常见躯体疾病共病抑郁障碍的集成识别技术推荐*

潘 攀 傅潇雅 胡少华 王化宁 刘忠纯 李 娜 王彦芳 徐 勇 汪作为彭代辉 宋学勤 方贻儒 陈晋东 赵靖平 郭文斌

抑郁障碍是居全球十大疾病负担之首的慢性疾病，也是全球范围内致残的主要原因之一，给人类社会带来了巨大疾病负担。在综合医疗机构就诊的患者中，抑郁障碍是最常见的心境障碍之一[1]。躯体疾病患者抑郁的发生率为25%～45%，其中心血管、内分泌、神经等系统的慢性疾病最为常见[2～9]。多数躯体疾病共病抑郁障碍的患者以躯体症状而不是情绪障碍为主要表现，往往以躯体不适为主诉求治于综合医院各科室，给临床各科医师对抑郁障碍的识别带来困难，常导致漏诊、误诊或是延误治疗最佳时机，造成疾病迁延、躯体症状扩大、过度治疗及功能缺损，间接导致一定的医疗资源浪费。通过多学科联合攻关，优化对常见慢性躯体疾病共病抑郁障碍的集成识别技术，可以推广运用，降低识别难度，帮助广大非精神科医疗工作者及时识别抑郁障碍、引起对抑郁障碍的重视，为后续积极应对抑郁、拟定合理治疗方案提供支持，并为其他躯体疾病共病抑郁障碍相应的诊断的探索提供技术参考。

1 常见慢性躯体疾病共病抑郁障碍

1.1 脑卒中共病抑郁障碍 抑郁障碍是脑卒中发生后2年内的常见并发症之一[10]。大多数学者认为约1/3的患者在脑卒中发生后的几周至数月内会经历不同程度的抑郁障碍，其中一部分患者在脑卒中后几个月甚至2年时发展成脑卒中后抑郁。脑卒中共病抑郁障碍严重影响患者康复治疗的积极性，对脑卒中后患者认知、运动等功能的恢复产生不利影响[11]。由于部分脑卒中后的患者因功能受损存在交流障碍和肢体活动受限，其抑郁障碍难以被及时察觉，得不到有效治疗，往往引发许多意外事件，从而严重降低患者生活质量，增加致残率和致死率，加重照顾者负担。因此，治疗抑郁障碍对脑卒中患者康复至关重要。合理的抗抑郁药物使用不仅可以改善患者的抑郁症状，也可在一定程度上起到营养神经、保护受损病灶的作用，对降低患者脑卒中后死亡率有积极影响[12]。

1.2 冠心病共病抑郁障碍 抑郁障碍不仅是冠心病患者常见的共患病，还是引发冠心病的公认的危险因素[13]，然而心理健康作为风险因素的重要性并没有得到充分的认识了解，且往往没有被纳入常规临床治疗考虑的后续方案中[14]。对初诊冠心病的患者连续5年的随访研究提到，尽管欧美国家的心血管疾病二级预防指南明确推荐对情绪障碍进行筛查和治疗，但是在心血管患者中，抑郁障碍仍未能得到充分的诊断和治疗[15，16]。这项研究还发现，基线时存在轻度抑郁障碍的患者中，约有一半患者的抑郁症状控制较好；基线时存在较重抑郁症状的患者中，约1/3的患者抑郁症状持续存在甚至加重；另有7%无抑郁症状患者在心血管疾病治疗期间发生明显抑郁症状[17]。忽视对抑郁障碍的治疗会严重影响冠心病的预后，合并抑郁障碍的冠心病患者的死亡风险增加2.2倍[18]。有关冠心病共病抑郁障碍康复治疗的荟萃分析提示，对患者同时实施冠心病康复治疗及抗抑郁治疗可以降低冠心病继发性事件发生的风险[19]。

1.3 2型糖尿病共病抑郁障碍 2型糖尿病对机体的影响几乎涉及到每个器官，2型糖尿病患者共病抑郁障碍的发病率高[7]；年龄超过55岁的人群中，既往有抑郁障碍病史者发生2型糖尿病的风险升高65%[20，21]。最近的一项荟萃分析估计，在发展中国家，2型糖尿病中抑郁障碍的患病率约为11.6%[22，23]。既往研究发现2型糖尿病患者合并抑郁障碍后，糖尿病并发症发生风险明显增加，死亡率高出了54%[20]。抑郁障碍的躯体症状形式表现多样化，可能会使已发生周围神经病变的患者体验到的肢体感觉异常等临床症状加重，常常对医师造成误导。糖尿病是认知功能损害的高危因素之一，有研究发现糖尿病患者发生认知功能改变风险是健康对照组的1.2～1.5倍，发生痴呆的风险为1.6倍[24]。若能早期诊断有认知功能损害的糖尿病合并抑郁障碍患者并及时进行干预，对降低痴呆的发生率有极重要的意义。

所以，抑郁障碍在很大程度上影响躯体疾病患者的病情控制和生活质量。在共病模式背景下识别抑郁障碍是积极应对的关键，对患者改善预后、降低致残率相当重要。怎样早期识别躯体疾病患者的抑郁障碍应当作为临床医师日常工作的重点。

2 临床表现

为了便于非精神科医生的理解，以下对诊疗过程中可能涉及到的专业术语做出解释。

2.1 定义 躯体疾病、躯体不适：躯体疾病与“精神障碍”是相对的，指各种因素作用于机体，使机体的组织器官结构发生病理性改变或生理功能紊乱的状态；躯体不适是身体上表现出的各种不舒服的感觉。

躯体症状：自主神经功能障碍或有关内脏功能障碍引发的患者身体不适症状，唤起患者临床痛苦，如食欲障碍、睡眠障碍、肌肉紧张、乏力、胃肠功能紊乱和疼痛等。

躯体化症状：在情绪障碍状态下，机体反复出现多样化的、变化不定的躯体症状，这类躯体症状表现可涉及到心血管、呼吸、消化、神经、泌尿等多个系统，应用目前的实验室检测手段无法发现其相应器官病理基础的证据(缺乏确定病理证据)，或症状表现与检查结果不相称(病理证据确定但症状扩大化)[25]。

2.2 临床特点 临床上患者以躯体症状表现为主。他们伴有更多的躯体不适主诉，抑郁情绪相对不明显，即使情绪不好也认为是躯体不适所致[4]。躯体症状表现形式多样，涉及全身多个系统[1，4，5，26，27]，包括头痛、头昏、面色潮红、多汗、口干、肢体冰凉、心悸、喉部堵塞感、呼吸困难、气促、疲劳乏力、恶心、厌食、呕吐、腹胀、腹泻、尿频、尿急等，另外，失眠、性功能障碍和女性月经紊乱也是常见的躯体症状。部分患者常认为自己的躯体不适体验是已确诊的躯体疾病所致，因此过分在意身体感受、过度关注检查结果，担心自己病情恶化，甚至得了不治之症。即使医师进行充分解释说明仍无法完全释怀，表现出典型的疑病状态，对正常的躯体功能过度关注、对轻度疾病过分反应。疑病内容常见于消化道不适、喉部堵塞感等。

其他临床特点包括：情绪消沉、情感脆弱敏感、情绪波动大、攻击性增强；对自己的现况产生“无能为力”“活受罪”等消极观念，觉得生活没意义没希望，但不能很好表达忧伤情绪，多用心里难受、没意思等词汇来表示；缺乏精力、思考问题困难、集中注意力的能力下降、记忆力下降，但定向力相对保存较好；反应迟钝、行动迟缓。

2.3 非典型症状 临床上非典型症状与上述症状不完全一样，也比较常见，如没有典型的失眠而是睡眠过多；没有厌食而是食欲大增；情绪没有明显低落，而感到全身沉重或是肢体灌铅样沉重；对外界评价过度敏感，表现出人际关系紧张等。

部分患者因躯体疾病(如脑卒中)影响造成语言障碍或肢体活动受限而存在沟通困难，或抑郁障碍表现为非典型症状，在诊疗中更需要医师对其进行仔细观察并向知情者详细问询。对于肢体活动受限的患者，以良好的共情能力加强沟通交流，积极应对患者回避态度，可以更好地觉察患者情感状况；对言语交流困难的患者，需着重观察其表情神态，尊重患者的自身体验，同时注重与亲属或陪护人员对患者日常情绪状态变化进行交流探讨。如发现患者可能的情绪障碍，需要正确评估以免造成漏诊或误诊。

3 临床评估与诊断

患者往往因躯体化症状反复就诊。例如，已经使用心血管药物治疗的冠心病患者在干预良好的情况下，却反复出现胸闷胸痛、气短乏力等症状，心电图检查无明显异常，行各种检查后也均未发现严重心肌缺血的证据，然而患者仍有躯体不适症状主诉，否认存在情绪问题，这也是患者反复去综合医院而不是精神科就医的主要原因。这种情况应该引起临床医师诊断共病抑郁障碍的警惕。

3.1 临床评估 既往躯体疾病史明确、以躯体症状为主诉反复就诊的患者，结合其就诊经历和检查结果综合评估，关注其躯体疾病的治疗情况、详细记录主诉的躯体症状形式、种类、准确时间、是否与躯体疾病的发生在时间上有关联；重点关注躯体疾病的病理证据是否支持症状的出现及其严重程度，若患者的主诉和症状难以单纯用躯体疾病解释或躯体症状扩大化，伴有睡眠障碍需考虑抑郁障碍的可能性。评估过程中应注意患者认知功能的改变情况；患者的性格特征、应对方式、社会功能缺损情况等因素，对了解患者的症状特点有帮助；关注患者是否曾遭遇严重心理创伤，尤其是否有创伤性生活事件发生，对于部分患者来说，躯体疾病对健康的打击和治疗费用压力本身就是一项重大的生活事件。关注患者有无酒精、药物滥用或其他精神活性物质的使用。在就诊过程中患者大多关注躯体不适带来的痛苦和后果，一般不主动提及情绪体验。认真观察、详细地询问病史和向家属或知情人求证，一般能发现情绪低落、精力减退和快感缺失等核心症状。通常询问要避免使用含有主观推测意味的封闭式提问，如“你的症状是否与心情变化有关？”，减少患者抵触和病耻感；代替以开放式提问，比如“你生病期间每天的心情如何？”。

3.2 辅助检查

3.2.1 躯体疾病辅助检查

3.2.1.1 颅脑CT或MRI 通过颅脑CT或MRI等影像学检测确诊为脑卒中。

3.2.1.2 心率变异性(HRV) HRV是大脑调节情绪反应和心理弹性的一个重要标志，体现了交感神经与副交感神经张力的平衡[28]。其值降低能够作为心脏自主神经功能失调的指标和对健康状况较差的预测[29]，是评估自主神经活动的定量标记，冠心病共病抑郁障碍的患者HRV明显减低。

3.2.1.3 糖化血红蛋白(HbAlc) HbAlc是糖尿病检测“金标准”，与抑郁障碍的发生密切相关，HbAlc水平越高的患者共病抑郁障碍的风险越高[30，31]。

3.2.2 生物学检测

3.2.2.1 5-羟色胺(5-HT) 5-HT参与了抑郁障碍的发生发展，抑郁障碍患者血浆内5-HT水平与抑郁严重程度呈负相关。

3.2.2.2 血脂与同型半胱氨酸(Hcy) Hcy是早期诊断冠心病的一个参考依据。高水平Hcy导致5-HT、多巴胺等与抑郁障碍发病密切相关的递质合成障碍，Hcy升高可能是抑郁障碍发生的独立危险因子之一[32～34]。颈动脉粥样硬化与抑郁障碍的发生互为危险因素[35]，高水平Hcy和甘油三酯(TG)不仅是颈动脉粥样硬化的危险因素[36]，还增加冠心病[37]及2型糖尿病患者抑郁发生的风险[38]。

3.2.2.3 血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)和白细胞介素6(IL-6) 作为反映人体炎症活动的客观指标，hs-CRP与IL-6参与动脉粥样硬化斑块演变，是冠状动脉狭窄的危险因素[39]。hs-CRP升高参与下丘脑-垂体-肾上腺轴的长期激活，同时引起去甲肾上腺素和5-HT系统功能障碍，使抑郁发生的风险升高[40～42]。hs-CRP水平与抑郁障碍患者的躯体症状相关，可以在某种程度上反映抑郁障碍患者躯体症状的严重程度[43]。检测hs-CRP水平有利于抑郁障碍早期发现和诊断[44]。IL-6水平升高不仅增加动脉粥样硬化风险，还与躯体化症状的严重程度及脑卒中的严重程度呈正相关[45]，高水平IL-6是脑卒中后发生抑郁障碍的独立危险因素[46]。可以作为诊断脑卒中、冠心病合并抑郁障碍的潜在标记物。

3.2.2.4 甲状腺激素 甲状腺激素水平变化与抑郁障碍的发生具有显著关联性，抑郁障碍患者的T3、FT3水平均明显低于健康人群[47]。

3.2.3 神经电生理检查

3.2.3.1 事件相关电位P300测定 是反映抑郁障碍患者的认知功能损害程度的可靠客观指标，能够早期发现患者的认知功能异常，用于检测认知障碍及其受损程度，也可对认知障碍的进展程度及变化情况进行监护和追踪观察，还可用作观察和预测患者治疗效应的手段之一。抑郁障碍患者P300潜伏期明显延长，波幅降低[48]。

3.2.3.2 探究性眼动(EEM) 通过眼球活动来反映患者的注意力障碍程度，抑郁障碍患者因存在认知功能障碍，眼球运动有较高的异常率。

3.3 心理学评估 虽然精神科的评估量表不是诊断工具，但作为辅助手段在抑郁障碍的常规筛查中具有临床实用性，用于反映患者当前是否存在抑郁症状及其严重程度、病程，并评估社会功能缺陷、认知功能缺失等维度，提高对疾病识别及评估准确性。

3.3.1 症状评估

3.3.1.1 抑郁症状量表 患者健康问卷抑郁自评量表(PHQ-9)条目简单易懂，耗时短，临床使用方便，适用于不同年龄阶段及文化程度的人群，便于快速筛查。对于总分>4分的患者，需进一步对症状严重程度做出评估。

3.3.1.2 汉密尔顿抑郁量表24项版本(HAMD-24) HAMD-24包括了美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)抑郁特征诊断标准中相关症状条目[49]。HAMD-24评分标准：正常<8分，可能抑郁：8～20分；可能轻度抑郁或中度抑郁：21～35分；重度抑郁>35分。

3.3.1.3 社会功能缺陷筛选量表(SDSS) 社会功能主要是指日常生活、学习工作和社会交往等方面的能力。抑郁障碍患者因自身痛苦可能对家庭和社会造成一些危害，即使是在临床症状得到不同程度缓解的时候，其社会职能和社交行为仍可能留有一定缺陷。SDSS主要评定患者社会功能缺陷的严重程度，评分越高，社会功能缺陷越严重。评分标准：总分≥2分提示社会功能确实存在缺陷。

3.3.2 认知评估 可重复成套神经心理状态测验(RBANS)：可全面评估认知功能水平、认知损害领域及损害严重程度，近年来在各类群体的认知功能水平筛查评估中得到广泛应用。

3.4 集成识别 在躯体疾病背景下的抑郁障碍通常是指共病的抑郁障碍或与躯体疾病相关的抑郁障碍。躯体疾病与抑郁障碍之间存在双向关系。对于该病起因，目前流行病学研究主要认为有三种假说：(1)抑郁障碍是躯体疾病发生的危险因素；(2)躯体疾病是抑郁障碍发生的危险因素；(3)躯体疾病与抑郁障碍有共同的病因学机制，两者没有直接的因果关系。至今没有一种假说可以完美诠释所有躯体疾病共病抑郁疾病特点和转归，没有针对病因学的“金标准”便于诊断，但对躯体疾病共病抑郁障碍的长期研究也建立了针对性的识别体系。遵循躯体疾病和抑郁障碍的双重标准，以确诊躯体疾病为前提进行诊断。参考国际疾病分类第10版(ICD-10)中F06.32的“器质性抑郁障碍”，结合精神科、神经科、内分泌科和心内科相关领域专家的临床经验，总结了三项针对性的识别标准供非精神专科医师作为参考。

3.4.1 确诊躯体疾病 (1)脑卒中的确诊：符合世界卫生组织(WHO)的脑卒中诊断标准；(2)冠心病的确诊：经冠状动脉造影检查确诊为冠心病；(3)2型糖尿病的确诊：符合1999年WHO的2型糖尿病诊断标准。

3.4.2 共病抑郁障碍的识别要点

3.4.2.1 症状标准 明确的涉及多系统的、与基础疾病临床表现不相称且不能通过实验室结果解释的躯体症状：头痛、胸痛、背痛、腹痛或找不到器质性病变背景的全身疼痛等疼痛综合征；喉部堵塞感、心慌胸闷等胸部症状；腹胀腹泻、便秘、食欲降低等胃肠道症状；口干、手抖、潮热多汗、肢体冰凉、持续性的疲劳感等自主神经系统症状；尿频、尿急等泌尿系统症状；形式表现多样的睡眠障碍(如入睡困难、睡眠不稳、早醒、多梦、睡眠感缺乏等，其中早醒为特征性表现，醒后不能再次入睡)；性欲减退或女性月经紊乱等生殖系统症状。

情感症状：与现实处境不相称的情绪消沉；对以往喜好的事物与活动不再感兴趣，行事被动，严重者回避社交、拒绝外出甚至卧床不起，体验愉快的能力减退；精力明显减退；自觉思考和反应的速度下降、集中注意的能力降低、缺乏决断力、解决问题的能力下降；自我评价过低，或出现不恰当、过分的自责内疚感；出现消极观念和行为。

3.4.2.2 严重程度标准 引起有临床意义的痛苦，对社交、工作学习或其他重要功能方面造成不同程度的损害和不良结果。

轻度抑郁障碍：患者日常被躯体症状所困扰，但进行工作学习或社交行为不受明显影响或存在轻微困难，社会功能不受很大影响。

中度抑郁障碍：某些症状导致患者的社会功能一定程度下降，常表现为社交和家务活动有相当困难，但能勉强继续工作。

重度抑郁障碍：躯体症状极为突出，同时可伴有自尊丧失感和自罪观念，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状，甚至发生木僵。极严重的患者可能出现自杀行为。社会功能严重受损，几乎不能执行。

3.4.2.3 病程标准 症状发作持续至少2周，若症状表现极为严重或起病急骤者，则不足2周也应纳入诊断考虑。

3.4.2.4 其他注意事项 既往无躁狂或轻躁狂发作，抑郁障碍不是出现于谵妄时。排除物质使用(药物、酒精、精神活性物质等)引起的精神障碍或其他重大生活事件作为应激源引起的应激障碍。

3.4.3 脑卒中共病抑郁障碍的集成识别 既往颅脑CT或MRI检查影像学结果明确诊断脑卒中、体格检查可见神经系统局限性体征；具有上述临床表现，患者躯体症状越多，警惕合并抑郁障碍的可能性越大；推荐PHQ-9用于快速筛查、HAMD-24用于评估症状程度、SDSS评估社会功能受损情况、RBANS用于评估认知功能；5-HT、T3、FT3水平下降，IL-6、hs-CRP、Hcy水平升高，P300及EEM异常变化提示患者认知功能损害。

3.4.4 冠心病共病抑郁障碍的集成识别 冠状动脉造影确诊冠心病；符合上述临床表现，患者躯体症状越多，警惕合并抑郁障碍的可能性越大；使用PHQ-9和HAMD-24评估症状严重程度、SDSS和RBANS量表判断社会功能及认知功能受损程度，HRV水平降低，5-HT、T3、FT3水平下降，TG、Hcy、hs-CRP、IL-6水平升高，P300及EEM异常变化。

3.4.5 2型糖尿病共病抑郁障碍的集成识别 既往确诊2型糖尿病；符合上述临床表现，患者躯体症状越多，警惕合并抑郁障碍的可能性越大；运用PHQ-9和HAMD-24快速筛查并评估症状、SDSS和RBANS量表判断社会功能及认知功能受损程度，HbAlc水平升高，5-HT、T3、FT3水平下降，TG、Hcy、hs-CRP、IL-6水平升高，P300及EEM异常变化。

3.5 鉴别诊断 参考《中国抑郁障碍防治指南(第二版)》[50]鉴别诊断相关内容，需与原发性抑郁障碍、药源性抑郁障碍、适应障碍等精神障碍鉴别。详细询问病史，完善体格检查及辅助检查对于鉴别疾病十分重要。

躯体疾病共病抑郁障碍与原发性抑郁障碍鉴别，需明确抑郁情绪出现前是否有躯体疾病病史。躯体疾病可能是抑郁障碍发病的生物学基础，也可能作为抑郁障碍发生的心理学诱因。相比于原发性抑郁障碍，躯体疾病共病抑郁障碍患者有明确的器质性疾病、体格检查有阳性体征。躯体疾病共病抑郁障碍的患者可能存在非典型特征，比如非典型的起病年龄、缺少家族史等。

部分老年人常用的药物如氟桂利嗪、左旋多巴、普萘洛尔、金刚烷胺、类固醇等会引起抑郁发作[50]，详细询问患者的服药史可进行临床判断。

将抑郁障碍与适应障碍区分开是很重要的，罹患躯体疾病本身对患者来说就是一种生活应激源，很可能在躯体疾病确诊初期带来适应障碍。适应障碍多在应激性事件发生后3个月内，患者对应激源出现情绪的反应变化，可表现出轻微的抑郁症状，同时可能伴有心慌震颤等躯体障碍，应激源终止则症状持续不超过6个月。抑郁障碍患者的情绪异常程度较重，常出现消极念头，整个临床相有早晚波动的节律特点。需要长期临床观察，从病程方面予以鉴别。

4 针对躯体疾病共病抑郁障碍的治疗推荐

治疗目标：改善躯体症状，缓解或治愈抑郁障碍，尽可能减少心理因素对躯体疾病的影响，增强患者依从性和对疾病治疗的信心，改善社会功能和认知功能，提高生活质量。

现阶段对躯体疾病共病抑郁障碍患者的总体治疗效果并不理想。临床上除了要考虑普通内科医师的专业知识，还需要考虑患者的意愿。针对不同躯体疾病共病抑郁障碍，除了对脑卒中、冠心病和2型糖尿病等进行常规治疗外，需要充分评估患者心理状态，选择适合的治疗手段帮助患者。用药方面，结合患者疾病特征选择抗抑郁药物序贯治疗。对有自杀行为或是对药物治疗、心理治疗疗效不佳的患者，电抽搐治疗可作为首选治疗方案[51]。选择治疗手段的同时应注意监测评估疗效、依从性、不良反应及症状复发的可能性。

5 结语

现阶段对于躯体疾病共病抑郁障碍的诊疗仍然没有得到足够重视，基于循证依据的临床诊治指导建议将有助于提高躯体疾病共病抑郁障碍的临床治愈率。在多学科合作背景下对患者进行全面综合性评估，及时识别躯体疾病患者共病抑郁障碍，减少漏诊误诊，避免过度医疗造成的医疗资源浪费，降低医疗费用。治疗躯体疾病同时恰当地选择治疗方案改善抑郁障碍，提高患者依从性，改善疾病预后，提高患者生活质量、尽可能延长患者生存时间是未来医疗的发展趋势。