从阳明标本角度试述变应性鼻炎的诊疗*

2022-04-07李健雄王玉明

中医外治杂志 2022年6期

李健雄，王玉明

(1.山东中医药大学，山东济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250000)

变应性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是一种发生于鼻黏膜的慢性非感染性炎症[1],国内发病率儿童为15.79 %,成人为13.26 %[2],临床上常表现为鼻塞、流清涕、打喷嚏等症状，其迁延不愈常常会引起诸如分泌性中耳炎[3]、腺样体肥大[4]、鼻窦炎等诸多并发症[5]。

AR在古籍中的描述最早可见于《礼记·月令》，“……冬藏殃败，民多鼽嚏……”，《内经》中首次提出了AR的中医病名鼻鼽一词。在对于鼻鼽的病机阐述上，正如《素问·评热病论篇》中有言:“邪之所凑，其气必虚”，体虚邪侵是其主要原因，是正虚于内，而邪侵于外所致。现代医家如王士贞教授将鼻鼽分虚寒型与肺热证,同时指出临床上见到的鼻鼽以虚寒型最为多见，而对于虚寒型的发病中尤以脾胃为发病之核心[6]。干祖望教授从调理脾胃治疗过敏性鼻炎的角度提出“四季脾旺不受邪”之理论[7]。

1 阳明与AR

阳明经脉与鼻之间关系密切，《古今医统大全》有云：“盖鼻者，足阳明胃经所注，”最早提出鼻鼽一词的《内经》中也提到鼻鼽的病机为“阳明并于上”，从经脉循行来看，阳明经于鼻部相交汇，其循行亦多经于鼻部，故而在调节鼻部经气运行上具有重要作用，便如《灵枢·经脉》所云:“大肠手阳明……是主津液所生病者，目黄、口干、鼽衄……胃足阳明……是主血所生病者，狂瘛、温淫汗出、鼽衄。”《素问·通评虚实论》云：“九窍不利，肠胃之所生也”，金元医家李东垣亦认为，“胃气一虚，耳目口鼻俱为之病”，《嵩厓尊生全书》中有言:“鼻鼽分寒热,热者,属胃家郁火伤肺。”《医旨绪余·鼻鼽》有云:“鼻鼽……盖以鼻为肺之窍也。虽云少阴、少阳热火司令之年为病,然亦只是肠胃素有痰火积热者,乃有此感也。”刘芸通过测定变应性鼻炎患者穴位的热敏性发现上巨虚、下巨虚、丰隆、手三里等阳明经穴的热敏现象时间较常人明显缩短[8]。郭裕教授在针刺治疗AR中常于局部选穴的基础上配合天枢、足三里等足阳明胃经穴[9]。黎玉秀认为，从阳明论治鼻鼽或因太阳病入里阳明、或因腑内实热，浊气不降上犯头面而为病[10]。从用药上亦可以看出，具有通鼻窍作用的如白芷、辛夷、葱白、生姜等在归经上皆从胃经，治疗鼻鼽的经典方剂苍耳子散中即有白芷、辛夷，其组成四味药中有两味是从胃经而走，可见阳明经与鼻关系密切，周朋从阳明论治，认为由风寒邪气侵袭阳明之脉，阳气郁而化热，故而导致了鼻部症状，并提出用阳明证方葛根汤治疗AR[11]。

2 标本理论

标本理论最早论述于《灵枢·卫气篇》，在此篇中论述了六经之标本的具体位置，《淮南子·天文训篇》认为标与本和阴与阳极为相似，是一种相互对应的关系，据此提出“标本相应”一说。内经中的标本理论以经气流注的终点为“标”，经气行至此处，于此处布散，多位于头面、胸背部。以经气始发之地为“本”,经气由此激发而循行周身，多在四肢末端[12]。《黄帝内经·灵枢集注》对此亦有所言:“盖以经脉所起之处为本,所出之处为标”。认为经气由四肢末端所在为低位，头面胸腹所在为高处，低处起，高处终，起处为本，终处为标。标本理论主要强调的是头面胸腹与四肢之间的相关性，强调在治疗时注重远端取穴的重要性，在局部取穴的基础上，以经脉循行为基础，配合远端取穴来治疗疾病，以体现“经气流转，如环无端”的经气运行特点。《素问·水热穴论篇》有言:“冬取井荥,春不鼽衄。”如林晶发现对于从阳明经选穴热敏灸治疗的季节性变应性鼻炎患者的热敏点多在四肢肘膝关节以下[13],李在容检索历代文献指出治疗鼻鼽的穴位位于头面、上肢、下肢者约占全部穴位的84 %[14]，逯俭提出“微针强通”法，以六经之标本根结所在穴位为主穴，通过针刺来治疗疾病疗效显著[15]。而远端取穴不应局限于井穴，如于清鹏选择哑门、廉泉、通里、三阴交针刺治疗卒中后丘脑性失语[16]。综上针刺标本的意义或可通过一个类比来说明，高山上的冰雪在温度升高之后会融化为水流，经长河汇入大海，山上的冰雪即标本之本处经气，本处的针刺即是将山上冰雪融化的高温，将融化(激发)的“经气”经恰如长河的经脉通道到达头面胸腹这处“大海”的标处，并于此处进行布散弥漫。

临床上对于标本的应用多于头面五官科疾病，诸如面瘫、耳鸣、口舌麻木等，对于鼻科疾病亦有施用，如蒋垂刚在针刺治疗变应性鼻炎时参照标本理论取穴而取得了显著疗效[17]。在医学指南将激素作为首选一线用药的环境下，因激素的副反应及患者对激素等药的恐慌性，副作用较低、疗效相对稳定的针刺治疗吸引了越来越多的关注。

3 卫气与AR

前文提到过的《评热论篇》中所言:“邪之所凑，其气必虚”，此处所言虚者乃是具有“温分肉，肥腠理，司开阖”之功的卫气。卫气生于中焦，能够达邪固表，《灵枢·上膈篇》有言“卫气不营，邪气居之”，表明当卫气功能失常时，腠理开合失度，邪气乘虚而入从而导致人体产生各种病理变化，便如《素问·疟论篇》言：“卫气每至于风府，腠理乃发，发则邪气入，入则病作。”丁元庆教授通过考察卫气之运行来探究疾病的发生、发展及预后而提出“审察卫气为百病母”[18]。经典方剂玉屏风散临床上常被用于治疗变应性鼻炎，便是因为其中黄芪、白术、防风皆可归脾或胃经，可以助中焦运化而利于卫气之生成，从而发挥其固护肌表之能，最终避免疾病的发生。第10版《中医耳鼻喉科学》对于鼻鼽的病机解释为[19]正气亏虚、卫表不固而致机体对外界环境的适应性降低所致。机体的抵御外邪的功能主要由“剽悍”之卫气来承担，若因卫气不和而致肌肤腠理疏松，极易为外来邪气所侵袭而致鼻鼽的发生，恰如《灵枢·百病始生篇》所云“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入”。

4 卫气与阳明标本

后世医家在论述标本时常与根结并称为“标本根结”，以强调头面与四肢之间的关联，然而二者分别论述于《灵枢·卫气篇》与《灵枢·根结篇》，此处即有疑问，为何篇名为卫气而全篇中却有大半篇幅论述标本，卓廉士认为十二经脉之中卫气的聚散分布于《灵枢·卫气篇》对于标本的叙述中得到了较为详尽的论述，以“卫气”为篇名是在强调由卫气的聚散而形成了六经之标本[20]。故而基于标本理论的刺法应当以卫气运行为基础,以卫气的移徙为线,通过审察卫气之所在,达到振奋卫气运行之理，并且重视各经脉循行远端的穴位所起的远治作用[21]。王桐认为，卫气是六经标本形成的基础，是以“通调”为特点的对人体特定位置与疾病之间规律的总结[22]，可见标本在调节经气运行治疗疾病的过程中，卫气在其中发挥了极为重要的作用，或者说六经标本能够反映、调节卫气的运行，就像《灵枢·卫气篇》所言“然其分别阴阳，皆有标本虚实所离之处”。而《灵枢·营卫生会篇》所言“人受气于谷，谷入于胃……其清者为营，浊者为卫。”后又言“营出中焦，卫出下焦。”这里下焦似有传误。王洪武考校历代文献，认为此系历代文献传抄有误，且历代注家也多有指出，认为应当为“卫出上焦”[23]。通过对下文的联系可以看出，岐伯曰“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。”如卫气按此路线所出，则很难发挥其卫外之功，而从上焦所出，岐伯曰“上焦出于胃上口，并咽以上……循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，”则与前文所讲“入于胃，布于肺”相呼应，亦可以看出，卫气循行之路线与阳明经之循行路线多有联系，可见阳明与卫气联系密切。综上所述，可见水谷之气(卫气)受胃阳蒸发而上布，从而发挥其相应的作用，在卫气的运行之中，多次经过阳明循行之所，这也为理论上从阳明调节卫气之运行奠定了基础。

从阳明经治疗变应性鼻炎临床上多有涉及，如郑美凤从阳明经出发，于合谷、足三里、迎香穴处针刺改善患者鼻塞症状明显[24]。朱宇静提出从阳明经行区刮痧配合针刺治疗过敏性鼻炎有效率达95.83 %[25]。李峥以“补土通窍法”选穴阳明经穴如迎香、合谷等治疗AR总有效率96.67[26]，而早于《素问·缪刺论篇》中更有言：“邪客于足阳明之络，令人鼽衄上齿寒，刺中指次指爪甲上与肉交者……”，卫气行至鼻窍，或因气机不利，或因卫气匮乏，而致鼻塞清涕等症状，对于此类鼻鼽的发病，可选择以阳明之标本为主穴行针刺治疗，从阳明之标本来调节卫气之运行来治疗疾病，更因为阳明经被视为“多血多气之经”，如《素问·热论篇》即有言“阳明者，十二经脉之长也，其血气盛……”，《素问·血气形志篇》中进一步对此提出了“血气”之用：“阳明常多气多血……刺阳明出血气”，所以针刺阳明经穴更能激发血气，促进卫气的运行而达到治疗AR的目的，故选择阳明经之标本所在处为主穴行针刺治疗，同时配合辨证取穴。

5 阳明标本之所在与选穴

《灵枢·卫气篇》言明了六经标本之所在，其中对于阳明标本有如下叙述：“足阳明之本，在厉兑，标在人迎，颊挟颃颡也……手阳明之本，在肘骨中，上至别阳，标在颜下合钳上也。”从文中可见，阳明标本除厉兑为较为明确的穴位外，其余均为一定的区域，可根据已有临床经验在这些区域中选择最合适的穴位，足阳明之标为“人迎，颊挟颃颡”，人迎位于颈前喉部，《黄帝内经太素》对此描述：“足阳明脉迎受五脏六腑之气以养于人，故曰人迎。”江子晴认为，把人迎之脉能昭示营卫之生成运转[27]。而对于颃颡，杨上善于《黄帝内经太素》中有言:“喉咙上孔名颃颡”，《黄帝内经灵枢集注》亦有描述云:“颃颡者,腭之上窍,口鼻之气及涕唾,从此相通。”傅海燕研究古籍，认为颃颡即为鼻咽部[28]，“颊挟颃颡”可见即为鼻咽外侧壁。在此区域之中，李新吾教授提出的“新吾穴”疗效颇为显著[29]，在位置上“新吾穴”与胃经下关穴位置相近，运用毫针针刺透过颧弓与下颌骨冠状突间骨间隙即“新吾穴”刺激到鼻咽外侧壁上的蝶腭神经节而达到治疗AR的目的。张日茂报道针刺蝶腭神经节的患者有时会出现从目内眦至上唇的麻木感[30]，王奎吉观察发现有患者针刺后出现针感放射至唇部[31]，上述位置皆是足阳明经循行之处，针刺可引起经脉运行路线上的经气变化，可见针刺“新吾穴”会激发阳明经的经气运行。此外，李老从阴阳调节角度解释其作用机制[32]。何复东认为，阴阳变化的物质基础即为交感、副交感神经调节的神经内分泌系统网路[33]。现代医学研究显示：通过刺激蝶腭神经节能够起到调节交感、副交感神经从而治疗鼻病的效果[34]。彭安认为，卫气在人身中经络运行的本质为交感神经的敏感线[35]。而针刺蝶腭神经节的患者能产生较强的“电流样”针感，依据上述对蝶腭神经节的作用机制论述可见，“电流样”针感当为振奋卫气运行之结果，且卫气具有“固表”之作用，针刺蝶腭神经节可以引起鼻黏膜的收缩，与“固表”之用似有相似之处，针刺此处能够激发局部卫气之运行而提高机体对外邪的抵抗作用，从而使鼻鼽的症状得以改善。

手阳明之本位于“肘骨中，上至别阳”，皇甫谧《甲乙经》认为，别阳即是阳池，因此处经气由三焦经别走厥阴经故名，从别阳至肘骨中此区域中，曲池作为手阳明之合穴，在治疗鼻鼽中多有提及。王舢泽认为，曲池在治疗变应性疾病的过程中能发挥较好的作用[36]，杨荣刚曲池穴位注射曲安奈德治疗AR连续治疗3周疗效显著[37]，王璇统计近5 a的文献研究，其中针灸处方中，曲池穴出现的频率位居第十九位[38]，吴霞认为，对曲池行针刺治疗可以祛风通络、调气和血[39]。手阳明之标在“颜下合钳上也”，《根结》中有言：“颡大者钳耳也”，张介宾于《类经》中将颡大认为是大迎穴，“大迎在颊下两耳之旁,故曰钳耳。”《字源》认为古代颜一般指两眉之间[40]，故在两眉与大迎穴之间，迎香穴在治疗鼻鼽上疗效突出，《甲乙经》亦有云：“鼻鼽不利……迎香主之。”崔林华于迎香穴处行电针平刺治疗变应性鼻炎显效率91.7 %[41]，王景文亦于此穴处行穴位注射治疗AR显效比率88.9 %[42]。综上，迎香穴可被选作手阳明之标。

综上所述，选取足阳明之标本新吾穴、厉兑，手阳明之标本迎香、曲池，为主穴配合辨证选穴治疗变应性鼻炎，同时针对卫气之于标本的重要意义，因卫气生于脾胃，通过针刺能振奋卫气之运行，若患者本身即是脾胃生化乏源，只一味强调振奋卫气运行而忽视卫气生成不足之现状，则与疾病之本背道而驰，很难达到治疗疾病的目的，故而在治疗的过程中可根据患者病情，辨证配合滋补脾胃之方，以取得更好疗效。