基于TcPO2和TcPCO2比较不同支撑面压力性损伤的效果研究*

王志成，苏 琼，李 智△

(重庆医科大学附属第二医院：1.麻醉科手术室；2.预防保健科 400010)

压力性损伤又称压疮、褥疮，是指机体局部组织长时间受压，血液循环障碍，致使皮肤和皮下组织失去正常功能，而引起的组织破损和坏死[1]。目前，国内外已将压力性损伤的发生作为评价临床质量的重要指标之一，而手术患者是院内压力性损伤发生的高危人群[2]，手术过程中需要安置各种手术体位，手术与麻醉因素决定了患者在术中的被动性，而这种被动性往往会增加患者术中发生压力性损伤的风险[3-4]。因此，预防患者术中压力性损伤的发生对提高患者生存质量、缩短住院时间具有重要的意义。目前，手术室通常采用Scott触发点和Munro压疮风险评估量表来评估围术期的压力性损伤风险[5-6]。然而，这种结构性评估量表缺乏权威的科学评估标准和对所有危险因素进行分级的定量标准，同时又缺乏客观数据的支持，这导致在预测压力性损伤风险方面的灵敏度和特异度低[7]。经皮氧分压( transcutaneous oxygen pressure,TcPO2)和经皮二氧化碳分压(transcutaneous carbon dioxide pressure,TcPCO2)是一种评估局部组织微循环的无创监测手段，能实时、快速、准确地反映局部组织微循环的变化，已被用于评估足背溃疡愈合效果[8]，也用于截肢平面的评估、皮瓣移植术后氧供的监测及评估手术或药物的治疗效果。本研究探讨TcPO2和TcPCO2评估不同支撑面患者术中受压部位压力性损伤的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2020年5-12月手术室96例仰卧位患者作为研究对象。纳入标准：(1)术前Scott触发点或Munro压疮风险评估量表评分结果为高危的患者；(2)患者入手术室时未发生压力性损伤；(3)术中手术体位为仰卧位；(4)骶尾部受压时长超过1 h；(5)患者及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)入手术室时已经发生压力性损伤的患者；(2)不配合监测者；(3)临床资料不全者。96例患者中男42例，女54例，年龄26～83岁，平均(43.6±11.9)岁，骶尾部受压时长60～220 min，平均(130±52)min。

1.2 方法

1.2.1分组

术前采用Scott触发点[9]和Munro压疮风险评估量表[10]筛选出高危人群，即术前Scott触发点评分为≥2个选择“是”或Munro压疮风险评估量表评分≥15分的患者。采用随机数字表法进行分组，将使用手术床自带的厚7 cm海绵垫作为对照组，使用手术床自带的海绵垫加铺1 cm厚的啫喱垫作为试验组，每组各48例患者。

1.2.2监测方式

使用RADIOMETER公司生产的TCM4测量仪，团队负责人对研究小组成员进行关于TcPO2和TcPCO2测量的统一培训。将手术患者的骶尾部作为TcPO2和TcPCO2的监测部位。测量时，先对监测TcPO2和TcPCO2的电极进行校准，待测部位皮肤用乙醇消毒，将电极固定于患者骶尾部最高隆突部位，设定探头温度为43～44 ℃，取监测部位在15 min后且波动幅度≤2 mm Hg的数据，此时监测的TcPO2和TcPCO2数据处于稳定状态。在患者接入手术间时，在受压部位受压前、受压20 min、受压60 min和手术结束受压部位解除压迫后10 min这4个时间点分别收集TcPO2和TcPCO2数据。监测时体位要求患者仰卧位，在患者腰部和臀部垫以软枕，将骶尾部悬空3～5 cm高。

1.2.3TcPO2和TcPCO2监测原理

TcPO2和TcPCO2主要为动脉供血的皮肤组织层的主导性血气分压，它是利用O2与CO2在局部组织加热后可渗透至皮肤，再由皮肤表面的传感器感受气体的数量并转化成气体压力的数据。电极先将监测部位的皮肤加热使毛细血管动脉化，改变皮下脂质结构，毛细血管及组织间的O2与CO2一同弥散至皮肤表面，皮肤表面的感受器探测到弥散的气体，仪器将接收到的气体转化为TcPO2和TcPCO2数值[11]。

1.2.4观察指标和判断标准

(1)观察患者受压部位皮肤情况，并详细记录。判定损伤标准[1]，Ⅰ期压力性损伤：皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整；Ⅱ期压力性损伤：表皮和真皮缺失，可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或表浅的溃疡。(2)记录患者受压部位的TcPO2和TcPCO2数据。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组受压部位解除压迫后皮肤情况比较

两组受压部位解除压迫后Ⅰ、Ⅱ期压力性损伤情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组受压部位解除压迫后皮肤情况比较[n=48，n(%)]

2.2 两组受压部位TcPO2比较

两组受压前和解除压迫后10 min的TcPO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；受压部位受压20、60 min的TcPO2比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组受压部位TcPO2比较

2.3 两组受压部位TcPCO2比较

两组受压前和解除压迫后10 min的TcPCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；受压部位受压20、60 min的TcPCO2比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组受压部位TcPCO2比较

3 讨 论

TcPO2和TcPCO2对受压部位压力敏感。本研究结果显示，受压部位在受压前和解除压迫10 min后，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，且TcPO2和TcPCO2水平都在正常范围内，此时受压部位没有受压或受压后没有损伤；当受压部位在受压20、60 min时，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且TcPO2低于正常(正常是80～120 mm Hg)，TcPCO2高于正常(正常是35～45 mm Hg)，说明TcPO2和TcPCO2对术中受压部位接受压力时表现敏感，这与XUE等[7]研究结果一致。本研究还发现，受压部位随着时间的增加，TcPO2会越来越低，甚至降到2～5 mm Hg；与此同时，TcPCO2会越来越高，甚至达100 mm Hg左右，说明受压时间越长，受压部位微循环血液供应越不足，这与压力性损伤发生的机制相符合。国外有研究指出，局部组织受压后引起的微循环血流障碍、缺血缺氧是压力性损伤形成的重要因素[12]。

使用不同支撑面的手术患者术中受压部位发生压力性损伤的风险不同。手术患者因处于麻醉状态，感觉丧失，肌肉松弛，保护性反射消失，手术操作又需要显露充分的手术野，加之长时间固定于1种手术体位，患者易发生压力性损伤。《2019版预防和治疗压力性损伤：快速参考指南》指出：为患者提供压力再分配的支撑面是预防术中压力性损伤的重要环节。如果皮肤受到的压力>9.3 kPa，且持续时间超过2 h，易引发压力性损伤[13]。本研究试验组使用了啫喱垫，有报道指出，啫喱垫能够较好地减少手术患者受压部位的压强，能有效减轻压力、剪切力和摩擦力等对皮肤的伤害[14]。本研究结果显示，术中使用啫喱垫的患者与术中使用海绵垫的患者相比，两组受压部位解除压迫后皮肤受损情况比较，Ⅰ期压力性损伤分别为37.5%和20.8%，Ⅱ期压力性损伤分别为22.9%和8.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组Ⅰ、Ⅱ期压力性损伤情况明显下降，说明试验组支撑面比对照组减压效果好，这与术后患者发生的压力性损伤情况相一致。可见，使用不同支撑面的手术患者术中受压部位发生压力性损伤的风险不同。

TcPO2和TcPCO2监测可为术中受压部位寻找合适的支撑面提供客观依据，压力性损伤至今仍是全球医疗和护理领域亟待解决的难题[15]。目前，工作中预防压力性损伤常规将海绵垫用于时间较短的手术[16]。对于时间较长的手术加用啫喱垫保护术中易受压部位，这些都是主观的临床经验行为。临床上评估组织供氧情况采用血氧饱和度或动脉氧分压等多种方法，这些方法不适用于术中受压部位的监测，TcPO2和TcPCO2测量可以客观地对患者局部组织的微循环情况进行评估[17]，且测量方便、准确、无创[18]。手术中压力性损伤的易发部位是骶尾部[19-20]，该部位无肌肉附着，缺乏脂肪保护，最易受压力、剪切力的影响，导致血液循环发生障碍，易发生压力性损伤。本研究结果显示，随着手术患者受压时间的增加，患者局部受压组织的微循环血供受到严重影响，这与孙艳[21]的研究结果一致。术中两组受压骶尾部皮肤的TcPO2逐渐降低，而TcPCO2逐渐升高。骶尾部受压前，两组TcPO2和TcPCO2均在正常范围内；当受压20 min时，两组TcPO2有所降低，而TcPCO2有所升高；当骶尾部受压时间达到60 min时，TcPO2和TcPCO2变化非常明显；当解除压迫后10 min时，TcPO2和TcPCO2均接近正常范围。说明当局部组织有压力性损伤发生时，损伤部位的TcPO2和TcPCO2会发生改变。

综上所述，TcPO2和TcPCO2监测可为预测不同支撑面患者术中压力性损伤提供依据，利用受压部位TcPO2和TcPCO2的监测可以做到客观、无创的科学方法来评估受压部位微循环受到的损伤情况，可以根据术中患者受压部位的TcPO2和TcPCO2的数据变化，采用合适的手术体位支撑面来更好预防压力性损伤的发生。建议将TcPO2和TcPCO2监测结合Scott触发点和Munro压疮风险评估量表来综合评估患者受压部位的压力性损伤，从而减少术中压力性损伤的发生，提高手术室护理质量。