急诊腹部手术术后发生脓毒症的危险因素分析*

石 磊，何 英，廖贞亮，王长胜，陈 淼，陈 涛

(遵义医科大学附属医院重症医学科，贵州遵义 563003)

脓毒症是一种复杂的脏器功能障碍，具有较高的死亡风险。脓毒症患者的死亡率为25%～30%，而脓毒症休克的患者则高达40%～60%[1]。脓毒症的发生率继续增加，目前占所有住院患者的2%,其中外科患者约占所有脓毒症病例的1/3[2]。目前，我国因急诊手术而住院的患者在逐年增加。有研究表明急诊手术已经成为患者术后并发症的独立危险因素[3]。急诊手术术后患者脓毒症发生率为4.5%，约为择期手术患者的2倍[4]。术后脓毒症患者总住院费用增加，且伴随较高的死亡率[5]。因此，为了提高对术后脓毒症高危患者的早期识别，本研究拟分析急诊手术术后患者发生脓毒症的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月1日至2019年12月31日本院接受急诊外科手术并住院的9 104例患者临床资料。纳入标准：(1)年龄16岁及以上；(2)脓毒症诊断基于Sepsis 3.0诊断标准[6]；(3)临床和实验室检查资料齐全；(4)接受急诊胆道、肝脏、胰腺、肠道、食管、阑尾或胃部手术患者。排除标准：(1)术前已发生脓毒症的患者；(2)创伤或器官移植患者；(3)临床和检验资料不齐全者；(4)中途放弃治疗者；(5)术前存在明显免疫功能低下或长期服用免疫抑制剂患者。本研究通过医院伦理委员会同意。

1.2 方法

根据术后是否发生脓毒症，将患者分为脓毒症组(324例)和非脓毒症组(8 780例)。收集并比较两组术前临床特征、术前实验室检查、术后并发症和死亡率。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

与非脓毒症组比较，脓毒症组年龄更大，男性、美国麻醉医师协会(ASA)分级>3级、术前血细胞比容<30%占比更高，手术时间更长，术前白细胞计数、C-反应蛋白水平更高，合并病态肥胖、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和糖尿病比例更高，术后急性肾衰竭或透析、术区感染、凝血功能紊乱及死亡发生率更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 术后发生脓毒症的危险因素分析

年龄≥60岁、男性、ASA分级>3级、合并病态肥胖、COPD或糖尿病、术后并发急性肾衰竭或透析、术区感染是急诊腹部手术术后发生脓毒症的危险因素(P<0.05)。而胆道、胰腺、肠道和阑尾手术更易发生脓毒症，见表2。

表1 两组一般资料比较

续表1 两组一般资料比较

表2 术后发生脓毒症的危险因素分析

3 讨 论

脓毒症是一种已知的术后并发症，了解脓毒症发生的危险因素，将有助于外科医生更好地实施预防和治疗措施。

本研究发现老年男性、ASA分级>3级是术后脓毒症的高危因素。基于之前的文献报道[3]，笔者以60岁作为节点进行回顾分析，结果显示年龄>60岁是术后发生脓毒症的高危因素。此外，术前合并病态肥胖、COPD和糖尿病的患者更易发生术后脓毒症。与食管和胃部手术相比，胆道、胰腺、肠道和阑尾手术也是术后脓毒症的危险因素。

本研究脓毒症的发生率为3.6%，低于之前报道的7.3%[4]。这种差异反映了脓毒症筛查工具的不同，而早期识别和及时干预则减少了脓毒症的发生率。本研究证实，男性患者在接受急诊腹部手术的患者中会增加脓毒症的风险。既往研究表明，阻断男性的睾丸激素受体与改善免疫功能有关，而雌二醇则阻止免疫反应的抑制[7]。流行病学研究也表明，女性与术后脓毒症的低风险相关[8]。高龄增加了术后脓毒症风险，这可能与老年患者活动性下降，切口愈合不良，以及免疫系统低下等有关。此外，患有脓毒症的老年患者通常表现不典型，使诊断复杂化并延误了诊断[9]。本研究两组激素使用率无差异，考虑原因如下：激素在脓毒症的使用并无直接证据表明可以改善患者预后，造成临床医生在激素使用方面异质性较大且相对保守。在腹部急诊手术，ASA分级>3级是术后脓毒症的高危因素。ASA分级>3级是整体健康状况不佳和患者虚弱程度增加的表现，因此，可能导致脓毒症发生率增加[10]。

本研究发现病态肥胖是腹部急诊术后脓毒症的危险因素。肥胖导致身体的生理、炎症和免疫变化，影响手术预后[11]。肥胖者被发现具有高水平的循环促炎细胞因子，因此，被认为处于慢性低度炎症状态[12]。据报道，超重和肥胖者肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、C-反应蛋白和补体因子C3和C4的血清浓度升高[13]。此外，本研究也发现脓毒症组术前C-反应蛋白的水平高于非脓毒症组。这些促炎性变化可能导致肥胖患者在手术后经历并发症的风险增加，并为目前的发现提供了解释。急性肾衰竭或透析患者使急诊腹部手术术后脓毒症的风险增加，也可以用类似的机制来解释。这些患者还被证明处于促炎状态，肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-1b和同型半胱氨酸水平呈慢性升高[14]。血液透析通过激活急性期反应物，如C-反应蛋白和铁蛋白，进一步加重了炎症环境[15-16]。

一项基于650万接受择期手术患者的研究发现，在腹部手术中，接受胰腺、胃和小肠手术的患者发生脓毒症的风险最高[4]。本研究也显示在急诊腹部手术中，胰腺、胆道和肠道手术患者脓毒症发生风险较高。笔者认为在坏死性胰腺炎的紧急胰腺清创术中，胰腺坏死组织切除术可能是导致脓毒症发生风险较高的原因之一。本研究非脓毒症患者的死亡率为1.2%，这一结果与过去20年中急诊手术患者死亡率总体下降是一致的[17]。在急诊患者管理方面的最新几项改进可能导致如此低的死亡率，其中包括需要急诊手术患者的早期发现、外科手术的早期干预、液体管理、术后护理级别的提高、重症和麻醉医生的持续参与等[18]。此外，本研究也发现脓毒症组死亡率比非脓毒症组高近15倍。

综上所述，急诊腹部手术术后发生脓毒症的患者有不良预后的风险。年龄≥60岁、男性、ASA分级>3级、病态肥胖、合并COPD或糖尿病、术后并发急性肾衰竭或透析、术区感染是急诊腹部手术术后发生脓毒症的危险因素，而胆道、胰腺、肠道和阑尾手术更易发生脓毒症。鉴于每年进行大量的急诊腹部术，本研究可以帮助识别高危患者并指导管理，进一步减少术后脓毒症的发生率。