证、心虚证、脾虚证多见。无进展组以心虚证、肾虚证、肝虚证多见。

表2 患者脏腑虚证分布情况［n（%）］

2.3 患者中医证候的证候组合特点 三证组合58例，其中有43例为气虚血瘀证候组合与其他一个证候，合并痰浊证28例、阴虚证12例、阳虚证3例。还有15例的患者表现为阳虚血瘀证合并其他证候，合并寒凝证5例、4例痰浊证，6例合并其他证型。二证组合38例，气虚血瘀证17例、气滞血瘀证9例、气虚痰浊证7例、其他证型5例。四证组合14例，主要为气虚血瘀痰浊证基础上，合并阳虚证7例、阴虚证4例，其他证型3例。

2.4 患者脏腑虚证组合特点 单证共3例，其中心虚证2例、肝虚证1例。二证组合52例，以心肾两虚17例、心脾两虚11例、心肝虚证8例为主，其他证型16例。三证组合共55例，主要为心肾两虚基础上合并脾虚证30例、肝虚证18例为主，其他证候7例。

2.5 不同中医证候与冠脉病变的关系 见表3。血瘀证的平均病变支数积分数值最多，寒凝证的平均总狭窄程度积分最多。

表3 不同中医证候与冠脉病变的关系（分，±s）

表3 不同中医证候与冠脉病变的关系（分，±s）

证候痰浊血瘀气滞寒凝气虚阴虚阳虚n 58 94 14 11 82 27 18平均病变支数积分2.54±1.13 3.00±1.79 1.94±0.97 2.67±1.23 2.60±1.26 2.06±1.21 2.80±1.09平均总狭窄程度积分6.69±2.56 5.50±3.73 5.71±2.64 7.33±3.26 6.20±1.81 5.28±2.85 6.80±1.92

2.6 冠心病PCI术后再狭窄的中医证候因素回归分析 见表4。通过回归分析，发现在导致冠心病PCI术后再狭窄方面，血瘀证、痰浊证以及寒凝证影响更加显著。其中相对危险程度由低到高为痰浊证、寒凝证和血瘀证。

表4 冠心病PCI术后再狭窄的中医证候因素回归分析

2.7 冠心病PCI术后再狭窄的脏腑虚证影响因素回归分析 见表5。通过回归分析，发现在导致冠心病PCI术后再狭窄方面，脾虚证、肾虚证影响更加显著。脾虚证和肾虚证的相对危险度分别是3.908与7.086。

2.8 冠心病PCI术后再狭窄的多因素Logistic回归分析 见表6。变量：年龄（赋值：实测值）、高血压发生情况（赋值：有=1，无=0）、糖尿病发生情况（赋值：有=1，无=0）、吸烟（赋值：有=1，无=0）、术前冠脉病变支数（赋值：实测值）、支架长度（赋值：实测值）、植入时间（赋值：实测值）、按医嘱服用抗血小板药物（赋值：有=1，无=0）、按医嘱服用调脂药物（赋值：有=1，无=0）。Logistic回归分析，所得结果表明，吸烟、尿酸偏高、血脂紊乱、术前责任血管病变程度及植入支架长度可能为冠心病PCI术后再狭窄的危险因素。

3 讨 论

3.1 PCI术后心绞痛患者中医证候特点的研究 通过此次研究发现患者PCI术后的主要中医证候是血瘀证以及气虚证两证候；在所有患者中，最常见的证候组合就是气虚血瘀，除气虚血瘀证以外，最常见为痰浊、阴虚，其一般与阳虚、气虚血瘀或者寒凝合并，因此，气虚血瘀合并痰浊或者是阴虚为PCI术后较为普遍的证候组合。阳虚证、寒凝证所出现的比例会随着证候组合的增多也会增多。

冠心病的主要病位在心，其他脏腑功能失调也会引起［7-11］。目前临床上对冠心病的中医学研究主要是证候组合情况，所得结果表明，冠心病患者虽有可能是受心虚证单一因素影响导致，但是大部分还是因为心脾肾虚的三证组合或者是心脾虚证、心肾虚证的二证组合导致的。因此冠心病PCI术后心绞痛主要病位在心，与脾、肾相关。

3.2 冠心病PCI术后冠脉病变进展的中医证候分析 病变支数积分及血管狭窄程度积分越高反映冠脉病变程度越重。杨阳等［12］研究显示，寒凝证患者血管狭窄最重。胡丽娜等［13-14］发现冠心病血瘀证病变血管多为多支病变。本研究显示，中医证候以血瘀证冠脉病变支数最多，以寒凝证冠脉血管狭窄程度最重，与上述研究相符。通过分析发现，导致患者PCI术后再狭窄的中医证候中，影响较大的分别为血瘀证、痰浊证、寒凝证、脾虚证和肾虚证。

3.3 冠心病PCI术后再狭窄危险因素的分析 通过相关研究能够发现［15-16］，PCI术后患者的年龄、血脂水平、血管病变情况、是否吸烟、手术植入支架尺寸和时间以及是否合并其他疾病等因素均会对其术后是否出现再狭窄问题产生影响。本课题研究发现吸烟、尿酸偏高、血脂紊乱、血管病变程度及植入支架长度可能为PCI术后再狭窄的危险因素。所以吸烟既会提高冠心病的风险，同时也会增加支架再狭窄的概率。有关学者［17］认为他汀类药物能够稳定易损斑块、有效防止动脉硬化，从而干预支架内再狭窄。结果表明尿酸是再狭窄发生危险因素，因此，调节血尿酸能够有效降低患者支架再狭窄的概率。

3.4 冠心病PCI术后再发心绞痛的中医防治思路 PCI术属于治疗冠心病的一种方法，其和中医中所说的消法存在共通点，它能够直通病变所在，发挥活血破瘀的作用，尽管PCI能够处理血瘀这一问题，但手术本身耗气破血，势必损伤脉管，客观上加剧气虚血瘀。如何防治冠心病术后复发，最重要的措施是对造成冠心病PCI术后再狭窄的危险证候因素进行有效的干预。根据此次研究情况和相关中医学理论知识，对冠心病患者PCI术后，应对气虚、血瘀和心肾虚证进行有效的预防。第一步需要对患者合并疾病加以治疗，从而降低患者肾脏负担，然后结合中医辨证论治的方法，对其气虚血瘀以及心肾亏虚等问题加以治疗。