腹腔镜治疗阑尾周围脓肿的解剖基础及与开腹手术的对比研究

张乃顺

(济南市第三人民医院 山东 济南 250100)

阑尾周围脓肿是化脓性阑尾或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围而形成脓肿的结果[1-3]。传统上多给予保守治疗或脓肿切开引流。近10余年来，随着腹腔镜的普及和操作技术的提高，很多医院逐渐开展腹腔镜对阑尾周围脓肿的治疗[4-5]。笔者于2010年开始常规开展腹腔镜对阑尾周围脓肿的治疗，取得了很好的效果。现为对比腹腔镜和开腹治疗的结果，将近2年临床观察结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月一2020年6月济南市第三人民医院胃肠外科收治的符合观察条件的64例行手术治疗的阑尾周围脓肿患者作为研究对象，其中男39例，女25例；年龄14～76岁，平均年龄38.3±2.7岁。诊断标准：右下腹压痛，伴反跳痛；术前行阑尾B超和/或下腹部CT、MRI检查结果证实。排除下列情况之一者：发病时伴有其他炎性疾病(如严重的上呼吸道感染者、肺炎、泌尿系感染)，肿瘤，自身免疫性疾病，急性心肌梗死(1月内)，急性脑梗死(1月内)，内分泌疾病，1月内有特殊治疗史(放疗、化疗、手术、生物学制剂治疗等)者。随机分为腹腔镜组32例和开腹组32例，分别采用腹腔镜手术、开腹手术治疗。详细记录两组的手术时间、肠呜音恢复时间、住院时间等情况，同时统计阑尾根部坏疽情况，进行对比分析。

1.2 方法

1.2.1腹腔镜阑尾切除术

所有腹腔镜组患者均采用气管插管全身麻醉、腹腔镜3孔法手术，取脐上行弧形切口，长约1.0cm，通过气腹针建CO2气腹，压力大约为12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，取平卧体位，并向左侧倾斜，经脐上切口置入10mm Trocar(A孔)，腹腔镜入腹探查全腹，辨认出回盲部及阑尾。直视下分别在左下腹锁骨中线水平(B孔)及腹中线耻骨弓上(C孔)置入5mm Trocar。显示器监视下轻柔钝性分离阑尾脓肿周围组织，避免损伤盲肠、回肠等阑尾周围组织，吸引器吸除脓液，显露阑尾及阑尾系膜，仔细辨认阑尾根部，并给予套扎线结扎，阑尾动脉使用双极电凝直接凝闭，必要时应用结扎锁夹闭，阑尾残端根据盲肠组织水肿情况考虑是否行荷包缝合包埋，置标本袋取出离体阑尾。取出阑尾后给予冲洗结肠旁沟、右髂窝及盆腔，于C孔置入引流管放于盆底或右髂窝，固定，接引流袋，查无出血，退镜，放出腹腔气体，退出Trocar并缝合Trocar孔。术毕。

1.2.2阑尾切除术(开腹)

多数采用腰硬联合麻醉，部分采用气管插管全身麻醉方式，取右下腹经腹直肌探查切口，长约10 cm，依次打开皮肤、皮下、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘和腹膜，入腹探查，轻柔钝性阑尾脓肿周围组织，吸引器吸除脓液，仔细辨认出回盲部、阑尾根部及阑尾系膜，根据探查情况决定阑尾切除或单纯脓肿引流，充分冲洗右髂窝及盆腔，经右下腹戳孔置入引流管放于盆腔，查无出血，逐层关腹，术毕。

2 结果

2.1 阑尾周围脓肿解剖情况分析：腹腔镜及开腹手术中探及阑尾的为63例，有5例未探及明确阑尾组织；阑尾位于脓肿壁的患者为57例，占手术患者比例为89.1%，阑尾位于脓腔内的患者有4例，占手术患者比例为6.25%；阑尾根部未完全坏疽患者为59例，占手术患者比例为92.2%，阑尾根部完全坏疽或穿孔患者为2例，占手术患者比例为3.13%。

2.2 两组手术对比情况分析：所有腹腔镜组患者均完成手术，无一例中转开腹，一期行阑尾切除34例，2例行脓肿引流。开腹组患者一期行阑尾切除29例，3例行脓肿引流。腹腔镜组术后无1例刀口感染患者，开腹组刀口感染患者为5例，感染率为15.6%，腹腔镜组感染率明显低于开腹组,差异有明显统计学意义(P<0.05)。两组术后均未见术后大出血情况。腹腔镜组术后1周复查提示腹腔、盆腔积液患者有7例，积液率为21.8%，开腹组为13例，积液率为40.6%，腹腔镜组感染率明显低于开腹组,差异有明显统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组术后平均肛门排气时间为22.3±4.3小时，开腹组为31.8±5.7小时，腹腔镜组较开腹组明显缩短，差异有明显统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组术后平均发热时间为2.64天，开腹组为3.73天，腹腔镜组较开腹组明显缩短，差异有明显统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组术后平均住院时间为6.72天，开腹组为8.63天，腹腔镜组较开腹组明显缩短，差异有明显统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者术后恢复情况对比

3 讨论

本研究通过2年的手术中观察， 以往阑尾脓肿大多是保守治疗，一般在炎症扩散伴有中毒症状时考虑手术，大多手术为脓肿切开引流。术后3个月左右再择期行阑尾切除术。腹腔镜的出现，为阑尾周围脓肿治疗提供新的方法[6-7]，随着腹腔镜的普及和操作技术的提高，很多医院逐渐开展腹腔镜对阑尾周围脓肿的治疗。结合本次研究综合分析腹腔镜下处理阑尾周围脓肿有以下几点优势：①腹腔镜较传统手术有更广的视野，并有放大效应，能更好地在显示器监视下处理阑尾及其根部和阑尾系膜，减少术后粪漏和术中、术后大出血风险。②手术切口小，创伤小，术后疼痛较轻，患者早期离床活动医从性好，可促进肠道功能更早恢复。③腹腔镜具有诊断功能，对腹腔进行探查，对腹腔内其它疾病等可明确诊断并同时进行处理，降低误诊及诊的发生[8-9]。④腹腔镜下不仅便于彻底吸出腹腔内脓性液，更可以行局部腹腔冲洗，减少腹腔脓肿形成风险，并可降缩短术后发热时间。⑤手术切口较小，并远离病灶所在位置，刀口感染率低。⑥腹腔镜下阑尾周围脓肿手术创伤小恢复快，能明显缩短住院时间。但腹腔镜治疗阑尾周围脓肿操作技术要求较高，要求手术医师要有一定腹腔镜基础后逐步开展。