清代名医何梦瑶论痰及治疗胸痹心痛类病证之特色探析＊

王国为，许伟明，胡镜清

（中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 100700）

何梦瑶（1693-1764），清代医家，字报之，号西池，广东南海人。其著作宏丰，尤以《医碥》[1]为代表。何梦瑶生于广东，壮年后曾赴广西壮族自治区担任官员兼行医学10余年，对岭南地理气候、风俗习惯、人群体质等均有深刻认识。其论治胸痹心痛类病证之特色，在岭南医学界有广泛的影响[2]。亦有学者认为，何梦瑶作为明清岭南医家代表，注重从本虚标实角度论治胸痹心痛类病证，岭南医家所重视的益气化痰、芳香化浊等治则治法深具地域色彩，具有重要参考价值[3]。现代中医药学者在对冠心病的研究中，对痰证愈发关注，对于痰湿病机所致的心系病证形成较为完善的理论体系与丰富的临床经验，相关研究取得了重大进展[4]。有学者认为痰湿壅闭是冠心病的发病基础和病机要点，注重对痰湿体质的调治[5]。胡镜清研究团队对冠心病痰湿证临床诊断标准进行了系统深入的研究[6]。

通过研究《医碥》及相关文献，笔者发现何梦瑶对胸痹心痛类病证尤其注重从痰论治，并对中医痰证多有发挥[7]。但目前学界对何梦瑶从痰论治胸痹心痛类病证的特色尚未见系统论述。为进一步彰显何梦瑶之学术特色，本文试对何梦瑶论痰特色及其从痰论治胸痹心痛类病证之特色予以阐释，供现代相关领域医家学者参考借鉴。

1 何梦瑶论痰特色

痰，在中医学里是一个重要的概念。何梦瑶在《医碥》中对痰有系统论述。据笔者统计，《医碥》全书32万字，共提及“痰”714次；《医碥》论述杂症108篇，其卷二“痰”篇有6100余字，为诸杂症单论中篇幅最大者之一，由此可见何梦瑶对痰证之重视。其论述条理清晰，时出妙语，试从3个方面予以归纳。

1.1 痰证百般 明辨寒热

中医学认为，痰作为人体津液所化生的产物，随气运行，无处不到，而痰本身即可为病证，又可为病因，故其致病范围广泛，病证亦颇多。南宋医家杨士瀛曾言：“痰者，诸病之根也”[8]；朱丹溪言：“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不在，百病中多有”[9]。何梦瑶亦言痰之为病“怪诞百般，不可殚述”。在先贤论述的基础上，何梦瑶对痰证又进一步系统分类。他在《医碥·卷之二·痰》中总结了五脏之痰（风痰、热痰、湿痰、气痰、寒痰）、躯体之痰（痰在身、皮毛、头、额、目、鼻、口、面、颈项、四肢、心胸、脊背、两肋、腰肾、二便、足）、因惊痰入心（胃）痛癫疾、食积生痰、饮酒生痰、老痰（郁痰）、痰结喉咙、痰核和痰在梦等28类痰相关病证的病位病性、病因病机及治法方药等，涉及人体脏腑躯体、表里上下、四肢关节等。对痰证的症状表现，其论述亦详略得当，使其内容纲举目张，清晰明了。其中，对痰证的辨析，何梦瑶主张以寒热为纲，先辨痰之寒热属性再细分具体情况，其辨寒热法与前贤不同，可谓独具只眼。

在痰的寒热属性上，前贤多主张从痰的色和质来鉴别，“黄稠为热，稀白为寒”。而何氏认为此法只言大概，不可拘泥。他认为，热性之痰源于气失清肃而过热，津液受火煎熬转为稠浊；寒性之痰源于气失温和而过寒，津液积滞凝结而成。但如果外感伤风咳嗽初起，咳痰频而多，痰虽稀白，却非寒痰，而是体内热极，迫使痰液初生时尚未酿成黄稠即咳出；待人体火热渐衰，气机渐平，病情向愈，吐痰频次渐缓，痰液反能停久而化为黄稠，故此类患者“黄稠之痰，火气尚缓而微；稀白之痰，火势反急而盛”[1]131，两者皆需以辛凉解表法治之，而非“以温药和之”。

因此，何梦瑶主张结合吐痰的频率、病因、病位及脉象等，以综合鉴别痰病证的寒热，并总结提出了3种鉴别方法：一是痰质稀、痰色白而吐痰次数疏少的，属寒痰；二是因于脾气虚寒不能摄涎，频吐遍地者，岁次数频，亦属寒痰；三是伤风郁热者吐痰频数、痰色多白、痰质多稀，及人体内伤、相火妄动、水沸为痰者，其痰质虽清稀，皆属热痰。

1.2 重调胃气 发挥痰生窠囊之说

何梦瑶治痰，承王肯堂之说，主张“治痰先治气”。王肯堂在《杂病证治准绳·痰饮》中言：“庞安常有言：人身无倒上之痰，天下无逆流之水，故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺。”[10]何梦瑶转而述之，注重从调理气机的角度出发，尤其注重平调胃气，常用苏子降气汤合导痰汤，或小半夏茯苓汤加枳实、五套丸（南星 半夏 炮姜 良姜 白术 青皮 陈皮茯苓 丁香 木香）等治疗痰病证。何梦瑶认为，胃为津液之海、痰聚之所，痰由胃积聚，而随脾胃之气输布人体，流溢于肠胃之外、躯壳之中以致病。因此，调胃气是治痰之根本。

在“治痰先调胃气”的思想指导下，何梦瑶进一步发挥“痰生窠囊”之说。窠囊之说自古有之，但在中医痰病证概念里，有其特殊含义，有学者对其渊源、病因病机、病性、临床表现及治疗方以专论。[11]《说文解字》言：“窠，空也，在树曰巢，在穴曰窠。”“囊，橐也。”[12]囊、橐两字均为口袋之意，有学者考证后认为“无底曰橐，有底曰囊”[13]。可见，窠的本义为空穴，囊的本义为有底的口袋，两者皆能容物。将此概念引申到中医学里，则类似于“病灶”的概念，意指其能储留实邪、“藏污纳垢”而致病。在《证治准绳》《医述》《续名医类案》《痘科辨要》等书中，常以窠囊描述小儿痘疮之病位。而以“窠囊”论痰饮则首见于宋代许叔微《普济本事方》。许氏曾患“膈中停饮……而成癖囊”，需“崇土以填科臼”[14]，以苍术丸自治之而效，盖以苍术健运脾胃而化其久停之痰饮。而后，元代朱丹溪又发挥许氏之说，而言“痰挟血遂成窠囊”[15]，从痰瘀互结的角度阐述“窠囊”之说，为后世医家研究痰瘀互结证提供了重要参考。清初医家喻嘉言在《寓意草》进一步发挥，认为窠囊之痰多指胸膈肺中积滞之痰，乃脾胃生痰与火热交蒸上溢，日久而成，“脾之湿热，胃之壮火，交煽而互蒸，结为浊痰，溢入上窍，久久不散，透开肺膜，结为窠囊……”喻嘉言又言：“窠囊之来，始于痰聚胃口，呕时数动胃气，胃气动则半从上出于喉，半从内入于络……必先去胃中之痰，而不呕不触，俾胃经之气不急奔于络，转虚其胃，以听络中之气返还于胃，逐渐以药开导其囊而涤去其痰，则自愈矣。”[16]指出窠囊乃痰之久病入络而成。何梦瑶受以上诸家启发，主张从调治脾胃气机入手，抓住治窠囊之痰的关键。

何梦瑶认为痰随气行，阳气日行于体表，而夜返于体内，痰亦昼随气出于肠胃之外，夜随气返入肠胃之内。所以他主张以平调胃气为根本，先使胃气平和、新痰不生，再治停蓄窠囊之标痰。认为痰之为热者，从胃气调之可使机体“复清肃之常，凉风生而湿土燥”；痰之为寒者，从胃气调之可使机体“回阳和之令，旭日出而坚冰消”；“气得其平，痰源以绝，而后其停蓄于肠胃之内、肌肤之中者，乃可徐图。否则根株不拔，旋去旋生，无奏效之日矣。”其说颇有特色，后世医家如何廉臣在《增订通俗伤寒论·第九章·伤寒夹证》中言：“若夹宿饮而气郁成痞，甚则成窠囊者，许氏神术丸，每多不效，予仿薛生白先生法，用千金五香汤（千金霜一钱煎汤，磨沉香、木香、檀香、降香、丁香各一两匙），效亦如神。”[17]即是重用芳香化浊药调护胃气，强调胃气舒畅对治疗窠囊病证的重要性。对有“窠囊之痰”的患者，除用药诊治外，何梦瑶还强调生活调护的重要性，主张患者要注意静养身心，尤其不可熬夜和过食夜宵，“遇夜而劳扰不息，更属大戒”，而现代临床论治胸痹心痛类病证特别是痰瘀互结证患者，同样需重点考虑这一调护法则。

何梦瑶对窠囊之说的另一个贡献是他提出“正气另辟行径”的观点。在《医碥·卷之二·积聚》中言：“有形之积，阻碍正气，故痛也。而亦有不痛者，日久则正气另辟行径，不复与邪相争，或邪另结窠囊，不碍气血隧道之故。此为难治，以药不易到也。”[1]141强调积聚之邪日久而成窠囊的致病特点及其难治性。在论述到疮肿寒热发作时，何梦瑶认为疮肿初起不发热者是因为邪气尚小，不影响卫气运行；而之后出现寒热发作的症状，是因初起邪气迅速盛大，连踞表里，时刻与卫气相遇相争，“旋滞旋通，旋通旋滞”，故寒热发作无定期；而之后不再出现寒热往来，是因为疮肿日久之后，“正气另辟行径，不与之争也”。

1.3 主张痰、火、郁密切相关

何梦瑶对金元四大家之刘完素和朱丹溪十分推崇。刘完素以火热立论，朱丹溪尚滋阴清火，两人对痰、火、郁之论述均有深刻见解。在遥承刘朱的基础上，何梦瑶对痰、火、郁三者的相关性亦具有独到认识。笔者认为，何梦瑶提出的痰、火、郁密切相关的观点，是理解其学术思想的关键所在。

何梦瑶在《医碥·卷之二·火》中明确指出：“凡病有形者是痰，无形者是火。如红肿结块，或痛或不痛，皆形也，痰也。但痛不肿者，无形也，火也。”[1]127，指出“痰”与“火”的密切相关性：痰有形而火无形，两者相互兼夹转化而产生各种疾病。《医碥·卷之二·郁》又言：“百病皆生于郁，与凡病皆属火，及风为百病之长，三句总只一理。盖郁未有不为火者也，火未有不由郁者也，而郁而不舒则皆肝木之病矣。故曰知其要者，一言而终。”[1]130其中的“风”，代指“肝木”，又强调了“火”与“郁”的相关性。何梦瑶在《医碥》杂症的编排顺序中，将“火”“郁”“痰”三篇相连，更强调了其对痰、火、郁三者相关性的重视，其临证中每每从痰、火、郁角度入手，紧抓核心病机，正如《内经》之所言，“知其要者，一言以终”。

以上从3个方面简要概括了何梦瑶对痰证的认识，通过相关分析可知，何梦瑶对中医痰证理论多有阐发，尤其是对痰证的细致辨析、对痰生窠囊之说的发挥应用，以及对痰、火、郁三者关系的深入探究，有助于更好地理解其从痰论治胸痹心痛类病证的学术主张。

2 从痰论治胸痹心痛类病证

何梦瑶对胸痹心痛类病证的论述，主要见于《医碥》“痞满”“心痛”“胸痛”等篇章中，各篇章均彰显了从痰论治的特点，分述如下。

2.1 从痰论治痞满与胸痹

在《医碥》中，“胸痹”没有单独成篇，而是合并在“痞满”篇中论述。其论述以《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》为重要参考。何梦瑶认为胸痹与痞满虽为二病，而实为一理，本质在于突出从胃调治的角度来治疗胸痹。

痞者，痞塞不开。满者，满闷不行。痞满在病位上有在胸、在腹之分，病机上则皆以脾胃之气不得健运为根本，而所以致脾胃之气不运者，从病因上有寒、热、食、郁、湿、血瘀等原因：或寒而凝闭，或热而䐜胀，或食滞痰停，或气结怒郁，或脾湿不化，或血瘀不行，皆能致之。其在胸者，则与胸痹同理。

在治疗上，何梦瑶对从痰论治胸痹颇为重视。其在《医碥·卷之二·杂症·短气少气》言：“仲景论胸痹短气为实，又论短气皆属于饮，是以短气为实也。盖水饮痰食诸实邪，足以阻碍正气，气本不少，因为邪阻上壅而呼吸喘急，不得如平气之舒和悠长，故谓之短耳。此但去其邪，邪去气自舒矣。”[1]108主张通过祛除水饮痰食等实邪以治胸痹短气之证。又言：“《经》所谓：邪之所凑，其气必虚。留而不去，其病为实也，实谓痰饮之类。短气不足以息，以邪阻气道，呼吸喘促不利，非真气之短乏。”再次强调痰饮是胸痹短气发作的重要原因。

对胸痹与痞满的程度区分，何梦瑶认为：“大抵胸为清阳之分，浊阴干之则气不行为虚痞，甚则痰涎停聚为实痞，更甚则痛也。”[1]140正如李东垣所言：“痞，但满不痛，视胸痹有痛，证虽不同，理则无二。”因此，何梦瑶认为胸痹是在痞满基础上，痰涎进一步停聚加重而发作的。

对胸痹方药的选用，何梦瑶推崇经方，对《金匮要略》治胸痹的枳实薤白桂枝汤、栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤等，多从痰饮角度以阐发应用。何梦瑶尤其擅长使用瓜蒌仁治胸痹，认为瓜蒌仁最能祛除胸中痰浊：“一味栝蒌子炒熟，连皮煎，或丸，最能荡涤胸中垢腻。”[1]140

2.2 从痰论治心痛

何梦瑶认为“心为君主，义不受邪”，故除真心痛外，前人所言心痛多为心包络痛或胃脘痛。又进一步从生理位置上论述，心包络在胸下（骨+曷）骬骨（相当于解剖学胸骨剑突）处，胃脘在其稍下，两部位相邻，疼痛常相连，故前人概括以“心痛”称之，有九种心痛之说：“虫、饮、食、风、冷、热、悸、疰、去来痛”，实则多为胃脘痛。

在心痛的治疗上，何梦瑶又引朱丹溪之说，认为须先分新久。若心痛新发，多因受寒食冷引起，需治以温散、温利，常用仲景九痛丸、洁古煮黄丸等；若病久郁蒸成热，则加栀子清之；若气郁即痛，则从火郁论治。从中比较亦可知，何梦瑶论治心痛，常从火、郁、痰三者的密切相关性出发，而对从痰论治着墨尤多。

具体到用药上，何梦瑶认为，若痰积作痛，可选用星半安中汤、海蛤丸，或用吐法以因势利导，祛邪外出。而痰痛又可进一步分而论治：如为湿痰，表现为嘈杂不宁，如饥如饱，患者时欲吐，吐则宽缓，则用二陈汤加草蔻、苍术以治疗；如果是清痰，疼痛攻走腰肋，则用胃苓汤以解之；如果为寒痰，一月一发或两发，或二三月一发，发时痛极难忍，甚至闷死，平时亦可因怒或过劳而引起，则主张用平胃散加干姜、草蔻、枳壳以治疗；如果是痰饮心痛，咳逆上气，则用海蛤粉、瓜蒌糊丸治之；而对素有酒食痰积，一遇触犯发痛挟风寒者，用参苏饮加葱姜治疗；兼挟郁怒者，则用二陈汤加青皮、山栀、曲芽、山楂、草果治疗；挟火热者，二陈汤加枳实、姜黄连、山栀；若心下满痛不可按，脉坚实而伴有不大便者，则用大柴胡汤、三承气汤下之。其论述条分缕析，病证方药简明易晓，可为初学指南。

在论治心痛病证时，除注重从痰论治外，何梦瑶对瘀血作痛亦多有阐发。如认为瘀血引发心痛者，脉象必涩，治疗上若患者体壮，则以桃仁承气汤下之；若为体弱者，则以当归尾、川芎、丹皮、红花、苏木、元胡、桂心、桃仁、红曲、降香、通草、穿山甲等活血化瘀行气之品共煎，或用失笑散加减治疗。[1]225由此可见，何梦瑶论治心痛病证，对痰、瘀的致病特点都十分重视，其学术观点对现代研究冠心病痰瘀互结证的病因病机及诊治方案具有参考价值。

2.3 从痰论治胸痛

何梦瑶十分重视对疾病病位的判定，其认为胸痛和胸痹病位不同，胸痛多与肺相关，而胸痹则多与心、胃相关。

何梦瑶指出，胸位于缺盆之下，为清阳之分，肺之分野，肺为胸腔主要脏器，故胸痛多考虑从肺论治，对古人“胸痛多属肝”之说并不盲从，认为胸痛连及胁痛，才是病在肝胆，而五脏及胆、心包络七经的筋脉皆可至胸，因此诸经之邪皆可引发胸痛。

对胸胁痛者，何梦瑶认为是病在肝胆，多由肝气上逆，载血上行，或肝虚而清阳不升、浊阴不降所致，病证为停饮，主要病机为阳气不宣，故常选用《金匮》旋复花汤，以旋复花、葱逐饮通阳，加新绛和血，切合病机。此外，对胸痛患者的药物选择，何梦瑶尤喜木香、郁金二药同用。认为胸痛气郁痛者可倍木香，血郁痛者可倍郁金，两药并用，气血同调，对虚弱患者则主张加人参以扶正。

虽然胸痛并非胸痹，但两者亦相互关联。何梦瑶认为，胸痛在病因病机上，不管是实痛虚痛，皆以气滞痰饮居多，所以治疗上主张行气祛痰除饮。肺主气而宜降，故常引邪下行以治之，病证轻者用五苓散，重者用张子和攻邪法。对痰饮痛明显者，轻者用小陷胸汤，重者以大陷胸丸下之，如患者伴有痰唾稠粘甚者，则用控涎丹。同时又需考虑“气有余便是火而属心”“痰本于湿而属脾”的病邪与病位的相关性，在治疗中常需兼顾心脾。其心脾同调的观点尤其能体现其从痰论治胸痹心痛类病证的学术特色。

3 小结

综上可知，何梦瑶对痰证有深刻认识；在论治胸痹心痛类病证时，常注重从痰论治，在病位上，重视心、脾、肺三者，尤其重视心脾相关，注重调畅脾胃气机对治疗胸痹心痛类病证的重要性，国医大师路志正先生提出“胃心痛”证，重视通过调理脾胃法治疗胸痹[18]；邓铁涛先生提出“心脾相关、痰瘀相关”理论，总结调理脾胃治疗胸痹的大法[19]，胡镜清团队通过研究发现，痰瘀互结是冠心病的基本病机，贯穿冠心病发生发展全程，并且岭南地区患者在冠心病前阶段痰湿证、血瘀证、痰瘀互结证占比及程度均重于其他地区[20]。亦有越来越多的医家重视从痰论治冠心病合并鼾症、抑郁、消渴等病症[21-23]，这些现代研究都可谓与何梦瑶之说遥相呼应。作为岭南医家的杰出代表，何梦瑶的学术思想值得深入探究与挖掘，本文系统阐发何梦瑶论痰特色及其从痰证论治胸痹心痛类病证的理论主张与方药应用特点，希冀对现代中医论治冠心病的相关工作有所助益。